TATA CARA

PENYUSUNAN DOKUMEN
AKREDITASI

Semarang, Agustus 2018

 MENGAPA PENTING?
1.Dokumen merupakan bagian dari
perlindungan petugas
2.Sebagian besar standar/kriteria/EP harus
ada dokumennya
3.Dokumen merupakan bukti pelaksanaan
manajemen dan mutu
4.Pemenuhan dokumen terkait dengan nilai
pada EP
 TELUSUR DOKUMEN

1. Ada tidaknya dokumen

2. Format dokumen benar atau salah
3. Isi dokumen, cocok tidaknya antara
judul dan isi
4. Pemahaman petugas
5. Sistemnya jalan atau tidak, didukung
bukti di lapangan atau tidak
TULMENUL: Tulis Apa yg
Dikerjakan, Kerjakan Apa yg Ditulis,
dan Jangan menulis yang tidak
dikerjakan
 Kebijakan

(Rencana)
Program Pedoman/Panduan

(KAK)
Kegiatan SOP

Implementasi

Dokumen
Rekam
Implementasi
 DOKUMEN AKREDITASI
A. REGULATORY DOCUMENT
1. SK/SP/ketetapan
2. Pedoman/panduan
3. SPO/SOP
4. KAK/TOR (harus ada indikator luaran dan time
table)
B. NON REGULATORY DOCUMENT
1. Ijasah
2. Sertifikat
3. Perijinan FKTP
C. BUKTI/REKAM IMPLEMENTASI
1. Notulen
2. Surat
3. Buku Register
4. Audio Visual
 DOKUMEN AKREDITASI

Ketetapan/SK/SP Pedoman
Panduan/Pedoman Penyusunan
Dokumen
SPO/SOP
Akreditasi
TOR/KAK

Diinternalkan

Surat2 Undangan, dll

Absensi Tata Naskah
Notulen Dinas
Foto2
 PEMAHAMAN AKAN STADAR, KRITERIA,
POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi

Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan
UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab. Kegiatan
Pokok Pikiran:
• Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi
tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi
Puskesmas.
Makna/esensi,
Sasaran
Telusur
Materi Telusur
Dokumen
Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
harus
dipahami
Elemen Penilaian Skor
sebagai acuan

1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas

mewajibkan Penanggung tentang kewajiban
jawab UKM Puskesmas mengikuti program
maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan
orientasi.
orientasi. 0
5
10 Langkah-
2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan program
langkah, satu
menetapkan kerangka acuan
kegiatan orientasi untuk
Penanggung jawab maupun
orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
0
5
pemahaman,
sekwensial
Pelaksana yang baru 10
ditugaskan.

3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Pelaksanaan SOP dan bukti

Penanggung jawab dan jawab UKM orientasi. pelaksanaan orientasi
Pelaksana yang baru
ditugaskan dilaksanakan
sesuai dengan kerangka
Puskesmas dan
pelaksana.
(laporan pelaksanaan
orientasi). 0
5
10
Contoh, bukti
acuan.

4. Kepala Puskesmas Kepala Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan tindak
langkah2
melakukan evaluasi terhadap Puskesmas,
pelaksanaan kegiatan Penanggung
orientasi Penanggung jawab jawab UKM
tindak lanjut
terhadap
pelaksanaan
lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi.
0
dilaksanakan
UKM Puskesmas dan Puskesmas, orientasi. 5
Pelaksana yang baru pelaksana. 10
ditugaskan.
 GAGAL PAHAM TENTANG EVALUASI
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi

Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan
UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.

Pokok Pikiran:
• Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi
tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi
Puskesmas.
Beberapa
Elemen Penilaian Sasaran
Telusur
Materi Telusur
Dokumen
Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Skor kali dalam
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
mewajibkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas
maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi. 0
5
10
hal
EVALUASI
orientasi.

2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan program

menetapkan kerangka acuan orientasi yang ditetapkan

“terpeleset”
kegiatan orientasi untuk oleh Kepala Puskesmas.
0
Penanggung jawab maupun
5
Pelaksana yang baru 10
ditugaskan.

3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Pelaksanaan SOP dan bukti

Penanggung jawab dan jawab UKM orientasi. pelaksanaan orientasi
Pelaksana yang baru Puskesmas dan (laporan pelaksanaan
0
ditugaskan dilaksanakan pelaksana. orientasi).
5
sesuai dengan kerangka 10
acuan.

4. Kepala Puskesmas Kepala Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan tindak
melakukan evaluasi terhadap Puskesmas, tindak lanjut lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan Penanggung terhadap pelaksanaan orientasi.
orientasi Penanggung jawab jawab UKM pelaksanaan 0
UKM Puskesmas dan Puskesmas, orientasi. 5
Pelaksana yang baru pelaksana. 10
ditugaskan.
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan
UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan
ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan
tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas
peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan
sebagai acuan.
• Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen
eksternal yang digunakan sebagai acuan, kebijakan, kerangka acuan
dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus
didokumentasikan.
• Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM
Puskesmas harus ditetapkan.
• Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus
dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
harus dikendalikan.
• Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan
tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
SISTEM: Adanya inter-aksi, inter-relasi, dan
inter-dependensi antar komponen, bisa antar EP,
antar Kriteria, maupun antar BAB

BAB BAB BAB

KRIT KRIT KRIT

EP EP EP

EP EP EP

KRIT KRIT KRIT

EP EP EP

EP EP EP
 KETETAPAN dan PEDOMAN

1. KETETAPAN:
• Adalah penetapan pimpinan pada tataran
strategis atau bersifat garis besar.
• Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman /
Panduan dan Prosedur > Kejelasan langkah-
langkah untuk melaksanakan kebijakan
(Peraturan / Keputusan).
• Ditetapkan dengan Peraturan atau Keputusan
Pimpinan. Dapat dituangkan dalam Pasal-
pasal atau sebagai lampiran dari SK tsb.
 FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN
a.Pembukaan :
• Judul:
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “ABCD”
NOMOR :…./…../…..
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DI …………….
KEPALA PUSKESMAS ABCD
• Konsiderans :
1. Menimbang : merupakan justifikasi perlunya pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan
huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (;),
diletakkan di bagian kiri. Konsideran menimbang diawali
dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan
dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil, diakhiri
dengan titik koma (;)
Mengingat: memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat keputusan tersebut. Konsideran yang
berupa peraturan diurutkan dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf
angka 1,2, dst diakhir dengan titik koma (;)
• Tambahkan peraturan daerah yang terkait.
Diktum:
Memutuskan: ditulis simetris ditengah seluruhnya
dengan huruf capital serta diletakkan ditengah
margin
Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
Nama keputusan sesuai dengan judul seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik (.)
Batang tubuh:
▪ Batang tubuh memuat semua substansi keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum:
• KESATU: PENGERTIAN
• KEDUA: DITUJUKAN KE..
• KETIGA: MEKANISME
• KEEMPAT: MONEF
• KELIMA: TANGGAL PENETAPAN
• Dst
▪ Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan
▪ Penangatanganan:
• Peratruan/keputusan kepala ditandatangani oleh
Kepala FKTP, ditulis nama tanpa gelar
▪ Lampiran:
• Halaman pertama harus dicantumkan judul dan
nomor peraturan/keputusnan
• Halaman akhir harus ditandatangani oleh Kepala
FKTP
 FORMAT PANDUAN PELAYANAN PUSKESMAS

• Ada Nomor SK
• Out Line ditetapkan
• Untuk Renstra (UU No 25 tahun 2004,
tentang Sistem Perencanaan Pembangunan
Nasional)
• Bab I Pendahuluan
• Bab II Kondisi, Analisis dan Prediksi
Kondisi Umum Daerah
• Bab III Visi, Misi, dan Arah Pembangunan
Daerah
• Bab IV Penutup
3. PROSEDUR.
SOP/SPO (Standar Operasional
Prosedur)
• Adalah langkah-langkah yang dibakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu
• Agar proses kerja rutin terlaksana dengan
effisien, efektif, konsisten, seragam dan
aman dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
 Implementasi

• Bukti pelaksanaan SPO dalam kegiatan pelayanan

• Bukti monitoring pelaksanaan SPO, hasil monitoring dan
tindak lanjutnya
• Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan penjadualan
program dan hasil-hasil serta tindak lanjutnya
 SPO
1. SPO peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)
2. SPO pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. SPO penyediaan dan penggunaan obat
4. SPO pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
5. SPO pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan rawat darurat
6. SPO monitoring persepan obat sesuai formularium
7. SPO penanganan obat kedaluwarsa
8. SPO penanganan efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa pasien
rawat inap
9. SPO monitoring efek samping obat
10.SPO pelayanan obat psikotropika dan narkotika
11.SPO pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
12.SPO jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC, dsb)
• Standard Operating Procedures (SOP) :
–adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
–Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah
suatu perangkat instruksi/langkah- langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu. (Undang-undang No. 29
Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang
Rumah Sakit)
Tujuan Penyusunan
▪ Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman,
▪ dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.

Manfaat
▪ Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
▪ Memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
▪ Memenuhi persyaratan standar pelayanan
Puskesmas
Format
▪ Di bakukan dg maksud agar tidak terjadi
penggunaan banyak format.
▪ Untuk SPO tindakan agar memudahkan didalam
melihat langkah- langkahnya dapat ditambah
dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan
lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-
tem yang ada di SPO.
▪ Format SPO untuk Akreditasi Puskesmas : lihat
lampiran
Petunjuk Pengisian SPO :
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/
kota, nama organisasi adalah nama Puskesmas (untuk
Klinik logo Klinik dan nama Klinik)
b. Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas,
judul SPO, No. dokumen, No.revisi, Halaman, SPO,
tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi
sebagai berikut :
Heading dan kotaknya dicetak pada setiap
halaman. Pada halaman pertama kotak heading
harus lengkap, untuk halaman-halaman
berikutnya kotak heading dapat hanya memuat:
kotak nama Puskesmas, judul SPO,
No.dokumen, No.Revisi dan halaman.
Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama
Puskesmas dan Logo pemerintah daerah,
sedangkan Klinik sesuai logo organisasi Klinik,
Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai
proses kerjanya
▪ No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Puskesmas/ Klinik yang
bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
▪ No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru diberi
huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Dapat juga dengan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1,
dan seterusnya.
▪ Halaman : diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk SPO
tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah)
yang digunakan Puskesmas/ Klinik, misalnya :
SPO, Prosedur, prosedur tetap, petunjuk
pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya,
namun didalam akreditasi Puskesmas dan Klinik
memakai SPO.
Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal
terbitnya atau tanggal diberlakukannya SPO
tersebut
Ditetapkan Kepala Pusksmas/ Klinik : diberi
tandatangan Kepala Puskesmas/ Klinik dan
nama jelasnya.
ISI SPO :
1.Pengertian : berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
2.Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO
secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”
3.Kebijakan : ditulis nomor SK Kepala FKTP
yang menjadi landasan SPO tsb
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal
sebagai acuan penyusunan SPO, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka,
5. Langkah- langkah Prosedur : merupakan
bagian utama, yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan
atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut
Tata Cara Pengelolaan SPO:
1. Puskesmas/ Klinik agar menetapkan siapa yang
mengelola SPO,
2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh
SPO Puskesmas/Klinik,
3. Pengelola SPO agar membuat tata cara
penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan,
penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO
Tata Cara Penyusunan SPO
Hal-hal yang perlu diingat :
1. Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO
2. Bagaimana merencanakan dan
mengembangkan SPO
3. Bagaimana SPO dapat dikenali
4. Bagaimana memperkenalkan SPO kepada
pelaksana dan unit terkait
5. Bagaimana pengendalian SPO-nya (nomor,
revisi, dan distribusi).
Syarat penyusunan SPO:
▪ Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah
kegiatan yang dilakukan saat ini sudah memiliki SPO
atau belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah
SPO masih efektif atau tidak.
▪ Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh
mereka yang melakuan pekerjaan tersebut atau oleh
unit kerja tersebut.
▪ Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SPO tersebut.
▪ karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit
kerja dalam penyusunan SPO.
▪ SPO harus merupakan flow charting dari suatu
kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
▪ Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas
siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan
mengapa.
▪ SPO jangan menggunakan kalimat majemuk,
subjek, predikat dan objek harus jelas.
▪ SPO harus menggunakan kalimat perintah/
instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.
▪ SPO harus jelas, ringkas, dan mudah
dilaksanakan.
▪ Untuk SPO pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan
dan kenyamanan pasien.
▪ Untuk SPO profesi harus mengacu kepada
standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
(IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
Proses penyusunan SPO
▪ SPO disusun dengan menggunakan format
sesuai dengan panduan penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas/Klinik ini.
▪ Penyusunan SPO dapat dikelola oleh tim mutu/
tim akreditasi Puskesmas/ Klinik dengan
mekanisme sebagai berikut :
▪ Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun
SPO dengan melibatkan unit terkait.
▪ SPO yag telah disusun oleh pelaksana atau unit
kerja/ upaya disampaikan ke tim mutu/ tim
akreditasi Puskesmas/Klinik,
Fungsi tim mutu/ tim akreditasi
Puskesmas didalam penyusunan SPO
adalah :
▪ Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan
memperbaiki terhadap SPO yang telah disusun oleh
pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
▪ Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh
masing-masing unit kerja sehingga tidak terjadi
duplikasi SPO/ tumpang tindih SPO antar unit,
▪ Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
Penyusunan SPO dilakukan dengan:
▪ mengidentifikasi kebutuhan SPO.
▪ Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi,
identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut
atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit
tersebut.
▪ identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih
dahulu proses bisnis di unit kerja menghsilkan seluruh
SPO secara lengkap yang harus ada di unit kerja
tersebut
SPO merupakan flow charting dari proses
kegiatan maka untuk memperoleh pengertian
yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah
dimulai dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah
membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh
proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka
diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan
dibuat alurnya.
Semua SPO harus ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas/ kepala Klinik,
 Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi,
sebagian memerlukan uji coba.
 Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka
perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO tersebut
dan bila SPO tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan
pelatihan.
Kode-kode yang dipergunakan untuk
pemberian nomor :
▪ Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di
Puskesmas/ Klinik mempunyai kode sendiri-sendiri
yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh
pada Unit Gawat Darurat diberi kode 08 (apabila
menggunakan angka) atau g (apabila menggunakan
huruf) dan lain sebagainya tergantung didalam
kebijakan pengendalian dokumen dan rekaman.
▪ Kode SPO : diatur dalam tata persuratan Puskesmas.
Misal kode untuk SPO adalah 03 (apabila menggunakan
angka) atau c (apabila menggunakan kode huruf).
Tata Cara Penyimpanan SPO
▪ Penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut
disimpan.
▪ SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah
dinomori dan sudah ditandatangani) disimpan di
sekretariat Tim Akreditas Puskesmas/Klinik atau
Bagian Tata Usaha Puskesmas/Klinik, sesuai
dengan kebijakan pengarsipan dokumen yang
berlaku di organisasi tersebut.
▪ Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
▪ SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit
upaya Puskesmas/Klinik, dimana SPO tersebut
dipergunakan.
▪ Bila SPO tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau bagian Tata Usaha
▪ di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku
saja.
▪ Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy SPO yang
tidak berlaku tersebut,
▪ SPO yang asli agar tetap disimpan, sesuai
ketentuan dalam pengarsipan dokumen di
Puskesmas/Klinik.
 SPO di unit upaya Puskesmas/Klinik harus
diletakan ditempat yang mudah dilihat, mudah
diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
 Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan
e-file maka penyimpanan SPO sebagai berikut :
 Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO
asli atau dikomputer dengan persyaratan diback-up
 SPO diunit upaya Puskesmas/Klinik tidak perlu hardcopy,
SPO bisa dilihat di internet di Puskesmas, namun untuk
SPO penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan
hardcopy-nya.
Tata Cara Pendistribusian SPO
▪ Distribusi adalah kegiatan menyampaikan SPO
kepada unit / upaya atau pelaksana yang
memerlukan SPO tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya.
▪ Kegiatan distribusi dilakukan oleh tim mutu atau
bagian Tata Usaha Puskesmas dan Klinik sesuai
kebijakan dalam pengendalian dokumen.
▪ Distribusi harus memakai expedisi dan atau formulir
tanda terima.
▪ Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
• Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file
maka distribusi SPO bisa melalui internet dan diatur
kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit
kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam
membuka SPO.
Evaluasi SPO.
▪ Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan evaluasi
penerapannya dan > revisi secara total/
sebagian SPO tersebut.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan SPO dapat
dilakukan dengan evaluasi langkah- langkah
penerapan SPO apakah sudah dilakukan
semua langkah ataupun sebagian langkah yang
dilakukan. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik/ cek list
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions)
yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
Daftar tilik merupakan bagian dari sistem
manajemen mutu untuk mendukung standarisasi
suatu proses pelayanan.
Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO yang
kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor
SPO, bukan untuk menggantikan SPO itu
sendiri.
Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
▪ Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
▪ Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
▪ Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
▪ Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan
format tertentu,
▪ Lakukan uji-coba,
▪ Lakukan perbaikan daftar tilik,
▪ Standarisasi daftar tilik.
Compliance rate ( CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
2. Evaluasi isi SPO.
▪ dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal
3 tahun sekali,
▪ dilakukan oleh masing-masing unit kerja,
dipimpin oleh koordinator unit kerja/ program.
▪ Hasil evaluasi :
 SPO masih tetap bisa dipergunakan atau
 SPO perlu diperbaiki/ direvisi.
 Perbaikan/ revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
▪ Pergantian kepala Puskesmas, bila SPO
memang masih sesuai/ dipergunakan maka
tidak perlu direvisi.
Pengendalian Dokumen dan Rekaman.
• Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen
yg harus disiapkan Puskesmas/ Klinik, dan
untuk memenuhi instrumen Akreditasi.
• Jenis dan macam dokumen mengacu kepada
standar dan Kriteria, definisi operasional, serta
cara pembuktian dan telusur dokumen yg ada
dlm instrumen akreditasi Puskesmas/Klinik,
• Rekaman adalah: dokumen yang memberi
bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan
atau hasil yang dicapai didalam kegiatan
Puskesmas/Klinik untuk peningkatan mutu,
Pengendalian dokumen dan rekaman
adalah:
 sistem penomoran dan sistem penyimpanan
dokumen yang dibutuhkan oleh sistem manajemen
mutu akreditasi Puskesmas harus dikendalikan.
 Catatan/rekaman adalah jenis khusus dari dokumen
dan dikendalikan, dalam artian harus diberi nomor
agar mudah untuk pengelolaannya.
 Untuk Pengendalian dokumen disusun SPO dan
diatur didalam kebijakan pengendalian dokumen
pada kriteria 2.1.11 elemen penilaian 4, dan Klinik
pada kriteria 1.3.10. elemen penilaian 4,
Untuk mendefinisikan pengendalian diperlukan:
▪ Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum
terbit,
▪ Menelaah dan memperbaharui sebagaiman
perlu, dan persetujuan ulang dokumen,
▪ Memastikan bahwa perubahan dan status revisi
terkini dari dokumen teridentifikasi,
▪ Memastikan bahwa versi yang relevan dari
dokumen yang dapat diterapkkan tersedia
ditempat pengguna,
▪ Memastikan bahwa dokumen tetap dapat
terbaca dan segera dapat teridentifikasi,
Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari
luar organisasi yang penting untuk perencanaan
dan operasional sistem manajemen mutu
diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen
kadaluwarsa dan
untuk menerapkan identifikasi yang sesuai pada
dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.
 ▪ Catatan/rekaman yang diterapkan untuk memberikan
bukti kesesuaian terhadap persyaratan dan bukti
operasional yang efektif dari sistem manajemen mutu
harus dikendallikan.
▪ Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk:
 identifikasi,
 penyimpanan,
 perlindungan,
 pengambilan,
 lama simpan dan
 pemusnahan.
• Catatan/rekaman harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Penataan Dokumen.
 Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen
akreditasi Puskesmas/ Klinik dikelompokan masing-
masing bab/ kelompok pelayanan/ upaya dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah- pilah
dalam bentuk tata dokumen.
 Apabila dokumen tersebut direkam didalam buku
maka urutan dokumen tersebut diberi lembar
penjelasan bahwa dokumen tersebut didalam buku.
B. SISTEMATIKA/FORMAT KA
KEGIATAN:
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.
5. Cara melaksanakan kegiatan.
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
PETUNJUK PENULISAN KA PROGRAM
Pendahuluan : berisi hal-hal umum yg masih
terkait dg program.
Latar belakang : justifikasi / alasan mengapa
disusun program.
Tujuan Umum : tujuan secara garis besar.
Tujuan khusus : tujuan secara rinci.
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan : adalah
langkah-langlah kegiatan yg harus dilakukan
untuk tercapainya tujuan program.
Cara melaksamakan kegiatan : metode
melaksanakan kegiatan, a.l : membentuk Tim,
melakukan rapat, adalah target per tahun
ygmelakukan audit dsb.

Sasaran : adalah target per tahun yg spesifik dan

terukur utk mencapai tujuan upaya / kegiatan
(SMART).
 Sasaran yang baik harus
memenuhi kriteria “SMART”
yaitu :
• Specific :
–menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya.
–Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan
landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesifik.
Measurable :
▪ harus terukur dan
▪ dapat dipergunakan untuk memastikan apa
dan kapan pencapaiannya.
▪ Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam
proses perencanaan > metodologi untuk
mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
• Agressive but Attainable, Achievable :
▪ sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
▪ sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
▪ Misalnya kita bisa menetapkan sebagai suatu
sasaran : “Pengurangan kematian akibat TB
akan dapat dicapai sampai ke tingkat tertentu”
tetapi meniadakan kematian merupakan hal
yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
▪Result oriented : sedapat mungkin
sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai.
Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan OAT sebesar 50%

▪Time bound : sasaran sebaiknya dapat

dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari
beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5
(lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih
mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas
tahun anggaran di Puskesmas.
• Manajemen adalah Ilmu dan Seni.
• Seni di dalam penentuan sasaran :
– menimbulkan tantangan yang dapat dicapai.
– Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat
mendorong peningkatan kapasitas Puskesmas, namun
dalam batas-batas kelayakan.
– Sasaran yang baik akan meningkatkan upaya/
kegiatan dan jasa pelayanan yang dihasilkan,
– juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri
pada para pelaksananya.
– penetapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai
akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan
menghambat daya inovasi karyawan.
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan :
a. adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan
upaya/kegiatan .
b. Lama waktu tergantung rencana upaya/
kegiatan tersebut dilaksanakan.
▪ Untuk program tahunan, maka jadwal yang
dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun,
▪ untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal
yang harus dibuat adalah jadual 5 tahun.
c. Jadwal pelaksanaan kegiatan dibuat time
table (Gan Chart). (lihat Lampiran)
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN
PELAPORAN :
▪ evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
terhadap jadual kegiatan.
▪ jadual tersebut akan dievaluasi setiap kurun waktu
tertentu, sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal,
maka dapat segera dilakukan koreksi
▪ Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan.
• Yang dimaksud dengan pelaporannya
adalah :
– bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dan
– kapan laporan tersebut harus dibuat.
– Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
Terima Kasih