PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAGUMIWANG
Ds. Sukagumiwang Kec. Sukagumiwang Indramayu Kode Pos 45275
email : pkmsukagumiwang0902@gmail.com

FORM REKOMENDASI KREDENSIAL BIDAN

A. IDENTITAS PETUGAS
1. Nama : Ayu Rahmawati

NIP/NIK :-

TTL : Indramayu, 01 Maret 1998

Alamat : Desa Jengkok Blok.Pondok Asem Rt 014 Rw 003 Kecamatan

Kertasemaya Kabupaten Indramayu

Tanggal :

2. Nama : Nur Asiyah

NIP/NIK :-

TTL : Indramayu, 27 Agustus 1993

Alamat : Desa Sukagumiwang Blok.Plumbon Rt 02 Rw 01 Kecamatan

Sukagumiwang Kabupaten Indramayu

Tanggal :

3. Nama : Sinta Dewi

NIP/NIK :-

TTL : Cirebon, 16 Februari 1994

Alamat : Desa Slendra Blok. Bundel Rt 02 Rw 03 Kecamatan Gegesik Kabupaten

Cirebon

Tanggal :

4. Nama : Lina Karlina

NIP/NIK :-

TTL : Indramayu, 08 Januari 1995

Alamat : Desa Gunungsari blok.Bojong Kulon Rt 11 Rw 01 Kecamatan

Sukagumiwang Kabupaten Indramayu

Tanggal :

5. Nama : Dewi Agustina

NIP/NIK :-

TTL : Indramayu, 25 Agustus 1994

Alamat : Desa Gunungsari blok.Bojong Kulon Rt 07 Rw 01 Kecamatan

Sukagumiwang Kabupaten Indramayu

Tanggal :
 6. Nama : Nurhalimah

NIP/NIK :-

TTL : Indramayu, 17 Agustus 1994

Alamat : Desa Lemah Ayu Gang Anyar Rt 02 Rw 02 Kecamatan Kertasemaya

Kabupaten Indramayu

Tanggal :

B. IDENTITAS TIM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN
1 dr. Fidya Febriyanti Dokter Umum
2 Tato Suharto, S.Kep,Ners Perawat
3 Roni,A.md.Keb Bidan
4 Junedi,A.md.Kep Perawat
5

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial
No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan Rekomendasi
Review
saat ini S TS
1. Pelayanan konseling pada masa
pra hamil

2. Pelayanan antenatal pada

kehamilan normal
3.
Pelayanan persalianan normal

4. Pelayanan ibu nifas normal

5 Pelayanan ibu menyusui

6. Pelayanan konseling pada masa

antara dua kehamilan
7.
Pelayanan Bayi baru lahir
8.
Pelayanan bayi

9. Pelayanan Anak balita

10 Pelayanan anak prasekolah

D. REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial

Nama Tanda tangan
1. dr. Fidya Febriyanti 1. ..................

2. Tato Suharto,S.Kep,Ners 2....................

3. Roni,A.md.Keb 3....................

4. Junedi,A.md.Kep 4...................
Catatan
Nama : ............................

Tanda tangan : ............................

Tanggal :

E. PERSETUJUAN

Tim Kredensial

Ketua Anggota
Nama : dr. Fidya Febriyanti Nama : Tato Suharto,S.Kep,Ners
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Tanggal : Tanggal :

Anggota Anggota
Nama : Roni,A.md.Keb Nama : Junedi,A.md.Kep
Tanda tangan : Tanda tangan :
Tanggal : Tanggal :