SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Saya sebagai Pemberi Kuasa melimpahkan kuasa kepada Penerima Kuasa untuk bertindak sebagai
PIC Integrasi data SIMRS dengan platform Satu Sehat. Segala data yang diberikan yang
berhubungan integrasi SIMRS dengan Platform Satu Sehat bisa digunakan seperlunya dan dijaga
kerahasiaanya.

Demikianlah surat kuasa ini kami buat dengan sadar dan tidak adanya paksaan dari pihak
manapun. Semoga dapat digunakan dengan baik dan jujur sebagaimana mestinya.

Kendari,

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

( i) ( )