Nomor Sertifikat :

FORM 6
REKAPITULASI KOMPLIKASI NEONATUS DI BIDAN DELIMA
TAHUN ___________
Nama Kab/K

Nama Bidan : ___________________________ Nama Prop

Jumlah Kondisi
Jenis Penapisan Rujukan Persalinan
Nama Penapisan Tertangangi di Akhir Ibu
No
Bulan Rujukan BPM
Persalinan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 H M PKM

1 JAN

2 FEB

3 MAR

4 APR

5 MEI

6 JUN

7 JUL

8 AGS

9 SEP

10 OKT

11 NOV

12 DES

Petunjuk Pengisian : 13. Komplikasi lain yang ditemukan

1 Tulislah iformasi data diri dengan huruf cetak
2 Sebelum mengisi, bacalah definisi operasional pelayanan di halaman berikut/di balik halaman ini
3 Pilih salah satu faktor yang paling beresiko (1 pasien hanya mewakili 1 jenis komplikasi)
4 Isilah hanya dengan menuliskan angka saja
5 Jangan menuliskan kata atau tanda misal : tanda garis miring (/), tanda koma (,), tanda titik (.)
dan tanda checklist () pada kolom pengisian
6 Apabila tidak ada pelayanan, maka tuliskan angka '0' atau NIHIL
 BD

ORM 6
SI NEONATUS DI BIDAN DELIMA
___________
Nama Kab/Kota : _______________________________

Nama Propinsi : _______________________________

Kondisi
Rujuk
Akhir Ibu

RSUD RS. Swasta Lainnya H M