PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

Unit :
Nama :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah petugas menerima rujukan dan kwitansi
pembayaran?
2 Apakah petugas mempersilahkan pasien duduk?

3 Apakah petugas mengidentifikasi data pasien dan jenis

pemeriksaan yang diminta?

4 Apakah petugas mengonfirmasikan jenis pemeriksaan

yang diminta kepada dokter/petugas piket apabila
terjadi kesalahan pada formulir permintaan?

5 Apakah petugas mencatat identitas pasien yang

diperlukan pada buku register?

6 Apakah petugas mempersiapkan alat yang diperlukan

untuk pemeriksaan?

7 Apakah petugas memakai alat pelindung diri?

8 Apakah petugas menjelaskan kepada pasien tentang

sampel yang akan diambil dan diperiksa?

9 Apakah petugas mengambil sampel dan melakukan

pemeriksaan sesuai dengan permintaan?

10 Apakah petugas mempersilahkan pasien menunggu

hasil pemeriksaan diluar ruangan?
 11 Apakah petugas mencatat hasil di buku register lab dan
pada lembar hasil pemeriksaan untuk diserahkan pada
pasien?

12 Apakah petugas menyerahkan hasil pemeriksaan pada

pasien atau keluarga pasien?

13 Apakah pasien diarahkan untuk kembali ke ruang yang

mengirim rujukan?

JUMLAH =

Auditor Auditee

(.....................................) (.........................................)