CK7ZZ, PT CIPTA KRIDA BAHAFU

FORMUuR PENDATAAN RERANAN UMUM

FormNo.

Rev. No.
I FRM-PRCJ)15 Rev 00

Pap 1 Of 2
FORM Issued Date 09 Agustus 2022

1 Tujuan pendataan : thran vendorberu Eenibahan data vendor

Nana Perusahaan sesuai dokumen
: pT. PANGGAR BEsl iiuns
Surat mii Usaha
Nana Pemanggung Jawab /
3 Pimpinan Badan usaha sesual : LroAPRlslsco
fa°bkaubatTaT#*EitELurriah§uratHn
: DIREKTURUTAMA
Ucaha
5 NomorHnusaha L4IUP
LilN,B
511.3/SIUP/0837/DPM PTSP-PPK/2019. Tanggal 09
9120003971698
Oktober 2019

6 Jenisusaha*
No Kode KBLI Name KBLI keteranaan I
1 4 9 4 3 1 Angkutan Bermotor Bara umum Angkutan Barang diatur di Peratraran
2 4 5 2 0 1 Re rasi Mobil
L'-In -I.-11. „u un I ' n ., I a un I ' .
3 4 9 4 2 2 Arrakutan Sewa
Pasal 10 Ayat 1 tentang AngkutanBarangKhususantaralalnadalah
4 2 9 2 0 0 Industh Karoeeri
5 4 9 2 12 10 kutan Bus AJar
6 4 1 0 j= Konsfroksi Gedunq Angkutan Alat berat, angkutan barang
7 4 2 2 0 1 Jasa Konstruksj Jarin an lrikutanBusParavlsata yang mudah meledak dan lain-lain
8 4 9 2 2 1 kode 4se2
9 4 6 1 0 0 Perdagan an Besar Afas Jasa / Kontrak Nama Angkutan B®motorBeranqKhusue

7 Alamat Badan usaha (alamat sesual :#Dp=Hiu¥ditn:5]tlokLSJ&9[

akta usalla)
Kota
ovinst : ff±==:
Negara : Indonesia
Telepon Kantor : i_..] Fax :
Perwakilan vaJia bisa dlhubunai
Jabatan/Postsi Name NO. HI) Telerm & Ext Emai' I
Direkimr Pin nan9p§rastomal Leo risisco 08H11773372 eoaDrisisco@Dbtrans.co.id

F]nance (Invoice) &Paiak

`
Pe)abat yang sahbertandatangan diKdntrakmaDatyangffibertandatangandiPemaglhan(/rfude/fiFam[rEfafaL sllanen bihihkan tandatangan dlslnl
leo Aprisisco 081377773372

stblfa butLihkan ',

Leo Aprisisco 081377773372

NPWP seoua] NIB/SIUPStatusPengenaanPajakWlayahpajakNPwpyang dftyunakan :LfntukcetakFatorPajak

LJ-...
Nomor Tanacal
KO. Duta HIII Resldenee Blok C No.01 Kel Talang Kelapa
92.875.892.9-307.000 18 0ktober 2019
Kec Alang Alang Lebar. Kota Palembang

LI PKP LJON PKP

S41PKPAVPJ.03/KP.0803/2022 ApablLa non PKP, maka dengan lril akan melepaskan tanggiingjawab
Pajak kepada CKB terhadap penjualan/penyeTahan Barang roena Papk
(BKP) dan atau Jasa Kena Pajak (JKP) yang ka mi lakukan dengan tidak
dapat menerbutcan Falctur Pajak

KPP MADYA PALEMBANG

13 Jenis Mate Uang Rekenlng Bank

I ` IIDR
14 Namabank BANK MANDIRI
15 Cabang & alamat bank KCP PMG KOL H. BURLIAN 11323
16 Name pemillk rekening** : PT. PANGGAR BESI TRANS
17 NomorAkun rekening** : 113.00.1811818.6
18
19
Kde swift bank
Temin pembayaran
: EI:III=I_II=I::]
: E hari, temJng ~ adl dan brfumya dimriia dengan beer dan krty yang ditetafha un CKB Lagistts

E5hari,tehthnginvdeaslldanbmdrannyaditedmadenganbemardanleng.capyangdiegivothcoLog[stts

Elul,tchbenghomeaslldanbmprarmaditimadenganbenardanlengkapyangdieEtapkanothcoLogistts

Ehases`BldengankegepfatantEndpenhayaran,makapch.melampihansurateksgivpergivian
20 Dengan lnl faml nrenyatakan bahwa :
1.Sem`.alnfronasiyangdisanpalfandiatasadabhfroarsescaldenganleenyataan,danapablfaditemukanadanyaFxrm.puen/pematsunfrrfdrTnasi,
makadeiunhiakanmaTltx±PTcOdarisegabainunanjucadlkemudmhariterdBpatiTrasalahhofum
2.Thkdachkondtsldinyatalcanpallit;tk)akdabmp]cespengajunpallnouakdperintahfanwh[knrtyentikankeghabisnbsenxrfera
oth ftoadlha; dan tlfr rTrtyl sdyidc dalam penyelu8en tindakan pidana.
3.MenyetryJidanf"maunprspendanketendenyangadadidabmPedornanRela]nanaoLqisttssetREldasarpebksa-8ansaksl
dan athras bchts dengan 00 lq!stts
4.unksetjapperfuyaranatastonsakslnauePT/CVyapdunhankerereenngatasnamapribadl,makadenganlniakanmembebashanPTCKB
darig39alaalthltanjifedikeedfanharitBdapatinasathhufumterfaitpembayaranyangditakukankerchenfroatasmamaprun
5.PgivbatpemarxfromandfatasadabhsahbdekusampaitgivhvapenoganeanpejalmBllamatadikemudfrohaiitryadlpengoantfropgivt
akan dFberitahukan secara terp!sali

CatEMbn:
ce)KhlisiispemtFrpranlrrvobeFTtidakoolerlkercterdngetequngprTbdl

METERAI
i ,,i-Eirii;ff
PT apta Knda Baharj BF69AJX824033022
Gedung "T 1, 7Th Flcor sure 701, Jl alandak KKO No. I Cifandak llmur - Pasar Minggu =`'---` ` -` ---`` --.. I 1-\ `-

Jakarta Sefatan DKI Jakarta Raya 12560

Telp. 021 29976777
Fax. 0221 29976797