SUMBER DATA RUMUS

DO ( PUSAT /
NO INDIKATOR ASAL KETERANGAN
NAMA LAPORAN PROP. JATIM) PEMBILANG PENYEBUT KONSTANTA
LAPORAN
I. PELAYANAN KESEHATAN DASAR:

RUMAH SAKIT (PEMERINTAH &SWASTA, DOKTER PRAKTEK SWASTA,

JUMLAH KUNJUNGAN IBU
1 CAKUPAN KUNJUNGAN IBU HAMIL K4 PUSKESMAS PWS -KIA PUSAT JUMLAH SASARAN IBU HAMIL 100 BIDAN PRAKTEK SWASTA UNTUK MELAPORKAN KE PUSKESMAS ATAU
HAMIL K4
DINAS KESEHATAN KAB./KOTA )

JUMLAH KOMPLIKASI RUMAH SAKIT (PEMERINTAH &SWASTA, DOKTER PRAKTEK SWASTA,

JUMLAH IBU DENGAN
2 CAKUPAN KOMPLIKASI KEBIDANAN YANG DITANGANI PUSKESMAS PWS-KIA, LAPORAN AMP PUSAT KEBIDANAN YANG MENDAPAT 100 BIDAN PRAKTEK SWASTA UNTUK MELAPORKAN KE PUSKESMAS ATAU
KOMPLIKASI KEBIDANAN
PENANGANAN DEFINITIF DINAS KESEHATAN KAB./KOTA )

RUMAH SAKIT (PEMERINTAH &SWASTA, DOKTER PRAKTEK SWASTA,

CAKUPAN PERTOLONGAN PERSALINAN OLEH BIDAN ATAU TENAGA JUMLAH PERSALINAN OLEH JUMLAH SELURUH SASARAN BIDAN PRAKTEK SWASTA UNTUK MELAPORKAN KE PUSKESMAS ATAU
3 PUSKESMAS PWS - KIA PUSAT 100
KESEHATAN YANG MEMILIKI KOMPETENSI KEBIDANAN TENAGA KESEHATAN PERSALINAN DINAS KESEHATAN KAB./KOTA ) - KOMPETENSI : "BIDAN, TENAGA
KESEHATAN YG BERSERTIFIKAT TOLIN"

JUMLAH BUFAS YANG RUMAH SAKIT (PEMERINTAH &SWASTA, DOKTER PRAKTEK SWASTA,
4 CAKUPAN PELAYANAN NIFAS PUSKESMAS LB 3 IBU PWS, KIA PUSAT MEMPEROLEH 3KALI SELURUH IBI NIFAS 100 BIDAN PRAKTEK SWASTA UNTUK MELAPORKAN KE PUSKESMAS ATAU
PELAYANAN NIFAS DINAS KESEHATAN KAB./KOTA )

JUMLAH NEONATUS DENGAN RUMAH SAKIT (PEMERINTAH &SWASTA, DOKTER PRAKTEK SWASTA,
JUMLAH SELURUH NEONATUS
5 CAKUPAN NEONATUS DENGAN KOMPLIKASI YANG DITANGANI PUSKESMAS LAPORAN AMP PUSAT KOMPLIKASI YANG 100 BIDAN PRAKTEK SWASTA UNTUK MELAPORKAN KE PUSKESMAS ATAU
DENGAN KOMPLIKASI
TERTANGANI DINAS KESEHATAN KAB./KOTA )

JUMLAH BAYI MEMPEROLEH

BPSKESMAS, RS, SASARAN BAYI ( CBR X RS (P&S), DPS, BPS UNTUK MELAPORKAN KE PUSKESMAS) PENYEBUT:
6 CAKUPAN KUNJUNGAN BAYI LB3KIA, LAP DBS PUSAT PELAYANAN KESEHATAN 100
BPS JUMLAH PENDUDUK) CBR X JML PDDK
SESUAI STANDAR

Puskesmas, Rumah
Laporan Bulanan Kegiatan JUMLAH DESA / KELURAHAN
7 DESA/ KELURAHAN UNIVERSAL CHILD IMMUNIZATION (UCI) Sakit dan Pelayanan PROPINSI (REVISI) SELURUH DESA / KELURAHAN 100 Data Laporan dapat dianalisis dengan PWS Puskesmas dan Kabupaten
Imunisasi UCI
Kesehatan Lainnya

PUSKESMAS,
PAUD, TAMAN JUMLAH ANAK BALITA DENGAN
LAPORAN KOHORT BALITA, JUMLAH SELURUH BAYI LAHIR POS PAUD TAMAN KANAK KANAK , TPA, DAN LAIN LAIN MELAPORKAN
8 CAKUPAN PELAYANAN ANAK BALITA BERMAIN, TPA, PUSAT PELAYANAN PEMANTAUAN 100
SKDN, KIA, KMS HIDUP DATA KE PUSKESMAS
TAMAN KANAK- PERTUMBUHAN MINIMAL 8 KALI
KANAK

JUMLAH ANAK USIA 6-24 BULAN

CAKUPAN PEMBERIAN PENDAMPUNG ASI PADA ANAK USIA 6-24 BULAN LAPORAN KHUSUS MP ASI, R1 JUMLAH ANAK USIA PENYEBUT
9 PUSKESMAS PUSAT KELUARGA MISKIN YANG 100
KELUARGA MISKIN GIZI, LB3 SIMPUS 6-24 BULAN GAKIN
MENDAPATKAN MP ASI

JUMLAH BALITA GIZI BURUK

YANG DIRAWAT DISARANA BALITA GIZI BURUK YG
10 BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN PUSKESMAS KLB GIZI, LB3 GIZI PUSAT 100 BALITA GIZI BURUK YG DITEMUKAN
PELAYANAN KESEHATAN DITEMUKAN
SESUAI STANDART

JUMLAH SISWA SD DAN

CAKUPAN PEMERIKSAAN KESEHATAN SISWA SD DAN SETINGKAT OLEH SETINGKAT YANG MENDAPAT
Laporan Bulanan Kesehatan JUMLAH RIIL SISWA KELAS I
11 TENAGA KESEHATAN ATAU TENAGA TERLATIH / GURU UKS/DOKTER PUSKESMAS PUSAT PEMERIKSAAN PENJARINGAN 100 PEMBAGI : JUMLAH RIIL MURID KELAS 1 SD DAN SETINGKAT
Anak, Remaja dan Usila SD DAN SETINGKAT
KECIL KESEHATAN YANG SESUAI
DENGAN PEDOMAN

12
CAKUPAN PESERTA KB AKTIF PUSKESMAS FORMULIR LB 3 USIA SUBUR PUSAT JUMLAH PESERTA KB AKTIF SELURUH PUS 100

13 CAKUPAN PENEMUAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT

JUMLAH
Puskesmas JUMLAH KASUS AFP NON JUMLAH IPENDUDUK USIA<15
Laporan Kasus AFP dari
Rumah Sakit, POLIO PENDUDUK USIA < 15 TAHUN DI SUATU KABUPATEN Laporan kasmis AFP me FP 1
A ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP) RATE PER 100.000 penduduk < 15 tahun Pmiskemas, Rumah Sakit dan PUSAT 100,000
Pelayanan TAHUN DI SUATU KABUPATEN / KOTA PADA PERIODE YANG p nggunakan Form
pelayanan kesehatan lainnya
Kesehatan Lainnya /KOTA PADA PERIODE 1 SAMA
TAHUN
 SUMBER DATA RUMUS
DO ( PUSAT /
NO INDIKATOR ASAL KETERANGAN
NAMA LAPORAN PROP. JATIM) PEMBILANG PENYEBUT KONSTANTA
LAPORAN
JUMLAH KASUS PNEUMONIA
Puskesmas Rumah LB3 ISPA RL2a BALITAYANG DITANGANI JUMLAH PERKIRAAN KASUS Rumah Sakit RL 2a Rawal jalan, RL 2b Rawat Inap , PENYEBUT
B CAKUPAN BALITA DENGAN PNEUMONIA YANG DITANGANI PUSAT 100
Sakit dan RL2b DISUATU WILAYAH KERJA PADA PNEUMONIA DBa ITA YANG MENGGUNAKAN 10 % DARI BALITA YANG ADA DI KABU/KOTA
KURUN WAKTU 1 TAHUN

Puskesmas, Rumah JUMLAH PENDERITA BARU TBC JUMLAH PENDERITA BARU TBC
C KESEMBUHAN PENDERITATBC BTA POSITIF TB 08 PUSAT 100 angka kesembuhan menggunakan 1 (satu ) tahun sebelumnya
Sakit BTA+YANG SEMBUH BTA+YANG DIOBATI

JUMLAH PENDERITA DBD

JUMLAH PENDERITA DBD
YANG DITANGANI SESUAI
Puskesmas Rumah YANG DITEMUKAN D SUATU
D PENDERITA DBD YANG DITANGANI S o KDRS PUSAT STANDAR DI SUATU WILAYAH 100 So dari Puskesmas, KDRS dari Rumah Sakit
Sakit YANG
AH KERJA PADI KURUN
KERJA PADA KURUN WAKTU 1
WAKTU YANG SAMA.
TAHUN.

JUMLAHPENDERITABALITA JUMLAHPENDERITABALITA
Puskesmas Rumah
E BALITA DENGAN DIARE YANG DITANGANI Laporan P4D PUSAT DIARE YANG DITANGANI DIARE YANG DILAYANI PADA 100
Sakit
SESUAI STANDAR WAKTU YANG SAMA

LAPAORAN PUSKESMAS, JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN

JUMLAH SELURUH MASKIN DI
14 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR PASIEN MASYARAKAT MISKIN PUSKESMAS LAPORAN DINAS KESEHATAN PROPINSI MISKIN PADA SARANA 100
SELURUH KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA KESEHATAN STRATA I

II. PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN:

PUSKESMAS SP 2 RS/ SI RS, LAPORAN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN /KOTA, SKM JUMLAH PASIEN MASKIN DI
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN PASIEN MASYARAKAT RL3 JUMLAH MASYARAKAT MISKIN
15 PUSAT SARKES STRATA 2 DAN STRATA 100
MISKIN DI KABUPATEN/KOTA
3

CAKUPAN PELAYANAN GAWAT DARURAT LEVEL 1 YANG HARUS SIMPUS, SIRS DINKES PELAYANAN GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT DI KABUPATEN
16 PUSKESMAS PUSAT 100
DIBERIKAN SARKES DI KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA LEVEL 1 /KOTA

III. PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DAN PENANGGULANGAN KLB :

LAPORAN KLB 24JAM (W1) ,
HASIL PENYELIDIKAN DAN JUMLAH KLB DI JUMLAH KLB DI
CAKUPAN DESA/KELURAHAN MENGALAMI KLB YANG DILAKUKAN
17 PUSKESMAS PENANGGULANGAN KLB, PUSAT DESA/KELURAHAN YANG DESA/KELURAHAN YANG 100
PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI <24 JAM
MASYARAKAT DAN MEDIA DITANGANI < 24 JAM TERJADI
MASSA
IV. PROMOSI
 SUMBER DATA RUMUS
DO ( PUSAT /
NO INDIKATOR ASAL KETERANGAN
NAMA LAPORAN PROP. JATIM) PEMBILANG PENYEBUT KONSTANTA
LAPORAN
I. PELAYANAN OBSTETRIK DAN NEONATAL EMERGENSI DASAR DAN
KOMPREHENSIF :

JUMLAH BUMIL DAN JUMLAH BUMIL DAN

AKSES TERHADAP KETERSEDIAAN DARAH DAN KOMPONEN YANG AMAN NEONATUS RUJUKAN YANG NEONATUS RUJUKAN YANG
21 PMI dan RS Laporan PMI dan Rumah Sakit PUSAT 100 Perl format u foat Laporan Baru dari PMI dan RS
UNTUK MENANGANI RUJUKAN IBU HAMIL DAN NEONATUS MENDAPATKAN DARAH DAN MEMBUTUHKAN DARAH DAN
KOMPONEN YANG AMAN KOMPONEN YANG AMAN

JUMLAH BUMIL
Puskesmas, RS, LB3KIA, LAP RS, Laporan BPS, JUMLAH BUMIL DO Pusat
22 IBU HAMIL RISIKO TINGGI / KOMPLIKASI YANG DITANGANI PUSAT RISTI/KOMPLIKASI YANG 100
BPS, DPS, BPS Laporan DPS RISTI/KOMPLIKASI revisi
TERTANGANI

n BPS, LB3KIA, LAP RS,

RS, Laporan DPS Laporan
NEONATAL
JUMLAH NEONATAL DO Pusat
23 NEONATAL RISIKO TINGGI / KOMPLIKASI YANG DITANGANI BPS,PS,eDPmD JUMLAH
Pas, PUSAT RISTI/KOMPLIKASI YANG 100
RISTI/KOMPLIKASI revisi
PS, BPS TERTANGANI

J. PELAYANAN GAWAT DARURAT :

JUMLAH SARANA PELAYANAN

KESEHATAN DENGAN
SEMUASARANA
REGISTER DI DINAS KEMAMPUAN PELAYANAN JUMLAH SARANA PELAYANAN
SARANA KESEHATAN DENGAN KEMAMPUAN PELAYANAN GAWAT PELAYANAN
24 KESEHATAN KABUPATEN / PROPINSI GAWAT DARURAT YANG KESEHATAN YANG ADA DI 100 REVISI
DARURAT YANG DAPAT DIAKSES MASYARAKAT KESEHATAN DI
KOTA SESUAI STANDART DAN WILAYAH KERJA TERTENTU
KABUPATEN KOTA
DAPAT DIAKSES OLEH
MASYARAKAT

K. PENYELENGGARAAN PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DAN

PENANGGULANGAN KEJADIAN LUAR BIASA (KLB) DAN GIZI BURUK :

JUMLAH DESA/KELURAHAN
Puskesmas, Rumah JUMLAH DESA/KELURAHAN
25 DESAELURAHAN MENGALAMI KLB YANG DITANGANI <24 JAM /K W1, KDRS PUSAT YANG MENGALAMI KLB YANG 100
Sakit YANG MENGALAMI KLB
DITANGANI < 24 JAM

JUMLAH KECAMATAN
DENGAN PREVALENSI GIZI JUMLAH KECAMATAN
26 KECAMATAN BEBAS RAWAN GIZI PENDUDUK < 15 TAHUN PUSKESMAS PSG PUSAT 100
KURANG DAN GIZI BURUK < SELURUHNYA
15%

L. PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT POLIO:

JUMLAH
Puskesmas JUMLAH KASUS AFP NON JUMLAH IPENDUDUK USIA<15
Laporan Kasus AFP dari
Rumah Sakit, POLIO PENDUDUK USIA < 15 TAHUN DI SUATU KABUPATEN Laporan kasmis AFP me FP 1
27 ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP) RATE PER 100.000 penduduk < 15 tahun Pmiskemas, Rumah Sakit dan PUSAT 100,000
Pelayanan TAHUN DI SUATU KABUPATEN / KOTA PADA PERIODE YANG p nggunakan Form
pelayanan kesehatan lainnya
Kesehatan Lainnya /KOTA PADA PERIODE 1 SAMA
TAHUN

M. PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT TB PARU:

Puskesmas, Rumah JUMLAH PENDERITA BARU TBC JUMLAH PENDERITA BARU TBC
28 KESEMBUHAN PENDERITATBC BTA POSITIF TB 08 PUSAT 100 angka kesembuhan menggunakan 1 (satu ) tahun sebelumnya
Sakit BTA+YANG SEMBUH BTA+YANG DIOBATI

N. PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT ISPA:

JUMLAH KASUS PNEUMONIA

Puskesmas Rumah LB3 ISPA RL2a BALITAYANG DITANGANI JUMLAH PERKIRAAN KASUS Rumah Sakit RL 2a Rawal jalan, RL 2b Rawat Inap , PENYEBUT
29 CAKUPAN BALITA DENGAN PNEUMONIA YANG DITANGANI PUSAT 100
Sakit dan RL2b DISUATU WILAYAH KERJA PADA PNEUMONIA DBa ITA YANG MENGGUNAKAN 10 % DARI BALITA YANG ADA DI KABU/KOTA
KURUN WAKTU 1 TAHUN
 SUMBER DATA RUMUS
DO ( PUSAT /
NO INDIKATOR ASAL KETERANGAN
NAMA LAPORAN PROP. JATIM) PEMBILANG PENYEBUT KONSTANTA
LAPORAN

O. PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT HIVAIDS:

Puskesmas dan
Rumah Sakit JUMLAH KLIEN YANG JUMLAH SELURUH KLIEN
Pemerintah dan MENDAPATKAN PENANGANAN HIV/AIDS YANG DATANG KE Laporan dari Rumah Sakit us HIV / AIDS dilaporkan ke Dinkes
30 KLIEN YANG MENDAPATKAN PENANGANAN HIV-AIDS swasta, Dokter Laporan Kasus HIV / AIDS PUSAT HIV/AIDS DI SUATU WILAYAH SARKES DI SUATU WILAYAH 100 K unt ,uk kas kas insi dan Pusat
Idt unt

Praktek, Dinas KERJA PADA KURUN WAKTU 1 KERJA PADA KURUN WAKTU Ka
Kesehatan TAHUN. YANG SAMA
Kabupaten / kota

JUMLAH PENDERITA IMS

Laporan Bulanan PMS dengan YANG DIOBATI DI SATU JUMLAH KASUS IMS YANG
Puskesmas Rumah WILAYAH KERJA PADA KURUN
31 INFEKSI MENULAR SEKSUAL YANG DIOBATI Pendekatan Syndrom, PUSAT DATANG KE SARKES DI SUATU 100 Ada atau tidak ada kasus tetap laporan ke kabupaten.
Sakit WAKTU 1 TAHUN
RL 2a, YANG SAMA.
WILAYAH KERJA PADA WAKTU

P. PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT DEMAM BERDARAH

DENGUE (DBD) :

JUMLAH PENDERITA DBD

JUMLAH PENDERITA DBD
YANG DITANGANI SESUAI
Puskesmas Rumah YANG DITEMUKAN D SUATU
32 PENDERITA DBD YANG DITANGANI S o KDRS PUSAT STANDAR DI SUATU WILAYAH 100 So dari Puskesmas, KDRS dari Rumah Sakit
Sakit YANG
AH KERJA PADI KURUN
KERJA PADA KURUN WAKTU 1
WAKTU YANG SAMA.
TAHUN.

Q. PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT DIARE:

JUMLAHPENDERITABALITA JUMLAHPENDERITABALITA
Puskesmas Rumah
33 BALITA DENGAN DIARE YANG DITANGANI Laporan P4D PUSAT DIARE YANG DITANGANI DIARE YANG DILAYANI PADA 100
Sakit
SESUAI STANDAR WAKTU YANG SAMA

R. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN :

JUMLAH INSTITUSI YANG

JUMLAH INSTITUSI YANG ADA
Puskesmas, Dinas DIBINASESUAI DENGAN
Laporan Bulanan Kegiatan DI SATU WILAYAH KERJA
34 INSTITUSI YANG DIBINA Kesehatan PUSAT SYARAT KESLING. DI SATU 100
Program Kesehatan Lingkungan PADA KURUN WAKTU YANG
Kabupaten / Kota WILAYAH KERJA PADA KURUN
SAMA
WAKTU TERTENTU

S. PELAYANAN PENGENDALIAN VEKTOR:

Laporan Jen ikriBerkn Pemantauan JUMLAH RUMAH/BANGUNAN

JUMLAH RUMAH / BANGUNAN
35 RUMAH/BANGUNAN BEBAS JENTIK NYAMUK AEDES PUSKESMAS PUSAT YANG BEBAS JENTIK NYAMUK 100
JeMik Berkala ( PJB) YANG DIPERIKSA
AEDES

T. PELAYANAN HYGIENE SANITASI DI TEMPAT UMUM :

JUMLAH TEMPAT UMUM YANG

JUMLAH TEMPAT UMUM YANG
Puskesmas, Dinas DIAWASI YANG MEMENUHI
Laporan Bulanan Kegiatan DIAWASI DI SATU WILAYAH
36 TEMPAT UMUM YANG MEMENUHI SYARAT Kesehatan PUSAT SYARAT HYGIENE SANITASI DI 100
Program Kesehatan Lingkungan KERJA PADA KURUN WAKTU
Kabupaten / Kota SATU WILAYAH KERJA PADA
YANG SAMA
KURUN WAKTU TERTENTU

U. PENYULUHAN PERILAKU SEHAT :

etean PHBS
PUSKESMAS, Hasil kegiatan peRT Sehat m JUMLAH RUMAH TANGGA Indikator No. 9 pada rumah sehat : kesesuaian luas lantai dengan jumlah
37 RUMAH TANGGA SEHAT PUSATJIUMLAH RUMAH TANGGA SEHAT 100
KAB./KOTA ( ) Kabupaten Pa Kota YANG DI SURVEY penghuni 9 m2/orang

JUMLAH BAYI USIA0-6 BULAN

LB3 KIA, LB3 GIZI (bila LB3KIA YANG MEND PAAT HANYA ASI RUMUS = JUMAH BAYI MENDAPAT ASI SAJA 0 S/D 6 BULAN / JUMLAH
38 BAYI YANG MENDAPAT ASI- EKSKLUSIF PUSKESMAS PUSAT JUMLAH SELURUH BAYI 100
kosong) SELURUH BAYI
SAJ

JUMLAH DESA DENGAN GARAM JUMLAH SELURUH DESA

39 DESA DENGAN GARAM BERYODIUM BAIK Survey Garam Blanko Laporan Survey Garam PUSAT 100
BERYODIUM BAIK YANG DIPERIKSA
 SUMBER DATA RUMUS
DO ( PUSAT /
NO INDIKATOR ASAL KETERANGAN
NAMA LAPORAN PROP. JATIM) PEMBILANG PENYEBUT KONSTANTA
LAPORAN

Posyandu Purnamaditentukan dari format pengukuran tingkat perkembangan

40 POSYANDU PURNAMA PUSKESMAS Laporan Data Daser UKBM PROPINSI JUMLAH POSYANDU PURNAMA JUMLAH POSYANDU 100
Posyandu Propinsi Jawa Timur dengan Nilai Strata 75 s/d 94

V. PENYULUHAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN

PENYALAHGUNAAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA DAN ZAT ADIKTIF (P3
NAPZA) BERBASIS MASYARAKAT:

1. Laporan kegiatan Puskesmas

( Form laporan belum tersedia )
(Tabel 2.V)
2.Laporan kegiatan Dinas
Kesehatan Kab/Kota ( Form
PUSKESMAS, laporan belum tersedia ) (Tabel
DINAS 2.V) JUMLAH SELURUH
KESEHATAN , 3.Laporan kegiatan Rumah Sakit JUMLAH KEGIATAN PENYULUHAN DI KEGIAT KEGIAT AN
41 UPAYA PENYULUHAN P3 NAPZA OLEH PETUGAS KESEHATAN PUSAT 100 PENJAMAN DEFINISI OPERASIONAL PENYULUHAN
RUMAH SAKIT DAN ( PKMRS ) PENYULUHAN P3 NAPZA BIDANG
BADAN NARKOTIKA 4.Laporan kegiatan BNK KESEHATAN
KABUPATEN KOTA

W. PELAYANAN PENYEDIAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN:

SEBELUM MENGGUNAKAN RUMUS 1, TERLEBIH DAHULU DIHITUNG

TINGKAT KETERSEDIAAN UTK MASING-2 JENIS OBAT DG MENGGU
NAKAN RUMUS 2

JML & JENIS OBAT YG DAPAT JML & JENIS OBAT YG

GUDANG FARMASI
LPLPO, Kartu Stok dan RKO DISEDIAKAN UTK DIBUTUHKAN UTK
42 KETERSEDIAN OBAT SESUAI KEBUTUHAN KABUPATEN I PUSAT 100
(Rencana Kebutuhan Obat) YANKESDASAR DI YANKESDASAR DI
KOTA
PUSKESMAS PUSKESMAS
TINGKAT KETERSEDIAAN OBAT = JUMLAH OBAT YG TERSEDIA /
PEMAKAIAN SELAMA 1 TAHUN

JML ITEM OBAT ESENSIAL YG JML ITEM OBAT ESENSIAL YG

GUDANG FARMASI
-LPLPO -Kartu Stok-RKO - DIADAKAN UTK PELAYANAN DIBUTUHKAN UTK PELAYANAN
43 PENGADAAN OBAT ESENSIAL KABUPATEN / PUSAT 100
Dokumen Pengadaan Obat YANKESDASAR DI YANKESDASAR DI
KOTA
PUSKESMAS PUSKESMAS

JML ITEM OBAT GENERIK YG JML ITEM OBAT GENERIK YG

GUDANG FARMASI
-LPLPO -Kartu Stok-RKO - DIADAKAN UTK PELAYANAN DIBUTUHKAN UTK PELAYANAN
44 PENGADAAN OBAT GENERIK KABUPATEN / PUSAT 100
Dokumen Pengadaan Obat YANKESDASAR DI YANKESDASAR DI
KOTA
PUSKESMAS PUSKESMAS

X. PELAYANAN PENGGUNAAN OBAT GENERIK:

GUDANG FARMASI /
DINAS Arsip resep di RS atau Rekam
KESEHATAN medik, Laporan pemakaian obat JML RESEP OBAT GENERIK YG
45 PENULISAN RESEP OBAT GENERIK PUSAT JML RESEP YG DITULIS 100
KABUPATEN / generik di RS (Tabel 2.X) dan DITULIS
KOTA DAN RUMAH arsip resep di Puskesmas
SAKIT

Y. PENYELENGGARAAN PEMBIAYAAN UNTUK PELAYANAN KESEHATAN

PERORANGAN:

JUMLAH PENDUDUK YANG

PUSKESMAS DAN
MEMILIKI KARTU/TERDAFTAR JUMLAH SELURUH PENDUDUK
DINAS
46 CAKUPAN JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN SIM Pelaporan JPK Kab/Kota PROPINSI PESERTAJPK DISATU DI SATU WILAYAH PADA 100 KATA PT ASKES DITAMBAH TERMASUK MASYARAKAT MISKIN
KESEHATAN, BAPEL
WILAYAH KERJA PADA KURUN KURUN WAKTU YANG SAMA
JPKM
WAKTU TERTENTU.
 SUMBER DATA RUMUS
DO ( PUSAT /
NO INDIKATOR ASAL KETERANGAN
NAMA LAPORAN PROP. JATIM) PEMBILANG PENYEBUT KONSTANTA
LAPORAN
Z. PENYELENGGARAAN PEMBIAYAAN UNTUK KELUARGA MISKIN DAN
MASYARAKAT RENTAN :

JPK GAKIN DIGANTI JPKMM ( TARGET TIAP TAHUN 100 %) Pembilang :

DINASESMAS, INAS JUMLAH MASY. MISKIN DAN
JUMLAH SELURUH Jum m
KESEHATAN, DI NAS MASYARAKAT RENTAN
MASYARAKAT MISKIN DAN lah keluarga miskin den asyarakat rentan yang memiliki kartu JPKMM
CAKUPAN JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN KELUARGA MISKIN DAN SIM PELAPORAN JPKMM, PT MENURUT DATA DEPSOS YANG
47 BPS, PROPINSI MASYARAKAT RENTAN DI 100 atau tercatat di BPS atau surat keterangan tidak mampu (SKTM) disatu
MASYARAKAT RENTAN ASKES, BPS, DINSOS MEMILIKI KARTU JPKMM
SATU WILAYAH KERJA PADA wilayah kerja pada kurun waktu tertentu. BERUBAH GAKIN MENJADI
ASKES, DISATU WILAYAH KERJA PADA
SOSIAL KURUN WAKTU SAMA MASYARAKAT MISKIN DASAR SK MESKES NO : 1402 TAHUN 2004
KURUN WAKTU TERTENTU.
PERLU KONSULTASI KE JAKARTA

JENIS PELAYANAN SESUAI DENGAN KEBUTUHAN

A. PELAYANAN KESEHATAN KERJA :

JUMLAH PEKERJA FORMAL YG

MENDAPAT YANKESJA BAIK DI
POLIKLINIK PERUSAHAAN ATAU
Poliklinik SIMKK, Laporan Kunjungan
DIKONTRAKKAN KPD
Perusahaas,, Askes, Poliklinik Perusahaan, Laporan JUMLAH PEKERJA FORMAL
PIHAK KETIGA DAN ATAU
1 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN KERJA PADA PEKERJA FORMAL ASKES, Laporan KKP, Jumlah PUSAT DISATU WILAYAH KERJA PADA 100
Puskesmas, KKP, DIPUSKESMAS/BALAI
Pekerja Formal (BPS, Disnaker), KURUN WAKTU YANG SAMA
BPS, Disnaker. KESEHATAN KERJA/KANTOR
Laporan Jamsostek
KESEHATAN PELABUHAN
(KKP) DI SATU WILAYAH
TERTENTU

B. PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT :

JUMLAH PRA USILA ( 50 TH S/D

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN PRA USIA LANJUT DAN USIA Laporan Bulanan Kesehatan 64 TH) DAN USILA (65 TH KE JUMLAH SELURUH PRA USILA
2 PUSKESMAS PUSAT 100
LANJUT Anak, Remaja dan Usila ATAS) YANG MEMPEROLEH DAN USILA
PELAYANAN KESEHATAN

C. PELAYANAN GIZI :
JUMLAH WUS DI DAERAH
CAKUPAN WANITA USIA SUBUR YANG MENDAPATKAN KAPSUL JUMLAH SELURUH WUS
Laporan khusus Distribusi kapsul ENDEMIK SEDANG & BERAT
3 PUSKESMAS DIDAERAH ENDEMIK SEDANG 100
yodium, LB 3 GIZI YANG MENDAPAT KAPSUL
YODIUM
& BERAT
YODIUM
D. PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT HIVAIDS

JUMLAH KANTONG DARAH

Laporan Hasil Pemeriksaan JUMLAH SELURUH KANTONG
4 DARAH DONOR DISKRINING TERHADAP HIV-AIDS UTD C PMI, RS PUSAT DONOR DISKRINING 100
Darah DARAH
TERHADAP ANTIBODY HIV

E. PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MALARIA:

JUMLAH PENDERITA
LB3 Malaria ERSANGKA MALARIA DAN ATAU JUMLAHPENDERITADENGAN
5 PENDERITA MALARIA YANG DIOBATI PUSKESMAS PUSAT 100
a POSITIF MALARIA DIOBATI GEJALA MALARIA
SESUAI STANDAR

F. PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT KUSTA:

JUMLAH PENDERITA KUSTA RFT RATE DIHITUNG MASING - MASING KLASIFIKASI YAITU PB (PAUSI
Register Moualag Penderita YANG MENYELESAIKAN JUMLAH PENDERITA KUSTA BASILER) DAN MB ( MULTI SILER. RFT RATE PB
6 PENDERITA KUSTA YANG SELESAI BEROBAT (RFT RATE) PUSKESMAS PUSAT PENGOBATAN OBATAN SESU YANG DITEMUKAN PADA 100 MENGGUNAKAN RFT PB (TAHUN -1) 1) SEDANGKAN RFT RATE MB (TAHUN -
Kuala SESUAI PERIODE YANG SAMA
STANDAR 2)

CONTOH : CAPAIAN RFT RATE PB TAHUN 2005 MENGGUNAKAN RFT RATE

TAHUN 2004, CAPAIAN RFT RATE MB TAHUN 2005 MENGUNAKAN RFT
RATE TAHUN 2003
 SUMBER DATA RUMUS
DO (PUSAT /
NO INDIKATOR ASAL KONSTANTA KETERANGAN
NAMA LAPORAN PROP. JATIM) PEMBILANG PENYEBUT
LAPORAN
G. PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT
FILARIASIS:
JUMLAH KASUS FILARIASIS JUMLAH KASUS FILARIASIS
YANG DITANGANI YANG DITEMUKAN PADA
7 KASUS FILARIASIS YANG DITANGANI PUSKESMAS Laporan Kasus Filariasis PUSAT WAKTU YANG SAMA 100
ACUAN DEFINISI OPERSIONAL STANDAR PELAYANAN MINIMA
BIDANG KESEHATAN KABUPATEN / KOTA PROPINSI JAWA TIM
Sheet1
Sheet2
Sheet3
Sheet4
Sheet5
Sheet6
Sheet7
Keterangan :
Pusat = PETUNJUK TEKNIS STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN DI KABUPATEN/KOTA ( SK NO. : 1091/MENKES/SK/X/2004 )
Propinsi = DEFINISI OPERASIONAL STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN DI KABUPATEN/KOTA PROPINSI JAWA TIMUR
 DAR PELAYANAN MINIMAL
KOTA PROPINSI JAWA TIMUR