FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

KOMITE MUTU UPT RSUD KAB. BANGGAI

Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

KATEGORI INDIKATOR Sasaran Keselamatan Pasien

NAMA INDIKATOR MUTU Ketepatan Identifikasi pasien Tanggal Lahir Pasien

PASIEN
DIIDENTIFIKASI
NO TGL NO. RM NAMA PASIEN TANGGAL KET
LAHIRNYA ( YA/
TIDAK )
1 2 3 4 5 6

Luwuk, ____________________
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan
Hubungi Komite Mutu RSUD Kab. Banggai
_____________________________
Penanggung Jawab Data
 FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT
KOMITE MUTU UPT RSUD KAB. BANGGAI
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

KATEGORI INDIKATOR Sasaran Keselamatan Pasien

NAMA INDIKATOR MUTU Kepatuhan DPJP melakukan verifikasi lembar SBAR dalam waktu 24 jam

SBAR ditandatangani
NO TGL NO. RM NAMA PASIEN dokter dalam 24 jam KET
(Ya/ Tidak )
1 2 3 4 5 6

Luwuk, ____________________
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan
Hubungi Komite Mutu RSUD Kab. Banggai
_____________________________
Penanggung Jawab Data
 FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT
KOMITE MUTU UPT RSUD KAB. BANGGAI
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

KATEGORI INDIKATOR Sasaran Keselamatan Pasien

NAMA INDIKATOR MUTU Pelaksanaan Doble Check obat High Alert

Pelaksanaan Double
NO TGL NO. RM NAMA PASIEN Check obat High Alert KET
( Ya/ Tidak )
1 2 3 4 5 6

Luwuk, ____________________
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan
Hubungi Komite Mutu RSUD Kab. Banggai
_____________________________
Penanggung Jawab Data
 FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT
KOMITE MUTU UPT RSUD KAB. BANGGAI
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

KATEGORI INDIKATOR Sasaran Keselamatan Pasien

NAMA INDIKATOR MUTU Kepatuahan melakukan site marking pada pasien operasi di ruang rawat inap

Kepatuhan
melakukan site
NO TGL RUANGAN NAMA PETUGAS KET
marking
(Ya / Tidak)
1 2 3 4 5 6

Luwuk, ____________________
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan
Hubungi Komite Mutu RSUD Kab. Banggai
_____________________________
Penanggung Jawab Data
 FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT
KOMITE MUTU UPT RSUD KAB. BANGGAI
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

KATEGORI INDIKATOR Sasaran Keselamatan Pasien

NAMA INDIKATOR MUTU Kepatuhan pengisian form awal resiko jatuh di IGD

Pelaksanaan pengisian form awal

NO TGL NAMA PASIEN pasien Resiko Jatuh di IGD KET
( Ya / Tidak )
1 2 3 4 5

Luwuk, ____________________
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan
Hubungi Komite Mutu RSUD Kab. Banggai
_____________________________
Penanggung Jawab Data
 FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT
KOMITE MUTU UPT RSUD KAB. BANGGAI
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

KATEGORI INDIKATOR Sasaran Keselamatan Pasien

NAMA INDIKATOR MUTU Kepatuhan cuci tangan di ruang rawat inap

Pelaksanaan cuci tangan di ruang

NO TGL NAMA PETUGAS rawat inap KET
( Ya / Tidak )
1 2 3 4 5

Luwuk, ____________________
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan
Hubungi Komite Mutu RSUD Kab. Banggai
_____________________________
Penanggung Jawab Data
 FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT
KOMITE MUTU UPT RSUD KAB. BANGGAI
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Luwuk, ____________________
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan
Hubungi Komite Mutu RSUD Kab. Banggai
_____________________________
Penanggung Jawab Data