KETIDAKTEPATAN

KETERLAMBATAN
JAM HD JAM DATANG JAM INSERSI AKSES VENA/
N DIAGNOSA ARTERI/ AV SHUNT ≥ 2
WAKTU TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN NO MR YANG KE RUANGAN DILAKUKANNYA HD ALASAN KETERLAMBATAN
O MEDIS KALI
DITENTUKAN HD TINDAKAN HD
YA TIDAK YA TIDAK
 KETIDAKTEPATAN
JAM HD JAM DATANG JAM KETERLAMBATAN
N DIAGNOSA FORM ANGKA KETERLAMBATAN WAKTU TINDAKAN INSERSI AKSES VENA/
TGL NAMA PASIEN NO MR YANG KE RUANGAN DILAKUKANNYA WAKTU TINDAKAN ALASAN KETERLAMBATAN
O ARTERI/
MEDISHAEMODIALISA DAN INSERSI AKSES VENA/ ARTERI/ AV SHUNT ≥ 2
AV SHUNT
DITENTUKAN HD TINDAKAN HD HD
KALI
YA TIDAK YA TIDAK

TANGGAL: ...................................
MENGETAHUI
PENANGGUNG JAWAB DATA

(.........................................)