Bulan :
Jam Pasien Jam Pasien Jam Pasien
NO TGL NAMA PASIEN No. RM Jenis Foto Datang Dilakukan Foto Mendapatkan
Ke Radiologi Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8
PMKP.SPM.IAK3.38
Rentang Waktu Dilakukan Ekspertisi
Kolom Dokter Sp.Rad
7 dan 8 (menit) Ya Tidak
9 10 11 12
Rentang Waktu
Dilakukan Ekspertisi
Kolom Dokter Sp.Rad
7 dan 8 (menit) Ya Tidak
9 10 11 12
Merauke, - - 2017
Mengetahui
Penanggungjawab Data
(..........................................................)