Bangkalan, 25 Januari 2016

Nomor: 064/SES/I/2015 Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bpk. Bupati Bangkalan
Perihal: Permohonan pengesahan perubahan Melalui
anggaran dasar KJKS Sendang Enam Kepala Dinas Koperasi
UMKM
Jln. Soekarno-Hatta no.25
di-
BANGKALAN

Dengan Hormat,
Bersama dengan ini kami mengajukan permohonan pengesahan perubahan anggaran dasar
Koperasi Jasa Keuangan Syariah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku, bersama ini kami lampirkan :

1. Dua rangkap anggaran dasar KJKS Sendang Enam Sembilan yang telah dirubah.
2. Berita acara Rapat Anggota Luar Biasa peubahan angaran dasar.
3. Daftar hadir Rapat Anggota Luar Biasa.
4. Foto copy akta pendirian dan Angaran Dasar yang lama.
5. Neraca Akhir.
6. Neraca Awal.
7. Nomor Pokok Wajib Pajak.

Demikian agar menjadi maklum dan terima kasih.

Ketua Sekretaris

( DRS. H. MOCH. DAHLAN, MM ) ( DRS.H. MUSTOFA)

 Bangkalan, 25 Januari 2016

Nomor: 064/SES/I/2015 Kepada

Lampiran : 4 (empat) berkas Yth. Bpk. Bupati Bangkalan
Perihal : Permohonan Izin Usaha Koperasi Simpan Kepala Dinas Koperasi
Pinjam Pembiayaan Syariah UMKM
Jln. Soekarno-Hatta no.25
di-
BANGKALAN

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan permohonan izin Usaha Simpan Pinjam sebagaimana
dimaksud dalam Peraturan Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan Manengah
Republik Indonesia No. 19/Per/M.KUKM/XI/2008, tanggal 13 Nopember 2008 Jo Permen
Koperasi dan UKM RI Nomor : 15/Per/M.KUKM/XII/2009, tanggal 28 Desember 2009
tentang pedoman pelaksanaan kegiatan Usaha Simpan Pinjam oleh Koperasi.
I IDENTITAS KOPERASI
Nama Koperasi :Koperasi Simpan Pinjam Pembiayaan Syariah
Sendang 69
Nomor Badan Hukum : 188.45/6/BH/XVI.1/433.013/2012
Tanggal Badan Hukum : 30 November 2012
Alamat Koperasi
Jalan : KH.Hasyim Ashari No. 13
Desa/Kelurahan : Demangan
Kecamatan : Bangkalan
Kode Pos : 69115
Telepon Kantor : (031) 3095055
II. MODAL
Modal tetap : Rp. 64.550.000,00
 Sebagai bahan pertimbangan terlampir disampaikan :
1. Laporan neraca dan perhitungan rugi/laba 2 Tahun Buku Terakhir
2. Hasil Penilaian Kesehatan Simpan Pinjam Tahun Buku Terakhir
3. Laporan Pertanggungan Jawab Pengurus dan Pengawas pada Tahun Buku Terakhir
4. Copy Anggaran Dasar yang terakhir.

Demikian Permohonan ijin usaha simpan pinjam ini kami buat dengan
sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data atau informasi dan
keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk
dicabut izin usaha simpan pinjam yang telah diterbitkan dan dikenai sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pengurus KSPPS Sendang 69

Sekretaris Ketua

(DRS.H.MUSTOFA) (DRS.H.MOCH.DAHLAN,MM)