NO.

NIS NAMA PESERTA DIDIK NISN TEMPAT TANGGAL LAHIR

0 1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
 JENIS STATUS DALAM
KELAMIN AGAMA KELUARGA ANAK KE ALAMAT SISWA

5 6 7 8 9
 DITE
Kabupaten/
Kecamatan Kota NO.TELP./HP SEKOLAH ASAL
DI KELAS
10 11 12 13 14
DITERIMA DI SEKOLAH INI DATA AYAH
KOMPETENSI KEAHLIAN PADA NAMA PEKERJAAN
TANGGAL
15 16 17 18
 DATA IBU DATA WALI
NAMA PEKERJAAN NAMA PEKERJAAN
19 20 21 22
 Kabupaten/
ALAMAT ORANG TUA Kecamatan Kota ALAMAT WALI

23 24 25 26
 Kabupaten/ NO. TELP./HP
Kecamatan Kota ORANG TUA
NO. TELP./HP WALI

27 28 29 30
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : #N/A

2. Nomor Induk Siswa : 0490
3. Nomor Induk Siswa Nasional : #N/A
4. Tempat Tanggal Lahir : #N/A
5. Jenis Kelamin : #N/A
6. Agama : #N/A
7. Status dalam Keluarga : #N/A
8. Anak Ke- : #N/A
9. Alamat Peserta Didik : #N/A
Kecamatan : #N/A Kabupaten : #N/A
10. Nomor Telp./HP : #N/A
11. Sekolah Asal : #N/A
12. Diterima di Sekolah ini
a. Di Kelas : #N/A
b. Pada Kompetensi Keahlian : #N/A
c. Pada Tanggal : #N/A
13. Nama Orang Tua/Wali
a. Ayah : #N/A
b. Ibu : #N/A
c. Wali : #N/A
14. Pekerjaan Orang Tua/Wali
a. Ayah : #N/A
b. Ibu : #N/A
c. Wali : #N/A
15. Alamat Orang Tua : #N/A
Kecamatan : #N/A Kabupaten : #N/A
16. Alamat Wali : #N/A
Kecamatan : #N/A Kabupaten : #N/A
17. Nomor Telp./HP Orang Tua : #N/A
18. Nomor Telp./HP Wali : #N/A

Lhoknga, 12 Juli 2021

Kepala SMK Negeri 1 Lhoknga

Phasphoto
3x4

Saifullah, S.Pd
Pembina Tk.I
NIP. 19680411 199801 1 003
Saifullah, S.Pd
Pembina Tk.I
NIP. 19680411 199801 1 003