ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn W

DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI RUANGAN DAHLIA I

RSUD RA KARTINI JEPARA

Disusun Oleh :

Agus Arieanto
62019040127

JURUSAN PROVESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN Tn W
DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI RUANGAN DAHLIA I
RSUD RA KARTINI JEPARA

Nama Mahasiswa : Agus Arieanto

Hari/Tanggal : 18 Sep 2019
Tempat Praktek : Dahlia 1
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn ”W”
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Senenan 22/5 Tahunan Jepara
Tanggal masuk RS : 10 Sep 2019
No. RM : 00036xxx
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn “A”
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Senenan 22/5 Tahunan Jepara
Hubungan dengan pasien : Anak

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien Mengatakan lemas tangan dan kaki kanan tidak bisa di gerakan.
b. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien masuk IGD pada tanggal 10 Sep 2019 dengan keluhan badan tiba-tiba lemas,
tidak mau makan, tangan dan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan kesadaran nilai
GCS: E4 V5 M6, TD: 180/100 mmHg, nadi: 90 x/menit, suhu: 36,3o C, RR: 20 x/menit,.
Pasien dipindah diruangan Dahlia I untuk penanganan lebih lanjut
c. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS dan pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Pasien memiliki riwayat hipertensi.
 d. Riwayat Penyakit Alergi
Alergi: Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan dan obat-obatan
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang memiliki penyakit hipertensi dari
ibu pasien.
f. Genogram keluarga

Keterangan:
: Klien : Tinggal dalam satu rumah
: perempuan : Laki laki
3. Pola Fungsional (virginia Henderson)
a. Pola Oksigenasi
-Sebelum sakit pasien mengatakan tidak mengalami sesak napas.
-Selama  sakit pasien mengatakan sesak napas terpasang selang oksigen 3 ltr
b. Pola Nutrisi
- Sebelum sakit pasien mengatakan makan 2 x/ hari dan minum 8 gelas/ hari. 
- Selama sakit pasien makan 3 x/ hari habis 3 sendok dan minum 1 gelas/hari
c. Pola Eliminasi
- Sebelum sakit pasien mengatakan BAK 3x/ hari, BAB 1x/ hari pagi. 
- Selama sakit pasin mengatakan BAK terpasang kateter 800cc/hari, BAB 1x/ hari pagi.
d. Pola Aktivitas
- Sebelum sakit pasien mengatakan aktivitasnya dilakukan sendiri.
- Selama sakit pasien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh keluarga
Kemampuan dalam perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Keterangan : 0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu
orang lain dan alat, 4 : tergantung total.
e. Pola Istirahat
- Sebelum sakit pasien mengatakan pola istirahatnya teratur (sekitar jam 21.00 sudah
tidur), dan tidurnya nyenyak jika di rumah (lamanya tidur 7-8 jam).
- Selama sakit pasien mengatakan sulit tidur (lamanya tidur sekitar 5-6 jam) karena tidak
nyaman. 
f. Pola berpakaian
 - Sebelum sakit pasien mengatakan pakaiannya tertutup. 
- Selama sakit pasien mengatakan pakaiannya tertutup. 
g. Menjaga suhu tubuh
- Sebelum sakit pasien mengatakan jika kedinginan menggunakan jaket dan selimut.
Saat cuaca panas, pasien menggunakan kaos.
- Selama sakit pasien mengatakan jika kedinginan menggunakan selimut. Saat cuaca
panas, pasien menggunakan kaos.
h. Pola personal hygiene
- Sebelum sakit pasien mengatakan melakukan gosok gigi, mandi sebanyak 2x sehari
secara mandiri.
- Selama sakit pasien mengatakan hanya disibin oleh keluarga.
i. Pola menghindar dari bahaya
- Sebelum sakit pasien mengatakan menggunakan alas kaki dan menggunakan
pelindung diri saat berkendara.
- Selama sakit pasien mengatakan lebih proteki pada dirinya.
j. Pola komunikasi
- Sebelum sakit pasien mengatakan dalam berkomunikasi dengan orang lain
menggunakan bahasa Jawa dan Indonesia. 
- Selama sakit pasien mengatakan berkomunikasi dengan bahasa Jawa dan Indonesia. 
k. Pola spiritual
- Sebelum sakit pasien mengatakan melakukan sholat 5 waktu.
- Selama sakit pasien mengatakan tidak solat, hanya berdoa.  
l. Pola rekreasi
- Sebelum sakit pasien mengatakan jarang melakukan rekreasi/ liburan.
- Selama sakit pasien mengatakan hanya ngobrol bersama keluarga. 
m. Pola bekerja
- Sebelum sakit pasien mengatakan bekerja sebagai tani. 
- Selama sakit pasien mengatakan tidak bekerja.
n. Pola belajar
- Sebelum sakit pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya.
- Selama sakit pasien mengatakan ingin tahu lebih dalam tentang penyakitnya.
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum: Lemas
b. Kesadaran : composmentis,  nilai GCS : E4 V5 M6
c. Tanda-tanda vital: TD: 160/90 mmHg; N:89 x/m; RR: 20 x/m; S: 36,9o C
BB: 50 TB : 165 IMT = BB / (TB x TB) = 50 / ( 1,65X 1,65) = 18,3 (BB ideal )
d. Head to toe
 Kepala:
Rambut: berwarna hitam, kebersihan cukup, terdapat rontok dan sedikit ketombe
 Wajah : Simetris
 Mata : Sklera tidak ikterik, pupil kanan dan kiri bereaksi terhadap cahaya,
konjungtiva tidak anemis.
 Hidung: Bentuk simetris, agak sedikit kotor, tidak terdapat polip, terpasang
selang oksigen 3 liter.
  Mulut : Bibir kering, bibir simetris, gigi masih lengkap, tidak ada stomatitis
 Telinga: Telinga kanan dan kiri normal dalam pendengaran, dan klien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiriod, JVP tidak meningkat
 Dada
 Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba midklavikula IV-V
Perkusi : bunyi pekak
Auskultasi : bunyi jantung terdengar jelas (S1 dan S2), reguler
 Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris
Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama.
Perkusi : terdengar bunyi sonor
Auskultasi : Suara nafas terdengar vesikuler
 Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar/simetris
Auskultasi : Peristaltik usus 12x/mnt
Perkusi : terdengar suara thympani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
 Genetalia
Tidak terdapat hemoroid, dan terpasang selang kateter
 Ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas atas : tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm tidak dapat bergerak
bebas, tangan kanan sulit digerakan.
Ekstremitas bawah : kaki kiri dapat bergerak dan kanan sulit digerakan, Tidak
terdapat oedeme, tidak ada varises,
Kekuatan otot 1 5
1 5
 Kulit: Turgor cukup,terdapat lesi pada punggung klien, warna kulit sawo matang.
5.      Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium (Tgl 11 Sep 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 16.2 gr% 12.0-16.0
Leukosit 10.540 mm3 4000-10000
Trombosit 289.000 mm3 150000-400000
Hematokrit 31.5 % 40-48
GDS 82 mg% 80-150
Ureum 28,1 mg% 10 – 50
Creatinin 0,8 mg/dl 0.6 – 1.1
Uric Acid 8,3 mg% 3,4 – 7
Cholesterol 220 mg% 150 – 250
Trigliserid 156 mg% 75 – 150
HDL 36 mg% 35 – 55
LDL 152,8 mg% < 150
 b. Therapy (11 Sep 2019)
Infus RL 20 tpm
Injeksi Oral
 piracetam 3gr/8jam  Allupurinol 1tab/12jam
 citicholin 250mg/8jam  Candesartan 8mg/24jam
 Ranitidin 50 mg/8jam  Forneuro 1tab /12 jam
 Aspilet 80mg / 24 jam
c. CT SCAN
Kesan: Infak Corona Radiata Kiri
d. Diit
 Bubur

ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1 DS : Pasien mengatakan tangan dan kaki Kanan Perfusi jaringan Sumbatan
berat dan sulit digerakkan serebral tidak pembuluh
DO : TD:160/90 mmHg N:89 x/m S:36,9o C RR:20 x/m efektif darah otak
pupil kanan dan kiri bereaksi terhadap cahaya
CT Scan Infak Corona Radiata Kiri
2 DS : Gangguan Kelemahan
 pasien mengatan tidak mampu melakukan aktivitas mobilitas fisik anggota gerak
 Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan pasien
tidak dapat digerakkan
DO : Pasien tampak lemah
TD: 160/90 mmHg N: 89 x/m S: 36,9o C RR: 20 x/m
Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
Tangan dan kaki kiri bisa digerakkan
Tangan dan kaki kanan pasien sulit digerakan 1 5
1 5
Terpasang infus RL 20 tpm
3 DS: pasien mengatakan ingin tahu lebih dalam Kurangnya Defisit
tentang penyakitnya. paparan terhadap pengetahuan
DO: Pasien tampak ingin mengetahui penyakitnya sumber informasi
dan cara pencehannya

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif  b.d sumbatan pembuluh darah otak
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak.
3. Defisit pengetahuan b. d kurangnya paparan terhadap sumber informasi
INTERVENSI
No No Rencana Paraf
DX Tujuan Tindakan
1 Perfusi Setelah dilakukan  Monitor status neurologis klien dengan Agus
jaringan tindakan keperawatan GCS
 serebral selama 2x24 jam  Letakkan kepala agak ditinggikan dengan
tidak diharapkan : posisi netral
efektif  b.d Perfusi jaringan  Kelola obat sesuai order
sumbatan adekuat, dengan  Monitor tanda-tanda vital
pembuluh kriteria hasil :  Pantau ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan
darah otak -Status neurologic reaktivitas pupil
normal GCS:15  Pantau adanya penglihatan kabur,
-TTV dalam batas ketajaman penglihatan
normal  Pantau adanya sakit kepala
TD:120/80 mmHg
 Pantau tingkat kesadaran dan orientasi
N:60-80 X/mnt
 Pantau adanya parestesi: mati rasa dan
S: 36-37,5 °C
kesemutan
RR: 16-20 x/mnt
 Pantau status cairan termasuk asupan
pupil kanan dan kiri
dan haluaran
bereaksi terhadap
 Kolaborasi pemberian therapy medis
cahaya

2 Gangguan Setelah dilakukan  Kaji kemampuan secara fungsional Agus

mobilitas tindakan keperawatan  Monitor tanda vital
fisik selama 2x24 jam  Ubah posisi minimal tiap 2 jam
berhubung diharapkan pasien tidak  Ajarkan pasien untuk latihan rentang
an dengan mengalami gangguan gerak aktif pada ekstermitas yang sehat
kelemaha mobilitas fisik dengan  Beri topang ekstermitas pasien dengan
n anggota kriteria hasil: bantal untuk mencegah pembengkakan
gerak     Pasien mampu  Bantu melatih pasien untuk melakukan
melakukan aktivitas
latihan sendi yang disarankan
mandiri
 Libatkan keluarga untuk membantu
    Pasien mampu
pasien latihan gerak
mempertahankan
 Kolaborasi pemberian obat dengan dokter
/meningkatkan
kekuatan otot
extremitas atas 5/5
bawah 5/5
3 Defisit Setelah diberikan  Teaching : Dissease Process
pengetahu penjelasan selama 1 x  Tentukan tingkat pengetahuan klien dan
an b. d 24 keluarga mengerti keluarga tentang proses penyakit
kurangnya proses penyakit klien  Jelaskan tentang proses penyakit
paparan dan program  Identifikasi tentang penyebab yang
terhadap perawatan klien mungkin
sumber dengan kriteria hasil:  Sediakan informasi tentang kondisi klien
informasi  Diskusikan perubahan gaya hidup yang
Keluarga klien
mungkin diperlukan untuk mencegah
mampu:  Menjelaskan
komplikasi di masa yang akan datang dan
kembali tentang proses
atau kontrol proses penyakit
penyakit, mengenal
 kebutuhan perawatan  Jelaskan alasan dilaksanakannya
dan pengobatan tanpa tindakan atau terapi
cemas  Gambarkan komplikasi yang mungkin
terjadi
 Anjurkan klien untuk mencegah efek
samping dari penyakit

IMPLEMENTASI
Diagnosa tanggal Implementasi Respon Ttd
Perfusi 18 Sep 1. Monitor tanda-tanda S: Klien mengatakan kepalanya sedikit Agus
jaringan 2019 vital : suhu tubuh, pusing, tangan dan kaki kanannya
serebral tekanan darah, nadi masih sulit digerakkan
dan respirasi O: TD: 160/90 mmHg N: 89 x/m S:
tidak
2. Monitor status 36,9o C RR: 20 x/m
efektif  b.d neurologis klien S:-
sumbatan dengan GCS O: GCS : E4 V5 M6 = 15
pembuluh 3. Memantau tingkat S: -
darah otak kesadaran dan
O: tidak mengalami disorientasi
orientasi
Gangguan 18 Sep 1. memonitor tanda vital S: klien mengatakan masih lemas Agus
mobilitas 2019 O: Klien tampak lemas
fisik TD: 160/90 mmHg N: 89 x/m S: 36,9o C
berhubung RR: 20 x/m
an dengan 2. mengubah posisi S: klien mau miring kanan kiri
kelemaha O: klien kooperatif
n anggota 3. Memantau adanya S: -
gerak kelemahan anggota O: Tangan dan kaki kanan pasien sulit
gerak digerakan 1 5
1 5
4. mengajarkan pasien S: klien mengatakan mau diajari latian
untuk latihan rentang gerakan
gerak aktif pada O: klien menggerakan tangan
ekstermitas yang sehat kanannya dengan bantuan tangan
5. memberi topang kirinnya dan melatih gerak aktif pada
ekstermitas pasien ektremitas yang sehat
dengan bantal untuk S: klien mengatakan bersedia
mencegah O: tangan kanan pasien di kasih
pembengkakan bantalan
6. membantu melatih S: klien mengatakan bersedia
pasien untuk O: klien tamapak kooperatif saat latian
melakukan latihan gerak pasif
sendi yang disarankan
7. melibatkan keluarga S: keluarga mengatakan bersedia
untuk membantu O: keluarga klien tamapak kooperatif
pasien latihan gerak
 8. Kolaborasi pemberian S: klien mengatakan bersedia di beri
obat dengan dokter obat
- piracetam 3gr/8jam O: obat injeksi masuk
- citicholin 250mg/8jam
Perfusi 19 Sep 1. Monitor tanda-tanda S: Klien mengatakan kaki kiri belum Agus
jaringan 2019 vital : suhu tubuh, bisa digerakkan dan masih berat
serebral tekanan darah, nadi O: TD: 150/90 mmHg N: 86 x/m S:
dan respirasi 36,2o C RR: 20 x/m
tidak
2. Monitor status S:-
efektif  b.d neurologis klien O: GCS : E4 V5 M6 = 15
sumbatan dengan GCS
pembuluh 3. Memantau tingkat S: -
darah otak kesadaran dan
orientasi O: tidak mengalami disorientasi
Gangguan 19 Sep 1. memonitor tanda vital S: klien mengatan masih lemas Agus
mobilitas 2019 O: Klien tampak lemas
fisik TD: 150/90 mmHg N: 86 x/m S: 36,2o C
berhubung RR: 20 x/m
an dengan 2. mengubah posisi S: klien mengatan belajar miring kanan
kelemaha kiri tiap 10 mnt
n anggota O: Klien miring kanan dan kiri
gerak 3. Memantau adanya S: -
kelemahan anggota O: Tangan dan kaki kanan pasien sulit
gerak digerakan 1 5
1 5
4. mengajarkan pasien S: klien mengatakan mau
untuk latihan rentang O: klien melatih gerak aktif pada
gerakaktif pada ektremitas yang sehat
ekstermitas yang sehat
5. melibatkan keluarga S: keluarga mengatakan melatih setiap
untuk membantu pagi dan sore
pasien latihan gerak O: klien tamapak kooperatif saat di
aktif pasif bantu latihan gerak
6. Kolaborasi pemberian S: klien mengatakan bersedia
obat dengan dokter O: obat injeksi masuk
- piracetam 3gr/8jam
- citicholin 250mg/8jam
Defisit 19 Sep 1. Menentukan tingkat S : klien mengatakan bersedia Agus
pengetahu 2019 pengetahuan klien dan diberikan pengetahuan tentang
an b. d keluarga tentang penyakitnya
kurangnya proses penyakit O: klien dan keluarga tampak paham
paparan 2. Mengidentifikasi
terhadap tentang penyebab yang S:-
sumber mungkin O: klien dan keluarga tampak paham
informasi 3. Anjurkan klien untuk S:-
mencegah efek O: klien dan keluarga tampak paham
 samping dari penyakit

EVALUASI
Diagnosa Tgl Evaluasi Paraf
Perfusi 18 Sep S: Klien mengatakan kepalanya sedikit pusing, tangan dan Agus
jaringan 2019 kaki Kanannya masih sulit digerakkan
serebral tidak O: TD: 160/90 mmHg N: 89 x/m S: 36,9o C RR: 20 x/m
efektif  b.d -       GCS : E4 V5 M6 = 15, tidak mengalami disorientasi
sumbatan pupil kanan dan kiri bereaksi terhadap cahaya
pembuluh A: Masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif belum
darah otak teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
          Monitor tanda-tanda vital
          Monitor status neurologis
          Kolaborasi pemberian therapy medis
          Memantau kelemahan anggota gerak
Gangguan 18 Sep S : klien mengatakn masih lemas , tangan dan kaki Agus
mobilitas fisik 2019 Kanannya masih sulit digerakkan
berhubungan O : klien tampak lemas,
dengan Posisi klien miring kiri
kelemahan Kebersihan diri klien dibantu keluarga
anggota gerak TD: 160/90 mmHg N: 89 x/m S: 36,9o C RR: 20 x/m
Kekuatan otot 1 5
1 5
A : masalah Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor tanda vital
Ubah posisi minimal tiap 10 menit
Ajarkan pasien untuk latihan ROM
Kolaborasi pemberian obat dengan dokter
Perfusi 19 Sep S : Klien mengatakan kaki dan tangan kanannya belum bisa Agus
jaringan 2019 digerakkan dan masih berat
serebral tidak O: TD: 150/90 mmHg N: 86 x/m S: 36,2o C RR: 20 x/m
efektif  b.d GCS : E4 V5 M6 = 15, tidak mengalami disorientasi
sumbatan pupil kanan dan kiri bereaksi terhadap cahaya
pembuluh A: Masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif belum
darah otak teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
          Monitor tanda-tanda vital
          Monitor status neurologis
          Kolaborasi pemberian therapy medis
Memantau kelemahan anggota gerak
Gangguan 19 Sep S : klien mengatakan masih lemas dan aktifitas dibantu Agus
mobilitas fisik 2019 tangan dan kaki Kanannya masih sulit digerakkan
berhubungan O :klien tampak lemas
dengan Klien kooperatif saat diajari latihan gerak
kelemahan TD: 150/90 mmHg N: 86 x/m S: 36,2o C RR: 20 x/m
anggota gerak Kekuatan otot 1 5
1 5
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor tanda vital
Ubah posisi minimal tiap 1 jam
Ajarkan pasien untuk latihan ROM
Libatkan keluarga untuk membantu pasien latihan gerak
Kolaborasi pemberian obat dengan dokter
Defisit 19 Sep S: Keluarga klien mengatakan sudah mengetahui tentang Agus
pengetahuan 2019 penyakit yang diderita klien, tetapi keluarga masih belum
b. d kurangnya paham mengenai hal-hal yang harus dilakukan untuk
kesembuhan klien selain obat-obatan.
paparan
O: keluarga dan pasien paham saat di jelaskan
terhadap A: Masalah defisit pengetahuan teratasi
sumber P: Berikan penyuluhan kesehatan tentang tindakan Range
informasi Of  Motion (ROM)
-       Bantu keluarga melakukan ROM