SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Melinda Restari

Alamat : Kp. Pintu RT 03 RW 22 Des.Sukamanah Kec. Pangalengan
Kab. Bandung

Menyatakan bahwa saya besedia membina 2 (dua) buah posyandu :

1. Nama Posyandu : Mutiara 21

RW : 21
Desa/ Kelurahan : Sukamanah
Kecamatan : Pangalengan
2. Nama Posyandu : Mutiara 09
RW : 09
Desa/ Kelurahan : Sukamanah
Kecamatan : Pangalengan

Dan UKS (Usaha Kesehatan Sekolah)

Nama Sekolah : SDN Gamblok
Alamat : Kp. Gamblok RT 03 RW 10 Des. Sukamanah
Kec. Pangalengan
Kab. Bandung

Dengan surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Praktik Bidan (SIPB) Mandiri / Perseorangan dengan Permenkes Nomor 28 Tahun
2017.

Bandung, 16 Desember 2022

Pemohon

Melinda Restari