FORMAT SKRINING KESEHATAN SISWA

BAGI ANAK SMP DAN SMA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SOREANG

A. Verifikasi Identitas

Nama
NIK
Tanggal Lahir
No. HP
Golongan Darah
Nomor BPJS
(kosongkan jika
tidak ada)
Berat Badan
Tinggi Badan
Lingkar Perut

B. Skrining Kesehatan Siswa

No Pemeriksaan LINGKARI KATEGORI KETERANGAN

DIBAWAH
1 GIZI KURUS
GEMUK
OBESITAS
ANEMIA
2 INDERA MATA
TELINGA
KULIT/KUKU

3 KESEHATAN ADA
MENTAL/EMOTIONAL TIDAK
4 GANGGUAN KESEHATAN REPRODUKSI MENSTRUASI TERATUR
MENSTRUASI TIDAK
TERATUR
5 GIGI DAN MULUT GIGI BERLUBANG

6 MODABILITAS BELAJAR AUDIO

VISUAL
KINESTETIK
7 KEBUGARAN JASMANI OLAHRAGA

8 SUPLEMENTASI TABLET TAMBAH DARAH

9 RESIKO BERHUBUNGAN DENGAN GAYA MEROKOK

HIDUP NAPZA
DUGEM
GAME ONLINE

10 IMUNISASI COVID - 19