INSTRUMENT PEMUTAKHIRAN DATA 2012, TERDIRI DARI 10 DATA YANG TERDAPAT DALAM 10 SHEET .

DATA TERSEBUT WAJIB DIISI OLEH PUSKESMAS,YANG KEMUDIAN DI REKAP SECARA TOTAL OLEH DINKES KABUP
DAN DATA DISERAHKAN KE KABUPATEN DALAM BENTUK SOFTCOPY
DAN MENJADI BAGIAN MUATAN DATA PROFIL DINAS KESEHATAN DAN PROFIL KEFARMASIAN.

Data tersebut dari :

2 Data Pelaksanaan Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
Kegiatan penyediaan,pemberian informasi,dan pendokumentasian pelayanan kefarmasian, rekomendasi obat yang indenpenden,akurat,
tidak bias, terkini, dan komprehensif yang dilakukan oleh Apoteker di Puskesmas

3 Data Pelaksanaan Pelayanan Kefarmasian di Apotik

Kegiatan penyediaan,pemberian informasi,dan pendokumentasian pelayanan kefarmasian, rekomendasi obat yang indenpenden,akurat,
tidak bias, terkini, dan komprehensif yang dilakukan oleh Apoteker di Apotek

7 Database Industri Rumah Tangga Pangan

Daftar Individual Industri Rumah Tangga yang bergerak dalam bidang pangan.

10 Daftar Apotek
yaitu Unit Usaha /suatu tempat tertentu untuk melakukan pekerjaan kefarmasian dan penyaluran obat kepada masyarakat sesuai ketentu
peraturan perundang-undangan.

11 Data Tenaga Farmasi di Sarana Kesehatan Milik Pemerintah berdasarkan tingkat Pendidikan dan Jabatan Fungsional/Struktura
Adalah Data Tenaga Farmasi di sarana Kesehatan Milik Pemerinatah secara individual yang nantinya data tsb dapat digunakan sebagai bah
masukan untuk pemerataan pemetaan tenaga farmasi di Indonesia

12 Daftar Toko Obat Berizin

yaitu Daftar Unit Usaha yang diselenggarakan oleh perorangan atau badan untuk melakukan kegiatan pengadaan, penyimpanan, penyalur
obat tertentu secara eceran sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

15 Daftar Industri Kecil Obat Tradisional

adalah Industri obat tradisional dengan total aset tidak lebih dari 600 jt, tidak termasuk harga tanah dan bangunan.

16 Data Toko Alat Kesehatan

yaitu Unit Usaha yang diselenggarakan oleh perorangan atau badan untuk melakukan kegiatan pengadaan, penyimpanan, penyaluran
Alat Kesehatan tertentu secara eceran sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

24 Pemetaan Instalansi Farmasi secara Nasional

Merupakan gambaran secara umum kondisi Instalasi farmasi/Gudang Obat di Puskesmas beserta dengan Foto/Gambar IF/Gudang Obat
Dan Data tersebut akan dituangkan kedalam software pemetaan IF/Gudang Obat

25 Kuesioner Ketersediaan Obat dan Perbekalan Kesehatan

Kuesioner yang berisi permintaan data yang menyangkut ketersediaan obat dan perbekalan kesehatan di tingkat Puskesmas

PETUNJUK PENGISIAN
2. DATA PELAKSANAAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS
Kolom 1 : Diisi dengan no urut 1,2,3……..dst
Kolom 2 : Diisi kab
Kolom 3 : Diisi nama puskesmas
Kolom 4 : Diisi dengan angka + jika statusnya puskesmas perawatan
Kolom 5 : Diisi dengan angka + jika statusnya puskesmas non perawatan
Kolom 6 : Diisi dengan angka +jika puskesmas melakukan PIO aktif (membuat leaflet, poster, buletin, penyuluhan dll)
Kolom 7 : Diisi dengan angka + jika puskesmas melakukan PIO pasif (mempunyai dokumentasi kegiatan menjawab pertanyaan pasi
Kolom 8 : Diisi dengan angka + jika puskesmas melakukan kegiatan konseling pada pasien
Kolom 9 : Diisi dengan angka + jika puskesmas melakukan pencatatan pengobatan pada pasien
Kolom 10 : Diisi dengan angka + jika puskesmas memiliki Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas
Kolom 11 : Diisi jumlah tenaga Apoteker yang ada di Puskesmas
Kolom 12 : Diisi jumlah tenaga Dokter yang ada di Puskesmas
Kolom 13 : Diisi jumlah tenaga Dokter gigi yang ada di Puskesmas
Kolom 14 : Diisi jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian (Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, Analis Farmasi, Asisten Apoteker)
Kolom 15 : Diisi jumlah tenaga lain yang ada di Puskesmas
Kolom 16 : Diisi bila diperlukan

3. DATA PELAKSANAAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI APOTEK

Kolom 1 : Diisi dengan no urut 1,2,3……..dst
Kolom 2 : Diisi Nama Puskesmas
Kolom 3 : Diisi nama seluruh apotek di wilayah Puskesmas
Kolom 4 : Diisi dengan angka + jika Apoteker Pengelola Apotek memiliki sebagian saham atau seluruhnya
Kolom 5 : Diisi dengan angka + jika Pemilik Sarana Apotek memiliki sebagian saham atau seluruhnya
Kolom 6 : Diisi dengan angka + jika apotek melakukan PIO aktif (membuat leaflet, poster, buletin, penyuluhan dll)
Kolom 7 : Diisi dengan angka + jika apotek melakukan PIO pasif (mempunyai dokumentasi kegiatan menjawab pertanyaan
pasien/petugas kesehatan lain)
Kolom 8 : Diisi dengan angka + jika apotek melakukan kegiatan konseling pada pasien
Kolom 9 : Diisi dengan angka + jika apotek melakukan pencatatan pengobatan pada pasien
Kolom 10 : Diisi nama apoteker pada apotek tersebut
Kolom 11 : Diisi jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian (Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, Analis Farmasi, AA)
pada apotek tersebut
Kolom 12 : Diisi jumlah tenaga lain

7. DATA BASE INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN

Kolom 1 : keterangan nomor
Kolom 2 : identitas IRTP
Kolom 3 : identitas alamat IRTP
Kolom 4 : identitas nomor telepon dan fax IRTP
Kolom 5 : identitas nama pemilik IRTP
Kolom 6 : identitas penanggung jawab IRTP
Kolom 7 : identitas Jenis Kelamin (P/L) Penanggung jawab IRTP
Kolom 8 : identitas nomor sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan yang telah mengikuti Penyuluhan bagi Pemilik/Penanggung Jawab
Kolom 9 : identitas nomor sertifikat Industri Rumah Tangga untuk Produk Pangan yang diproduksi
Kolom 10 : identitas jenis produk yang diproduksi
Kolom 11 : keterangan untuk IRTP yang potensial
misal : - ekspor
- dikembangkan dari SP-IRT menjadi MD (Makanan dalam Negeri)

10. DAFTAR APOTEK

Kolom 1 : Diisi dengan Nomor Urut menggunakan angka, contoh: 1, 2, 3, dst
Kolom 2 : Diisi dengan Nama Kabupaten Sampang
Kolom 3 : Diisi dengan Nama Puskesmas
Kolom 4 : Diisi dengan Nama Apotek, contoh: Angkasa
Kolom 5 : Diisi dengan Nomor Surat Izin Apotek (SIA)
Kolom 6 : Diisi dengan Alamat lengkap Apotek, contoh: Jl. Jend. Gatot Subroto No. 133
Kolom 7 : Diisi dengan No. Telepon, Fax disertai kode area, contoh: (021) 4253026 dan Email
Kolom 8 : Diisi dengan Nama Apoteker Pengelola Apotek (pastikan penulisan gelar benar!), contoh: Drs. Ahmad, Apt atau Ahmad, S.Farm, Apt
Kolom 9 : Diisi dengan Jenis Kelamin Apoteker Pengelola Apotek
Kolom 10 : Diisi dengan Nomor Surat Izin Kerja Apoteker/Surat Penugasan Apoteker
Kolom 11 : Diisi dengan Nama Pemilik Apotek / PSA
Kolom 12 : Diisi dengan Nama Apoteker Pendamping (bila ada)
Kolom 13 : Diisi dengan Nomor Surat Izin Kerja Apoteker/Surat Penugasan Apoteker

11. DATA TENAGA FARMASI DI SARANA KESEHATAN MILIK PEMERINTAH BERDASARKAN TINGKAT PENDIDIKAN DAN JABATAN FUNGSI
Kolom 1 : Diisi dengan Nomor Urut menggunakan angka, contoh: 1, 2, 3, dst
Kolom 2 : Diisi dengan Nama Puskesmas
Kolom 3 : Diisi Nama seluruh Staf dan Pejabat (CPNS/PNS) -----> Fungsional dan Struktural
Kolom 4 : Diisi dengan Golongan Ruang dan TMT Golongan Terakhir
Kolom 5 : Diisi dengan Jenis Jabatan (F:Fungsional, S:Struktural dan L:Lainnya)
Kolom 6 : Diisi Nama Jabatan sesuai dengan Jabatan Terakhir, Contoh : Fungsional (Apoteker Madya, Apoteker Utama, AA Pelaksana, AAPenyel
Struktural (Staf….,Kasie Farmasi, Kabid Yanfar, dll)
Kolom 7 : Diisi berapa lama Jabatan Terakhir yang dipangku
Kolom 8 : Diisi Tingkat pendidikan -----> Dikolom pilihan, beri angka 1 sesuai dengan pendidikan terakhir .
Kolom 9 : Diisi dengan Nama Pendidikan, contoh : S2 farmakologi, D3 Analisis Farmasi, dll
Kolom 10 : Diisi nama tempat bertugas pada Sarana Kesehatan Pemerintah, contoh : Dinas Kesehatan, RSUD, Puskesmas, Labkesda, dan Sarana
Kolom 11 : Diisi jika ada Keterangan lainya.
12. DAFTAR TOKO OBAT BERIZIN
Kolom 1 : Diisi dengan Nomor Urut menggunakan angka, contoh: 1, 2, 3, dst
Kolom 2 : Diisi dengan Nama Kabupaten
Kolom 3 : Diisi dengan Nama Puskesmas
Kolom 4 : Diisi dengan Nama Toko Obat, contoh: Makmur Jaya
Kolom 5 : Diisi dengan Nomor Izin Toko Obat
Kolom 6 : Diisi dengan Alamat lengkap Toko Obat, contoh: Jl. Jend. Gatot Subroto No. 133
Kolom 7 : Diisi dengan No. Telepon dan Fax disertai kode area, contoh: (021) 4253026 dan Email
Kolom 8 : Diisi dengan Nama Penanggung Jawab disertai Gelar (jika ada)
Kolom 9 : Diisi dengan Nomor Surat Izin Kerja Penanggung Jawab

15. DAFTAR INDUSTRI KECIL OBAT TRADISIONAL

Kolom 1 : Diisi dengan Nomor Urut menggunakan angka, contoh: 1, 2, 3, dst
Kolom 2 : Diisi dengan Nama Kabupaten
Kolom 3 : Diisi dengan Nama Industri Kecil Obat Tradisional
Kolom 4 : Diisi dengan Nomor Izin Industri Kecil Obat Tradisional
Kolom 5 : Diisi dengan Alamat Lengkap Kantor Pusat Industri Kecil Obat Tradisional, contoh: Jl. Pulo Kambing Kav. X No. 5
Kolom 6 : Diisi dengan No. Telepon, Fax, Email, dan Website Kantor Pusat Industri Kecil Obat Tradisional
Kolom 7 : Diisi dengan Alamat Lengkap Pabrik Industri Kecil Obat Tradisional, contoh: Jl. Pulo Kambing Kav. X No. 5
Kolom 8 : Diisi dengan No. Telepon dan Fax Pabrik Industri Kecil Obat Tradisional
Kolom 9 : Diisi dengan Nama Penanggung Jawab (pastikan penulisan gelar benar!), contoh: Drs. Ahmad, Apt atau Ahmad, S.Farm, Apt
Kolom 10 : Diisi dengan Nomor Surat Izin Kerja (SIK/SP) dari Penanggungjawab
Kolom 11 : Diisi dengan Nama Pimpinan perusahaan lengkap dengan gelarnya.
Kolom 12 : Diisi Bentuk Sediaan yang diproduksi
Kolom 13 : Diisi indentitas Merk Dagang obat yang diproduksi
Kolom 14 : Diisi dengan Kapasitas Produksi industri
Kolom 15 : Diisi dengan Total Aset Perusahaan
Kolom 16 : Diisi dengan Jumlah tenaga kerja perusahaan
Kolom 17 : Diisi jika ada Keterangan tambahan lainnya

16. DATA TOKO ALAT KESEHATAN

Kolom 1 : Diisi dengan Nomor Urut menggunakan angka, contoh: 1, 2, 3, dst
Kolom 2 : Diisi dengan Nama Toko Alat Kesehatan
Kolom 3 : Diisi dengan alamat toko dilengkapi dengan Kab
Kolom 4 : Diisi dengan Nama Pemilik Toko Alat Kesehatan
Kolom 5 : Diisi dengan nama penanggungjawab teknis toko alkes
Kolom 6 : Diisi dengan pendidikan terakhir penanggungjawab teknis toko alkes
Kolom 7 : Diisi dengan No. Izin Usaha toko alkes
Kolom 8 : Diisi dengan tanggal dikeluarkannya izin usaha toko alkes
Kolom 9 : Diisi dengan jenis produk alkes yang dijual; elektromedik, non elektromedik sesuai dengan yang tertera pada izin
Kolom 10 : Diisi dengan Keterangan Pelatihan/Sertifikasi yang dimiliki oleh toko yang menjual alkes

24. PEMETAAN INSTALASI FARMASI/GUDANG OBAT

A. Diisi dengan Data Informasi Umum Instalasi Farmasi/Gudang Obat
Dan Dilampirkan Gambar Struktur Organisasi IF/Gudang Obat
B. Diisi dan dilengkapi Data Informasi Bangunan IF/Gudang Obat
Dan dilampirkan Gambar Denah situasi Bangunan dengan ukuran Luas
C. Diisi dengan Informasi SDM yang ada di IF/Gudang Obat dengan latar belakang Pendidikan SDM
D. Diisi dengan IF/Gudang Obat yang ada di IF/Gudang Obat, meliputi di sarana Penyimpanan,Pengamanan,Distribusi,Administrasi, dan sarana penunjang
E. Dilampirkan Foto/Gambar IF/Gudang Obat dengan Gambar Tampak Depan dan ruangan dalam Apotik dan IF/Gudang Obat.
Gambar dilampirkan dalam bentuk JPEG,PDF,dll

25. KUESIONER KETERSEDIAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN

Diisi dengan lengkap data yang diminta, sesuai dengan permintaan data yang terdapat pada kuesioner.
PEMETAAN SARANA PBF/PBBBF
Kolom 1 : Keterangan nomor ( diisi berurut berdasarkan banyaknya jumlah data yang ada)
Kolom 2 : Identitas lokasi kabupaten/kota perusahaan
Kolom 3 : Identitas nama perusahaan dan nomor SK yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan
Kolom 4 : Identitas keterangan jenis sarana distribusi (PBF/PBF Cabang/PBBBF)
Kolom 5 : Identitas domisili perusahaan, alamat perusahaan (kantor, gudang), telepon, email perusahaan dan website resmi perusahaan
Kolom 6 : Identitas nama direktur
Kolom 7 : Identitas nama penanggung jawab, pendidikan dan nomor SP
Kolom 8 : Status perusahaan dalam menjalankan operasional kegiatan (masih aktif atau tidak aktif)
Kolom 9 : Status perusahaan dalam pemberian Laporan Dinamika Obat PBF atau PBBBF
Kolom 10 : Keterangan tambahan keadaan perusahaan di lapangan
 ERDAPAT DALAM 10 SHEET .
RA TOTAL OLEH DINKES KABUPATEN,
SOFTCOPY
N PROFIL KEFARMASIAN.

obat yang indenpenden,akurat,

obat yang indenpenden,akurat,

epada masyarakat sesuai ketentuan

n Jabatan Fungsional/Struktural
a tsb dapat digunakan sebagai bahan

ngadaan, penyimpanan, penyaluran

an, penyimpanan, penyaluran

n Foto/Gambar IF/Gudang Obat

tingkat Puskesmas

n, penyuluhan dll)
atan menjawab pertanyaan pasien/petugas kesehatan lain)

masi, Asisten Apoteker)

enyuluhan dll)
menjawab pertanyaan

anggung Jawab

ad, Apt atau Ahmad, S.Farm, Apt

IDIKAN DAN JABATAN FUNGSIONAL/STRUKTURAL

er Utama, AA Pelaksana, AAPenyelia, Analisis Kepegawaian, dll)

Puskesmas, Labkesda, dan Sarana Kesehatan Lainnya

 atau Ahmad, S.Farm, Apt

rtera pada izin

Administrasi, dan sarana penunjang IF/Gudang Obat.

n website resmi perusahaan
 DATA PELAKSANAAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS
PUSKESMAS JRANGOAN
PERIODE JANUARI S/D DESEMBER 2012

Pendokumentasian pelayanan Kegiatan

Tipe Puskesmas
kefarmasian POR Jumlah Tenaga Kesehatan
No Kabupaten Puskesmas PIO Pencatatan memiliki
Perawatan Non Perawatan Konseling Pengobatan Pedoman
Aktif Pasif Pasien (P3) Pengobatan Apoteker Dokter Dokter gigi TTK lain2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 SAMPANG JRANGOAN √ √ √ √ √ 3

JUMLAH
ANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS
MAS JRANGOAN
ARI S/D DESEMBER 2012

Keterangan

16
 DATA PELAKSANAAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI APOTEK
PUSKESMAS JRANGOAN
PERIODE JANUARI S/D DESEMBER 2012

Pendokumentasian pelayanan
Status Apotek
kefarmasian Tenaga Kefarmasian
No Puskesmas NAMA APOTEK PIO
Pencatatan
Milik Milik
Konseling Pengobatan
APA PSA Aktif Pasif Nama Apoteker Jumlah TTK lain2
Pasien (P3)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 JRANGOAN

JUMLAH
 DATA BASE INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN
PERIODE JANUARI S/D DESEMBER 2012

Kabupaten : Sampang
Puskesmas : JRANGOAN

No NAMA IRTP ALAMAT IRTP NO TELP/FAX NAMA PEMILIK PENANGGUNG JAWAB

1 2 3 4 5 6
 RUMAH TANGGA PANGAN
RI S/D DESEMBER 2012

JENIS KELAMIN (P/L) No. Sertifikat PKP No. SERTIFIKAT IRT JENIS PRODUK KET.

7 8 9 10 11
 DAFTAR APOTEK
DI PUSKESMAS JRANGOAN
PERIODE JANUARI S/D DESEMBER 2012

NOMOR SURAT IZIN NO. TELP, FAX, JENIS KELAMIN NOMOR SURAT IZIN NAMA PEMILIK SARANA APOTEKER NOMOR SURAT IZIN
NO KABUPATEN PUSKESMAS NAMA APOTEK ALAMAT APOTEK APA
APOTEK (SIA) EMAIL (P/L) KERJA / SP APOTEKER APOTEK (PSA) PENDAMPING KERJA / SP APOTEKER
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 SAMPANG JRANGOAN
 DATA TENAGA FARMASI DI SARANA KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
BERDASARKAN TINGKAT PENDIDIKAN DAN JABATAN FUNGSIONAL/STRUKTURAL TAHUN 2012

JENIS
PENDIDIKAN
GOL /

Apoteker + S3

Apoteker + S2
LAMA

D3 Farmasi
S1 Farmasi
TMT

SAA/SMF
Apoteker
NAMA SARANA

Lainnya
NO PUSKESMAS NAMA NAMA JABATAN JABATAN NAMA KESEHATAN PEMERINTAH
TERA F S L (Tahun) PENDIDIKAN
KHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3 2 : DIII Kebidanan Puskesmas Jrangoan

1 JRANGOAN 1 : DIII Kesling
ARANA KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
N JABATAN FUNGSIONAL/STRUKTURAL TAHUN 2012

KET

11
 DAFTAR TOKO OBAT BERIZIN
DI PUSKESMAS JRANGOAN
PERIODE JANUARI S/D DESEMBER 2012

NO. TELP, FAX, NO. SURAT IZIN KERJA

NO KABUPATEN PUSKESMAS NAMA TOKO OBAT NO. IZIN TOKO OBAT ALAMAT PENANGGUNG JAWAB
EMAIL PENANGGUNG JAWAB
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 SAMPANG JRANGOAN

* Diisi dengan Nama Puskesmas

 DAFTAR INDUSTRI KECIL OBAT TRADISIONAL
KABUPATEN SAMPANG
PERIODE JANUARI S/D DESEMBER 2012

NAMA INDUSTRI KECIL ALAMAT NO. TELP / FAX,EMAIL & ALAMAT NO. TELP / FAX PENANGGUNG
No PUSKESMAS NO. IZIN IKOT
OBAT TRADISIONAL KANTOR WEBSITE KANTOR PABRIK PABRIK JAWAB

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 JRANGOAN
L OBAT TRADISIONAL
SAMPANG
D DESEMBER 2012

NO. SURAT IZIN KERJA NAMA MERK KAPASITAS TOTAL JUMLAH

BENTUK SEDIAAN KET
PENANGGUNG JAWAB PIMPINAN DAGANG PRODUKSI ASET TENAGA KERJA

10 11 12 13 14 15 16 17
 DATA TOKO ALAT K
PERIODE JANUARI S/D
Kabupaten Sampang
Puskesmas : JRANGOAN

No. Nama Toko Alkes Alamat Toko Nama Pemilik

1 2 3 4
 DATA TOKO ALAT KESEHATAN
PERIODE JANUARI S/D DESEMBER 2012

Penanggungjawab Teknis Pendidikan Tanggal Izin

No. Izin Usaha
(PJT) PJT Usaha
5 6 7 8
Jenis Produk
Ket
yang dijual
9 10
 PENGIRIM DATA PENERIMA DATA

NAMA : Ila Hiastina, Amd. Keb NAMA : ………………………………………….

NIP : 19870415 201101 2 010 NIP : ………………………………………….

TANGGAL PENGISIAN
: 08 Februari 2013 TANGGAL TERIMA FORM : ………………………………………….
FORM

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

 KUESIONER
KETERSEDIAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN

DATA UMUM :

Kabupaten : Sampang
Puskesmas : JRANGOAN
Nama Kepala Puskesmas : Zahruddin, S.Kep

Nama Penanggung Jawab IF/Gudang Obat : Ila Hiastina, Amd.Keb

Alamat dan No. Tlp/Fax :
Jumlah karyawan di Puskesmas : 55 orang, terdiri dari :
Apoteker : …….. orang.
Asisten Apoteker : …….. orang.
Lain-2 (non-farmasis) : 3 orang.

I. PROFIL CAKUPAN/PENGELOLAAN TAHUN 2012

1. Jumlah penduduk Puskesmas =..............................................................Jiwa
2.Jumlah penduduk miskin Puskesmas =..............................................................Jiwa
3.Jumlah Desa =.............................................................Buah
4.Jumlah Pustu =.............................................................Buah
5.Jumlah Polindes =.............................................................Buah

II. PEMBINAAN PENGELOLA OBAT PUSKESMAS

1. Yang bertanggung jawab membina pengelolaan obat di tingkat desa?
a. Penanggung Jawab IF/Gudang Obat
b. …………………………….
c. …………………………….

2. Apakah tersedia anggaran untuk pembinaan pengelolaan obat di desa ?

Ya Tidak √
Berapa jumlahnya ? Rp...........................................

3. Kegiatan pembinaan yang dilakukan oleh Pengelola obat terhadap desa adalah:
a. … Validasi
b. … Minilokakarya
c. ……………………………..
d. ……………………………..

III. PERHITUNGAN KEBUTUHAN OBAT PUSKESMAS

1. Yang terlibat dalam melakukan perhitungan kebutuhan obat?
a Penanggung Jawab IF/Gudang Obat
b. ………………………….
c. …………………………..
d. …………………………..

2. Data 10 Penyakit terbesar di wilayah Puskesmas

Data 10 Penyakit Terbesar:

No Jenis Penyakikt Kode Jumlah %
1 ISPA
2 Myalgia
3 Obs. Fibris
4 Scabies
5 Dermatitis
6 Gastritis
7 R.A
8 Typoid
9 Diare
10 HT

IV. TINGKAT KECUKUPAN OBAT :

TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK KETERSEDIAAN (dalam %)=
No Nama Obat Kemasan
PER 2012 Kolom 5 / kolom 4 X 100 %
 SISA STOK KETERSEDIAAN (dalam %)=
No Nama Obat Kemasan
SATU TAHUN PER 2012 Kolom 5 / kolom 4 X 100 %
0101 Albendazol tablet kunyah 400 mg Tab - 600 #DIV/0!
0102 Alopurinol tablet 100 mg Tab 4,800 3,400 0.71
0103 Ambroxol tablet 30 mg Tab 3,845 1,905 0.50
0104 Aminofilin tablet 200 mg Tab 3,975 225 0.06
0105 Aminofilin injeksi 24mg/ml Amp 110 70 0.64
0106 Amlodipin tablet 5 mg Tab 30 570 19.00
0107 Amoksisilin kapsul 250 mg Kap 7,040 2,980 0.42
0108 Amoksisilin kaplet 500 mg Kap 7,600 5,650 0.74