PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN BATUI
DESA KAYOWA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 414 / ...... / KYW / XI / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

---------------------------------------------KEPALA DESA----------------------------------------------

Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama : AMON

Umur : 32 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Tani

Alamat : Desa Kayowa, Kecamatan Batui

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar warga penduduk Kayowa yang
berdomisili di Desa Kayowa, Kecamatan Batui, Kabupaten Banggai.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat digunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Kayowa
Pada Tanggal : 18 November 2017
KEPALA DESA

LUKMAN A. HAERUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN BATUI
DESA KAYOWA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 414 / ...... / KYW / XI / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

---------------------------------------------KEPALA DESA----------------------------------------------

Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama : MURHAN

Umur : 48 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Tani

Alamat : Desa Kayowa, Kecamatan Batui

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar warga penduduk Kayowa yang
berdomisili di Desa Kayowa, Kecamatan Batui, Kabupaten Banggai.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat digunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Kayowa
Pada Tanggal : 18 November 2017
KEPALA DESA

LUKMAN A. HAERUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN BATUI
DESA KAYOWA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 414 / ...... / KYW / XI / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

---------------------------------------------KEPALA DESA----------------------------------------------

Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama : LUKMAN

Umur : 47 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Tani

Alamat : Desa Kayowa, Kecamatan Batui

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar warga penduduk Kayowa yang
berdomisili di Desa Kayowa, Kecamatan Batui, Kabupaten Banggai.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat digunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Kayowa
Pada Tanggal : 18 November 2017
KEPALA DESA

LUKMAN A. HAERUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN BATUI
DESA KAYOWA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 414 / 302 / KYW / VIII / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

------------------------------------------------KEPALA DESA--------------------------------------------
----

Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama : DEDI

Umur : 37 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Kawin

Pekerjaan : Tani

Alamat : Desa Kayowa, Kecamatan Batui

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar warga penduduk Kayowa yang
berdomisili di Desa Kayowa, Kecamatan Batui, Kabupaten Banggai.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat digunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Kayowa
Pada Tanggal : 28 Agustus 2017
KEPALA DESA
LUKMAN A. HAERUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN BATUI
DESA KAYOWA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 414 / 303 / KYW / VIII/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

------------------------------------------------KEPALA DESA--------------------------------------------
----

Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama : CECENG

Umur : 32 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Tani

Alamat : Desa Kayowa, Kecamatan Batui

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar warga penduduk Kayowa yang
berdomisili di Desa Kayowa, Kecamatan Batui, Kabupaten Banggai.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat digunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Kayowa
Pada Tanggal : 28 Agustus 2017
KEPALA DESA
LUKMAN A. HAERUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN BATUI
DESA KAYOWA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 414 / 304 / KYW / VIII / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

------------------------------------------------KEPALA DESA--------------------------------------------
----

Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama : RIDWAN A. HUTU

Umur : 34 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Tani

Alamat : Desa Kayowa, Kecamatan Batui

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar warga penduduk Kayowa yang
berdomisili di Desa Kayowa, Kecamatan Batui, Kabupaten Banggai.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat digunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Kayowa
Pada Tanggal : 28 Agustus 2017
KEPALA DESA
LUKMAN A. HAERUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN BATUI
DESA KAYOWA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 141 / 77 / KYW / III / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kayowa Kecamatan Batui Kabupaten
Banggai menerangkan bahwa :

Nama : SAHARI

Jenis Kelamin : Perempuan

Meninggal pada : 21 Juli 2012

Tempat Meninggal : Desa Kayowa

Alamat Terakhir : Desa Kayowa Kecamatan Batui Kabupaten Banggai

Sesuai dengan data administrasi dan kependudukan Desa Kayowa bahwa benar nama
tersebut diatas merupakan warga Desa Kayowa Kec. Batui Kabupaten Banggai, dan Benar
telah MENINGGAL DUNIA pada waktu sesuai dengan data isian diatas.

Bahwa Almarhumah SAHARI meninggalkan enam orang anak yaitu :

1. Nama : SYAMSIAR L. MAPPATUNRU

2. Nama : BAHTIAR L. MAPPATUNRU
3. Nama : MUHLIS L. MAPPATUNRU
4. Nama : FAJRIN L. MAPPATUNRU
5. Nama : FAHRUDIN L. MAPPATUNRU
6. Nama : NUR JAYATI L. MAPPATUNRU

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kayowa, 23 Juli 2012

Kepala Desa Kayowa
LUKMAN A. HAERUDIN
 SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah para ahli waris dari almarhumah SAHARI :
1. Nama : SYAMSIAR L. MAPPATUNRU
2. Nama : BAHTIAR L. MAPPATUNRU
3. Nama : MUHLIS L. MAPPATUNRU
4. Nama : FAJRIN L. MAPPATUNRU
5. Nama : FAHRUDIN L. MAPPATUNRU
6. Nama : NUR JAYATI L. MAPPATUNRU
Memberikan kuasa ahli waris kepada FAHRUDIN L. MAPPATUNRU atas sebidang tanah
perkebunan yang terletak di Kape-Kapena dengan luas 20.000 M2 (Dua Puluh Ribu Meter
Persegi) sesuai Surat Keterangan Tanah atas nama Almarhumah SAHARI.

Demikian Surat Kuasa Ahli Waris ini dibuat dan ditandatangani diatas materai 6000 untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kayowa, 9 Juli 2013

PARA AHLI WARIS

1. SYAMSIAR L. MAPPATUNRU ( ................................................)

2. BAHTIAR L. MAPPATUNRU ( ................................................)

3. MUHLIS L. MAPPATUNRU ( ................................................)

4. FAJRIN L. MAPPATUNRU ( ................................................)

5. FAHRUDIN L. MAPPATUNRU ( ................................................)

6. NUR JAYATI L. MAPPATUNRU ( ................................................)

Menyetujui dan membenarkan Mengetahui,

Ayah / Orang Tua Ahli Waris Kepala Desa Kayowa
LAHMUDIN MAPPATUNRU LUKMAN A. HAERUDIN