Form Isian Pelaporan Narkotika & Psikotropika

Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan

No: 023-123-05-2008

Form ini untuk diisi oleh Unit Layanan (Rumah Sakit, Apotik atau Puskesmas) untuk pendataan penggunaan
sediaan jadi narkotika dan psikotropika secara nasional. Form ini harap dibuat salinannya (copy) untuk
kemudian dilengkapi dan dikembalikan ke Dinas Kesehatan di wilayah anda, yaitu ke alamat berikut ini:

DINAS KESEHATAN KAB. SAMPANG JL. KH WACHED HASYIM NO. 53

SAMPANG TELP. 0323 322584

Pengisian form ini dilakukan pada awal setiap bulan untuk laporan tentang bulan sebelumnya.
Form yang terisi harap dikirimkan sampai ke alamat di atas paling lambat tanggal 10 setiap bulannya.

Adapun form ini terdiri atas 2 halaman (Excel Sheets) yang harus diisi:

1. Narkotika
Bagian ini untuk dilengkapi sesuai dengan pemasukan, atau penggunaan
sediaan jadi narkotika pada bulan yang dilaporkan.
Bagian ini terdiri dari:
Nama: Nama-nama sediaan jadi narkotika yang dilaporkan
Satuan: bentuk satuan unit dari sediaan jadi yang dilaporkan
Saldo Awal: Saldo awal pada bulan yang dilaporkan.
PEMASUKAN Dari: nama farmasi sumber pemasukan atau penambahan sediaan jadi, khusus
untuk narkotika hanya diperoleh dari KF atau KIMIA FARMA.
PEMASUKAN Jumlah: Jumlah pemasukan atau penambahaan sediaan jadi pada bulan yang
dilaporkan.
PENGGUNAAN Untuk: Tujuan penggunaan sediaan jadi yang dikeluarkan, misalnya : RESEP
PENGGUNAAN Jumlah: Jumlah sediaan jadi yang dikeluarkan
Saldo Akhir: Saldo yang dihitung secara otomatis oleh Excel, merupakan jumlah dari saldo
awal dan selisih pemasukan dan penggunaan.

2. Psikotropika
Bagian ini untuk dilengkapi sesuai dengan pemasukan, atau penggunaan
sediaan jadi psikotropika pada bulan yang dilaporkan.
Bagian ini terdiri dari:
Nama: Nama-nama sediaan jadi psikotropika yang dilaporkan
Satuan: bentuk satuan unit dari sediaan yang dilaporkan
Saldo Awal: Saldo awal pada bulan yang dilaporkan.
PEMASUKAN Dari: nama farmasi sumber pemasukan atau penambahan sediaan jadi, misalnya:
KIMIA FARMA
PEMASUKAN Jumlah: Jumlah pemasukan atau penambahaan sediaan jadi pada bulan yang
dilaporkan.
PENGGUNAAN Untuk: Tujuan penggunaan sediaan jadi yang dikeluarkan, misalnya : RESEP
PENGGUNAAN Jumlah: Jumlah sediaan jadi yang dikeluarkan
Saldo Akhir: Saldo yang dihitung secara otomatis oleh Excel, merupakan jumlah dari saldo
awal dan selisih pemasukan dan penggunaan.

Berikut penjelasan untuk halaman-halaman yang lain:

1. Data Pelapor
Bagian ini sebagian akan dilengkapi sebelumnya oleh Dinas Kesehatan, yaitu terdiri dari:
Nama Unit Layanan: Nama Apotik/RS/Puskesmas yang dilaporkan
sesuai yang sudah diterima Dinas Kesehatan.
Alamat: alamat apotik/rs/puskesmas
Apoteker/Penanggung Jawab: kolom (noinitelpon) sesuai yang
dapat dirubah, diisi sudah
untuk diterima
nama yangDinas Kesehatan.
ditunjuk sebagai
penanggung jawab.
Bulan: kolom ini dapat dirubah, sesuai dengan bulan yang dilaporkan, dalam angka (01 s/d 12)
Tahun: kolom ini dapat dirubah sesuai dengan tahun dari bulan yang dilaporkan.
Telpon: kolom ini dapat dirubah untuk nomor telpon.
Kode: kolom ini kode dari Unit layanan yang diberikan oleh Dinas Kesehatan.
Apabila halaman ini kosong, mohon CD dikembalikan ke Dinas Kesehatan.

2. Cetak Narkotika
Bagian ini dapat dipergunakan untuk mencetak laporan Narkotika,
sebagai arsip dan/atau lampiran laporan bersama-sama dengan CD atau piranti lunak Excel file ini.
Untuk mengupdate halaman ini, setelah halaman Narkotika selesai diisi,
klik kanan pada bagian data halaman ini (diantara bagian judul tabel dan garis dibawahnya),
atau dengan klik menu Data, kemudian klik "! Refresh data"

3. Cetak Psikotropika
Bagian ini dapat dipergunakan untuk mencetak laporan Psikotropika,
sebagai arsip dan/atau lampiran laporan bersama-sama dengan CD atau piranti lunak Excel file ini.
Untuk mengupdate halaman ini, setelah halaman Psikotropika selesai diisi,
klik kanan pada bagian data halaman ini (diantara bagian judul tabel dan garis dibawahnya),
atau dengan klik menu Data, kemudian klik "! Refresh data"
K
o
d
e

F
o
r Apoteker /
m Nama Unit Layanan Alamat Penanggung Jawab Bulan
NPUSKESMAS JRANGOAN DESA JRANGOAN KEC. OMBEN Zahruddin, S.Kep 12
o
:

0
2
3
-
1
2
3
-
0
5
-
2
0
0
8
Tahun Telp Kode
2012 PUS12
 Saldo PEMASUKAN PEMASUKAN PENGGUNAAN
Nama Satuan Awal Dari Jumlah Untuk
Codein 10 mg Tablet Tablet 0 0
Codein 15 mg Tablet Tablet 0 0
Codein 20 mg Tablet Tablet 0 0
Codein Pulvis mg 0 0
Codipront Capsul Kapsul 0 0
Codipront Cum Exp Kapsul Kapsul 0 0
Codipront Cum Exp Syrup Botol 0 0
Codipront Syrup Botol 0 0
Doveri 100 mg Tablet Tablet 0 0
Doveri 150 mg Tablet Tablet 0 0
Doveri 200 mg Tablet Tablet 0 0
Doveri Pulvis mg 0 0
Durogesic 25 MU Ampul 0 0
Durogesic 50 MU Ampul 0 0
Fentanyl 0.05 mg/ml Inj Ampul 0 0
Fentanyl 0.5 mg/ml 2 ml Inj Ampul 0 0
Morphine HCl 10 mg/ml Inj Ampul 0 0
Morphine Syrup Botol 0 0
MST Continous 10 mg Tablet 0 0
MST Continous 15 mg Tablet 0 0
MST Continous 30 mg Tablet 0 0
Pethidine HCl 50 mg/ml Inj Ampul 0 0
Sufenta 0.005 mg Inj Ampul 0 0
Coditam 30 mg Tab Tablet 0 0
Coditam Tab. (Askes) Tablet 0 0
Durogesic Matrix 12,5 MU Ampul 0 0
Fentanyl Inj (Abbot) Vial 0 0
Morphin 20 mg Tablet 0 0
MST Continous 60 mg Tablet 0 0
MST Continous 100 mg Tablet 0 0
Sufenta 0.005 mg Inj (forte) Ampul 0 0
PENGGUNAAN Saldo
Jumlah Akhir
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 Saldo PEMASUKAN PEMASUKAN PENGGUNAAN
Nama Satuan Awal Dari Jumlah Untuk
Alganax 0.25 mg Tablet 0 0
Alganax 0.5 mg Tablet 0 0
Alganax 1 mg Tablet 0 0
Alprazolam 0.25 mg Tablet 0 0
Alprazolam 0.5 mg Tablet 0 0
Alprazolam 1 mg Tablet 0 0
Alviz 0.25 mg Tab Tablet 0 0
Alviz 0.5 mg Tablet 0 0
Alviz 1 mg Tablet 0 0
Analsik Tab Tablet 0 0
Apisate Tab Tablet 0 0
Asabium 10 mg Tab Tablet 0 0
Atarax 0.25 Tablet 0 0
Atarax 0.5 mg Tab Tablet 0 0
Ativan 0.5 mg Tablet 0 0
Ativan 1 mg Tablet 0 0
Ativan 2 mg Tablet 0 0
Bellaphen Tab Tablet 0 0
Braxidin Tab Tablet 0 0
Calmlet 0.25 mg Tab Tablet 0 0
Calmlet 0.5 mg Tablet 0 0
Calmlet 1 mg Tablet 0 0
Calmlet 2 mg Tablet 0 0
CeTabrium 10 mg Tablet 0 0
CeTabrium 5 mg Tablet 0 0
Cetalgin Tablet 0 0
Cliad Tablet 0 0
Clobazam 10 mg Tablet 0 0
Danalgin Tab Tablet 0 0
Decazepam 5 mg Tab Tablet 0 0
Diazepam 10 ml Inj Ampul 180 0 RESEP
Diazepam 2 mg Tablet 975 0 Ny. Butiyah
Diazepam 5 mg Tablet 0 0
Diobrium 10 mg Caps Kapsul 0 0
Diobrium 5 mg Caps Kapsul 0 0
Ditalin Tab Tablet 0 0
Dormicum 15 mg/ampul Inj Ampul 0 0
Dormicum 5 mg/ampul Inj Ampul 0 0
Dumolid 5 mg Tab Tablet 0 0
Esilgan 1 mg Tablet 0 0
Esligan 2 mg Tablet 0 0
Fortanest 15 mg Ampul 0 0
Fortanest 5 mg Ampul 0 0
Frisium 10 mg Tablet 0 0
Frixitas 0.25 mg Tablet 0 0
Frixitas 0.5 mg Tablet 0 0
Frixitas 1 mg Ampul 0 0
Hedix Tablet 0 0
Klidibrax Tablet 0 0
Lexotan 1.5 mg Tablet 0 0
Lexotan 3 mg Tablet 0 0
Librax Tablet 0 0
Luminal 100 mg Tablet 0 0
Melidox Tablet 0 0
Mentalium 10 mg Tablet 0 0
Mentalium 2 mg Tablet 0 0
Mentalium 5 mg Tablet 0 0
Merlopam 0.5 mg Tab Tablet 0 0
Merlopam 2 mg Tab Tablet 0 0
Metaneuron Tablet 0 0
Midazolam 15 mg Inj Ampul 0 0
Midazolam 5 mg Inj Ampul 0 0
Miloz 15 mg/3ml Inj Ampul 0 0
Miloz 5 mg/ 5 ml Inj Ampul 0 0
Neo Protal Tab Tablet 0 0
Neoroval Tablet 0 0
Neurodial 5 mg Tab Tablet 0 0
Neurogen Tab Tablet 0 0
Neuropyron Tab Tablet 0 0
Luminal 30 mg Tablet 0 0
Luminal 50 mg Tablet 0 0
Luminal 60 mg/ml Inj Ampul 0 0
Piptal Pet drops 0.5 ml Botol 0 0
Proclozam 10 mg Tab Tablet 0 0
Proneuron Tablet 0 0
Prozepam 2 mg Tab Tablet 0 0
Prozepam 5 mg Tablet 0 0
Renagas 6 mg Tab Tablet 0 0
Renaquil 1 mg Tab Tablet 0 0
Ritalin 10 mg Tab Tablet 0 0
Ritalin LA 20 mg Tablet 0 0
Rivotril 2 mg Tablet 0 0
Sedacum inj 5 mg Ampul Ampul 0 0
Sibital Inj Ampul 0 0
Spasmium 5 mg Tab Tablet 0 0
Stesolid 2 mg Tablet 0 0
Stesolid 5 mg Tablet 0 0
Stesolid Inj. 10 ml Ampul 0 0
Stesolid rectal 10 mg Tube Tube 0 0
Stesolid rectal 5 mg Tube Tube 0 0
Stesolid Syrup Botol 0 0
Teronac Tab Tablet 0 0
Trazep Rectal Tube 5 mg/2.5ml Tube 0 0
Valdimex 10 mg/ 2ml Inj Ampul 0 0
Valdimex 5 mg Tab Tablet 0 0
Valium 10 mg Tablet 0 0
Valium 10 mg Inj Ampul 0 0
Valium 2 mg Tablet 0 0
Valium 5 mg Tab Tablet 0 0
Valizanbe 2 mg Tab Tablet 0 0
Valizanbe 5 mg Tab Tablet 0 0
Xanax 0.25 mg Tab Tablet 0 0
Xanax 0.5 mg Tab Tablet 0 0
Xanax 1 mg Tab Tablet 0 0
Yekalgin Kaplet Kaplet 0 0
Zolastin 1 mg Tab Tablet 0 0
Zolmia 10 mg Tab Tablet 0 0
Zyparon Tablet 0 0
Zypraz 0.25 mg Tab Tablet 0 0
Zypraz 0.5 mg Tab Tablet 0 0
Zypraz 1 mg Tab Tablet 0 0
Hufralgin Tablet 0 0
Lexotan 6 mg Tablet 0 0
Librium 5mg Tablet 0 0
Librium 10 mg Tablet 0 0
Limbritol Tablet 0 0
Omegastri Tablet 0 0
Pehaspas Tablet 0 0
Ritalin 30 mg Tab Tablet 0 0
Ritalin 40 mg Tab Tablet 0 0
Ritalin SR 20 mg Tab Tablet 0 0
Riklona 2 mg Tablet 0 0
Soxietas 0.5 mg Tablet 0 0
Stilnox Tablet 0 0
Tranquam 5 mg Tablet 0 0
Unagen with AMR UAP Tablet 0 0
PENGGUNAAN Saldo
Jumlah Akhir
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 180
10 965
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 Laporan Narkotika Bulan Desember 2012
Unit Layanan: PUSKESMAS JRANGOAN
Data ini sudah di verifikasi oleh Apoteker Penanggung Jawab Apotik:Zahruddin, S.Kep
Tanggal:

Saldo PEMASUKAN PENGGUNAAN

Count of Nama Satuan Awal Dari Jumlah Untuk Jumlah Saldo Akhir
Nama Satuan Saldo AwaPEMASUKAN JuPENGGUNAAN JSaldo Akhir Count of Nama
Codein 10 mg Tablet Tablet 0 0 0 0 1
Codein 15 mg Tablet Tablet 0 0 0 0 1
Codein 20 mg Tablet Tablet 0 0 0 0 1
Codein Pulvis mg 0 0 0 0 1
Codipront Capsul Kapsul 0 0 0 0 1
Codipront Cum Exp Kap Kapsul 0 0 0 0 1
Codipront Cum Exp Syr Botol 0 0 0 0 1
Codipront Syrup Botol 0 0 0 0 1
Doveri 100 mg Tablet Tablet 0 0 0 0 1
Doveri 150 mg Tablet Tablet 0 0 0 0 1
Doveri 200 mg Tablet Tablet 0 0 0 0 1
Doveri Pulvis mg 0 0 0 0 1
Durogesic 25 MU Ampul 0 0 0 0 1
Durogesic 50 MU Ampul 0 0 0 0 1
Fentanyl 0.05 mg/ml Inj Ampul 0 0 0 0 1
Fentanyl 0.5 mg/ml 2 ml Ampul 0 0 0 0 1
Morphine HCl 10 mg/ml Ampul 0 0 0 0 1
Morphine Syrup Botol 0 0 0 0 1
Pethidine HCl 50 mg/ml Ampul 0 0 0 0 1
Sufenta 0.005 mg Inj Ampul 0 0 0 0 1
MST Continous 10 mg Tablet 0 0 0 0 1
MST Continous 15 mg Tablet 0 0 0 0 1
MST Continous 30 mg Tablet 0 0 0 0 1
Coditam 30 mg Tab Tablet 0 0 0 0 1
Coditam Tab. (Askes) Tablet 0 0 0 0 1
Durogesic Matrix 12,5 Ampul 0 0 0 0 1
Fentanyl Inj (Abbot) Vial 0 0 0 0 1
Morphin 20 mg Tablet 0 0 0 0 1
MST Continous 60 mg Tablet 0 0 0 0 1
MST Continous 100 mg Tablet 0 0 0 0 1
Sufenta 0.005 mg Inj (fo Ampul 0 0 0 0 1
ahruddin, S.Kep
 Laporan Psikotropika Bulan Desember 2012
Unit Layanan: PUSKESMAS JRANGOAN
Data ini sudah di verifikasi oleh Apoteker Penanggung Jawab Apotik: Zahruddin, S.Kep
Tanggal:

Saldo PEMASUKAN PENGGUNAAN

Count of Nama Satuan Awal Dari Jumlah Untuk Jumlah Saldo Akhir
Nama Satuan Saldo AwaPEMASUKAN DaPEMASUKAN JuNY PENGGUNAAN JSaldo Akhir
Diazepam 10 ml Inj Ampul 180 0 RESEP 0 180
Diazepam 2 mg Tablet 975 0 RESEP 0 975