TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

26-02-2021 AHMAD FIRDAUZI

26-02-2021 A. SUPARDI
26-02-2021 MUNAWI
26-02-2021 M.FAIZIN
26-02-2021 MUSAFFAK
26-02-2021 MARWAN
26-02-2021 HERU SETIAWAN
26-02-2021 NURUL ALIFA H
26-02-2021 DODY DARMAWAN
26-02-2021 FIRMAN WIDYA P
26-02-2021 FERRY JULIAN
26-02-2021 DORKAS MADA S
26-02-2021 HERRY SETYA
26-02-2021 NICKO DWI A
26-02-2021 M. CHOIRUL R
26-02-2021 SUPRAPTO
26-02-2021 ACH. WAHYUDI
26-02-2021 ATYADI
26-02-2021 SYAIFUL ANWAR
26-02-2021 BAHDI
26-02-2021 MUNAJI
26-02-2021 MATNIRI
26-02-2021 I GEDE ARYA
26-02-2021 JUMMY YULIO S
26-02-2021 DAVID MARTIN K
26-02-2021 ABDUL GONI
26-02-2021 A SUDENAN
26-02-2021 MASKUR
26-02-2021 FARHATUL JANNAH
26-02-2021 IBNU HAJAR
26-02-2021 SUJAI
26-02-2021 FACHRUL ROSI
26-02-2021 ABDULLAH IBNU M
26-02-2021 MOH. NIN
26-02-2021 EKA RIA Y
26-02-2021 SUBRIYANTO
26-02-2021 SYAIFUL BADI
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

01-07-1978 LAKI-LAKI JAWA TIMUR

21-08-1995 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
03-05-1998 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
01-07-1971 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
01-07-1973 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
18-07-1992 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
02-11-1998 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
01-07-1974 PEREMPUAN JAWA TIMUR
28-07-2004 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
13-09-1940 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
23-12-2002 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
12-02-2004 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
11-01-1985 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
22-01-1987 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
11-06-1979 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
11-07-1981 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
15-12-1989 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
01-07-1981 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
28-08-1986 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
21-12-1982 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
16-08-1980 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
11-07-1973 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
01-07-1958 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
22-01-1987 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
11-06-1979 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
11-07-1981 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
15-12-1989 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
01-07-1981 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
28-08-1986 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
21-12-1982 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
16-08-1980 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
11-07-1973 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
01-07-1958 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
21-08-1995 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
03-05-1998 PEREMPUAN JAWA TIMUR
01-07-1971 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
16-08-1980 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
SAMPANG ROBATAL
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN

PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI WIRASWASTA KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
SMA SUKWAN KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI SUKWAN KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI SUKWAN BELUM KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI SUKWAN KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
PERGURUAN TINGGI PNS KAWIN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1

HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI
DIABETES MELLITUS
HIPERTENSI

HIPERETNSI

DIABETES MELLITUS

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI
DIABETES MELLITUS

HIPERTENSI
DIABETES MELLITUS
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
YA
HIPERTENSI YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
Y TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
YA
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA TIDAK YA YA TIDAK
YA TIDAK YA YA TIDAK
YA TIDAK YA YA TIDAK
YA TIDAK YA YA TIDAK
YA TIDAK YA YA TIDAK
YA YA YA YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)

TIDAK 160 100 175 83

TIDAK 202 146 165 76
TIDAK 143 89 160 68
TIDAK 139 99 160 68
TIDAK 152 88 163 75
TIDAK 141 93 163 90
TIDAK 158 88 165 76
TIDAK 97 57 158 47
TIDAK 126 81 165 73
TIDAK 155 105 167 71
TIDAK 127 82 170 75
TIDAK 135 95 168 88
TIDAK 156 85 167 61
TIDAK 116 80 168 82
TIDAK 124 83 165 69
TIDAK 144 91 163 73
TIDAK 124 90 165 59
TIDAK 146 98 160 65
TIDAK 113 86 163 82
TIDAK 120 75 164 63
TIDAK 165 99 165 67
TIDAK 156 88 163 89
TIDAK 120 77 165 76
TIDAK 162 108 165 82
TIDAK 148 94 167 98
TIDAK 144 82 160 63
TIDAK 127 81 159 77
TIDAK 142 84 165 63
TIDAK 107 72 150 36
TIDAK 144 106 161 95
TIDAK 136 86 159 65
TIDAK 115 80 168 53
TIDAK 129 70 160 73
TIDAK 129 78 157 34
TIDAK 107 106 155 60
TIDAK 148 81 160 59
TIDAK 140 86 155 40
 GANGGUAN PENG
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
MATA KANAN

89 132 TIDAK TIDAK TIDAK

86 146 TIDAK TIDAK TIDAK
87 129 TIDAK TIDAK TIDAK
85 160 TIDAK TIDAK TIDAK
89 160 TIDAK TIDAK TIDAK
88 277 TIDAK TIDAK TIDAK
79 133 TIDAK TIDAK TIDAK
60 93 TIDAK TIDAK TIDAK
79 144 TIDAK TIDAK TIDAK
78 126 TIDAK TIDAK TIDAK
79 122 TIDAK TIDAK TIDAK
89 114 TIDAK TIDAK TIDAK
79 434 TIDAK TIDAK TIDAK
87 114 TIDAK TIDAK TIDAK
82 110 TIDAK TIDAK TIDAK
83 116 TIDAK TIDAK TIDAK
77 98 TIDAK TIDAK TIDAK
85 124 TIDAK TIDAK TIDAK
88 132 TIDAK TIDAK TIDAK
86 140 TIDAK TIDAK TIDAK
86 115 TIDAK TIDAK TIDAK
92 95 TIDAK TIDAK TIDAK
82 100 TIDAK TIDAK TIDAK
81 102 TIDAK TIDAK TIDAK
96 124 TIDAK TIDAK TIDAK
78 115 TIDAK TIDAK TIDAK
87 124 TIDAK TIDAK TIDAK
78 134 TIDAK TIDAK TIDAK
67 97 TIDAK TIDAK TIDAK
89 114 TIDAK TIDAK TIDAK
79 265 TIDAK TIDAK TIDAK
64 94 TIDAK TIDAK TIDAK
79 119 TIDAK TIDAK TIDAK
60 126 TIDAK TIDAK TIDAK
77 113 TIDAK TIDAK TIDAK
75 137 TIDAK TIDAK TIDAK
72 255 TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
EDUKASI