Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai

Pelayanan (SPM)

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah

Judul Selesai Pelayanan

Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan

Indikator informasi rekam medis

Kelengkapan pengisian rekam medis untuk memperlancar

Rationalisasi proses pelaporan kelengkapan rekam medis
Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah
diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,
Definisi anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak
operasional lanjut, dan resume.

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data

Periode analisis 3 bulan

Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi

Numerator lengkap

Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber data Survey

Standar 100 %

Penanggung
jawab Kepala Instalasi rekam medik/wadir pelayanan medik
 Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi
Yang Jelas (SPM)

Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan

Judul Informasi Yang Jelas

Dimensi mutu Keselamatan

Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan

informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari
Tujuan pasien akan tindakan medik yang akan dilakukan

Kelengkapan informed consent akan memperlancar proses

Rationalisasi pelaporan analisis kelengkapan rekam medis
Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan
Definisi pasien/keluarga
pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik
operasional yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data

Periode analisis 3 bulan

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang

Numerator disurvey yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang

Denominator disurvey dalam 1 bulan

Sumber data Survey

Standar 100 %

Penanggung
jawab Kepala instalasi rekam medis
 Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan
(SPM)

Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan

Judul Rawat Jalan

Dimensi mutu efektivitas, kenyamanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan

Untuk mempercepat proses waktu penyediaan dokumen

Rationalisasi rekam medis rawat jalan
Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam
medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam
medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis
Definisi disediakan/ditemukan oleh petugas.
operasional

Frekuensi tiap bulan

pengumpulan
data

Periode
analisis tiap tiga bulan

Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel

Numerator rawat jalan yang diamati

Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak

Denominator kurang dari 100)

hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan

Sumber data untuk pasien baru /di ruang rekam medis untuk pasien lama

Standar ≤ 10 menit

Penanggung Kepala Instalasi rekam medis

jawab
 Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap (SPM)

Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan

Judul Rawat Inap

Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inap

Untuk mempercepat proses waktu penyediaan dokumen

Rationalisasi rekam medis rawat inap
Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam
medis pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat
inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk
rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap
Definisi tersedia di bangsal pasien
operasional

Frekuensi tiap bulan

pengumpulan
data

Periode
analisis tiap tiga bulan

Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap

Numerator yang diamati

Denominator Total penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati

Sumber data hasil survey

Standar ≤ 15 menit

Penanggung Kepala Instalasi rekam medis

jawab
 Ketepatan Waktu Pengisian Resume Medis

Judul Ketepatan Waktu Pengisian Resume Medis

Dimensi mutu Kesinambungan dalam pelayanan

Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan

Tujuan informasi rekam
medik
Ketepatan waktu pengisisan resume medis untuk
Rationalisasi memperlancar laporan kelengkapan resume medis
Resume medis adalah ringkasan pelayanan yang diberikan
oleh tenaga penyedia layanan kesehatan atau dokter, selama
masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah sakit baik
Definisi dalam keadaan hidup maupun meninggal.
Frekuensi tiap bulan
pengumpulan
data

Periode
analisis tiap tiga bulan

Jumlah resume medis yang di isi secara lengkap oleh DPJP <
Numerator 1x24 jam setelah pasien KRS

Denominator Jumlah pasien KRS

Sumber data hasil survey

Standar ≤ 15 menit

Penanggung Kepala Instalasi rekam medis

jawab
 Kelengkapan seluruh laporan bulanan rekam medis

Judul Kelengkapan seluruh laporan bulanan rekam medis

Dimensi mutu Kesinambungan dalam pelayanan

Tergambarnya tanggung jawab staff rekam medis dalam

Tujuan pelaporan informasi rekam medis

Upaya untuk memperlancar proses pelaporan bulanan rekam

Rationalisasi medis dengan lengkap
Laporan adalah Suatu bentuk penyampaian informasi,
keterangan, pemberitahuan ataupun pertanggungjawaban
baik secara lisan maupun secara tertulis dari bawahan
Definisi kepada atasan sesuai dengan hubungan wewenang
operasional

Frekuensi tiap bulan

pengumpulan
data

Periode
analisis tiap tiga bulan

Jumlah laporan bulanan yang tersedia/dilaporkan oleh unit

Numerator rekam medis

Denominator Total laporan bulanan yang seharusnya dilaporkan

Sumber data hasil survey

Standar ≤ 15 menit

Penanggung Kepala Instalasi rekam medis

jawab

Ketepatan waktu pengembalian rekam medis rawat inap

Judul Ketepatan waktu pengembalian rekam medis rawat inap

Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan, efisien

Tergambarnya waktu ketepatan pengembalian rekam medis

Tujuan rawat inap

Untuk menertibkan pengembalian rekam medis rawat inap

Rationalisasi dengan tepat waktu
Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam
medis pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat
inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk
rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap
Definisi tersedia di bangsal pasien
operasional

Frekuensi tiap bulan

pengumpulan
data

Periode
analisis tiap tiga bulan

Jumlah rekam medis rawat inap yang kembali ke unit rekam

Numerator dalam waktu 2x24 jam sejak pasien KRS

Total rekam medis rawat inap yang seharusnya kembali ke

Denominator unit rekam medis

Sumber data hasil survey

Standar ≤ 15 menit

Penanggung Kepala Instalasi rekam medis

jawab
Ketepatan waktu pengembalian rekam medis rawat jalan

Judul Ketepatan waktu pengembalian rekam medis rawat jalan

Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan, efisien

Tergambarnya waktu ketepatan pengembalian rekam medis

Tujuan rawat jalan

Untuk menertibkan pengembalian rekam medis rawat jalan

Rationalisasi dengan tepat waktu
Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam
medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam
medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis
Definisi disediakan/ditemukan oleh petugas.
operasional

Frekuensi tiap bulan

pengumpulan
data

Periode
analisis tiap tiga bulan

Jumlah rekam medis rawat jalan yang kembali ke unit rekam

Numerator medis dalam waktu 2x24 jam

Total rekam medis rawat jalan yang seharusnya kembali ke

Denominator unit rekam medis

Sumber data hasil survey

Standar ≤ 15 menit

Penanggung Kepala Instalasi rekam medis

jawab
 Ketepatan waktu pengembalian rekam medis untuk peminjam lainnya

Ketepatan waktu pengembalian rekam medis untuk

Judul peminjam lainnya

Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan, efisien

Tujuan Tergambarnya waktu ketepatan pengembalian rekam medis

Untuk menertibkan pengembalian rekam medis rawat

Rationalisasi dengan tepat waktu
Dokumen rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang  identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan
Definisi kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
operasional

Frekuensi tiap bulan

pengumpulan
data

Periode
analisis tiap tiga bulan

Jumlah rekam medis yang dipinjam untuk keperluan lain

Numerator yang kembali ke unit rekam medis dalam waktu 1x24 jam

Total rekam medis yang seharusnya kembali ke unit rekam

Denominator medis

Sumber data hasil survey

Standar ≤ 15 menit

Penanggung Kepala Instalasi rekam medis

jawab