ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY.

E DENGAN
KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS DALAM
DI RUANG CENDANA RSUD TORABELO
KABUPATEN SIGI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
2022
 LAPORAN PNDAHULUAN
KONSEP PENYAKIT PNEUMONIA

1. Pengertian

Pneumonia adalah suatu cadangan pada parenkim paru yang meluas

sampai bronkioli atau dengan kata lain peradangan yang terjadi pada

jaringan paru melalui cara penyebaran langsung melalui saluran pernafasan

ataumelalui hematogen sampai ke bronkus. Pneumonia adalah penyakit

infeksi akut yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis

yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan

konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat

(Tyastuti,2015).

2. Etiologi

Etiologi pneumonia dibedakan berdasarkan agen penyebab infeksi

dan anatominya, menurut anatominya : ( sumber Dahlan,2015 )

a. Pneumonia lobaris adalah telah terjadi peradangan berisi cairan pada

seluruh lobus atau bagian paru paru, sebagian besar terjadi akibat

infeksi streptococcus pneumoniae.

b. Pneumonia lubularis (Bronkopneumonia) adalah peradangan paru

mulai dari bronkus dan bronkiolus lalu menyebar berkelompok ke

paru paru. Peradangan ini berupa bercak bercak yang tidak merata di

alveoli dan bronkus.

x
i
 c. Pneumonia interstitialis (Bronkiolitis) adalah sekelompok penyakit

dimana peradangan atau pembengkakan serta fibrosis di paru paru

merusak bagian dinding alveolus yang disebut interstitium.

Penyebab infeksinya menurut Misnadiarly, (2008) adalah :

a. Bakteri

Pneumonia yang dipicu bakteri bisa menyerang siapa saja, dari

bayi sampai usia lanjut. Sebenarnya bakteri penyebab pneumonia yang

paling umum adalah Streptococcus pneumoniae sudah ada di

kerongkongan manusia sehat. Begitu pertahanan tubuh menurun oleh

sakit, usia tua atau malnutrisi, bakteri segera memperbanyak diri dan

menyebabkan kerusakan. Individu yang terinfeksi pneumonia akan

panas tinggi, berkeringat, napas terengah-engah dan denyut jantungnya

meningkat cepat (Misnadiarly, 2008).

b. Virus

Setengah dari kejadian pneumonia diperkirakan disebabkan

oleh virus. Virus yang tersering menyebabkan pneumonia adalah

Respiratory Syncial Virus (RSV). Pada umumnya sebagian besar

pneumonia jenis ini tidak berat dan sembuh dalam waktu singkat.

Namun bila infeksi terjadi bersamaan dengan virus influenza,

gangguan bisa berat dan kadang menyebabkan kematian

(Misnadiarly,2008).

c. Mikoplasma

Mikoplasma adalah agen terkecil di alam bebas yang

x
ii
 menyebabkan penyakit pada manusia. Mikoplasma tidak bisa

diklasifikasikan sebagai virus maupun bakteri, meski memiliki

karakteristik keduanya. Pneumonia yang dihasilkan biasanya

berderajat ringan dan tersebar luas. Mikoplasma menyerang segala

jenis usia, tetapi paling sering pada anak pria, remaja dan usia muda.

Angka kematian sangat rendah, bahkan juga pada yang tidak diobati

(Misnadiarly, 2008).

d. Protozoa

Pneumonia yang disebabkan oleh protozoa sering disebut

pneumonia pneumosistis. Golongan ini adalah Pneumocystitis Carinii

Pneumonia (PCP). Pneumonia pneumosistis sering ditemukan pada

bayi prematur. Perjalanan penyakit ini lambat dalam beberapa

minggu hingga beberapa bulan, kadang juga dapat cepat dalam

hitungan hari. Diagnosis pasti ditegakkan jika ditemukan P. Carinii

pada jaringan paru atau spesimen yang berasal dari paru (Djojodibroto,

2009).

3. Manifestasi Klinis

Padila ( 2013) tanda gejala yang dapat timbul pada pneumonia yaitu:

a. Sesak nafas atau dispnea

b. Bunyi nafas yang berada di atas area yang mengalami konsolidasi

c. Adanya gerakan dada tidak simetris

d. Menggigil dan demam 38,80 C sampai 41,10 C dan mengalami

gangguan kesadaran delirium

x
ii
 e. Mengalami diaphoresis atau keluarnya keringat secara berlebihan yang

tidak wajar

f. Mengalami rasa lemas, tidak nyaman atau malaise

g. Batuk kental, produktif yaitu terdapat sputum berwarna kuning

kehijauan kemudian dapat berubah menjadi kemerahan seperti berkarat

h. Gelisah

i. Terjadi sianosis yaitu kulit mengalami warna kebiruan akibat

kekurangan oksigen dalam darah

j. Terjadi masalah-masalah psikososial seperti disorientasi, ansietas dan

takut mati

4. Patofisiologi

Pneumonia merupakan inflamasi paru yang ditandai dengan

konsulidasi karena eksudat yang mengisi alveoli dan bronkiolus, saat

saluran nafas bagian bawah terinfeksi, respon inflamasi normal terjadi,

disertai dengan obstruksi jalan nafas. Sebagian besar pneumonia didapat

melalui aspirasi partikel inefektif seperti menghirup bibit penyakit di

udara. Ada beberapa mekanisme yang pada keadaan normal melindungi

paru dari infeksi. Partikel infeksius difiltrasi dihidung atau terperangkap

dan dibersihkan oleh mukus dan epitel bersilia di saluran napas. Bila

suatu partikel dapat mencapai paru-paru, partikel tersebut akan

berhadapan dengan makrofag alveoler dan juga dengan mekanisme imun

sistemik dan humoral. Infcksi pulnmonal bisa terjadi karena

tenganggunya salah satu mekanisme pertahanan dan organisme dapat

x
i
 mencapai traktus respiratorius terbawah melalui aspirasi maupun rute

hematologi. Ketika patogen mencapai akhir bronkiolus maka terjadi

penumpahan dari cairan edema ke alveoli, diikuti leukosit dalam jumlah

besar. (Padila, 2013)

Makrofag kmudian bergerak mematikan sel dan bakterial debris.

Sistem limpatik dapat mencapai baktern sampai darah atau pleura viceral.

Jarngan paru menjadi terkonsolidasi. Kapasitas vital dan pemenuhan paru

menurun dan aliran darah menjadi 13 terkonsolidasi, area yang tidak

terventilasi menjadi fisiologis right-to-left shunt dengan ventilasi perfusi

yang tidak pas dan menghasi lkan hipoksia. Kerja jantung menjadi

meningkat karena penurunan saturasi oksigen dan hiperkapni (Padila,

2013).

x
v
5. Pathway Keperawatan

Gambar 2.3 Pathway Keperawatan Pneumonia

( sumber, Tyastuti 2015 )

x
v
6. Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan pneumonia antara lain ( Tyastuti,2015):

a. Manajemen Umum

1) Humidifikasi: humidifier atau nebulizer jika sekret yang kental dan

berlebihan.

2) Oksigenasi: jika pasien memiliki Pa02.

3) Fisioterapi: berperan dalam mempercepat resolusi pneumonia,

pasien harus didorong setidaknya untuk batuk dan bemafas dalam

untuk memaksimalkan kemampuan ventilator.

4) Hidrasi: pemantauan asupan dan keluaran, cairan tambahan untuk

mempertahanakan hidrasi dan mencairkan sekresi

b. Operasi

Thoracentesis dengan tabung penyisipan dada : mungkin

diperlukan jika masalah sekunder seperti emfisema terjadi.

c. Terapi Obat

Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi uji resistensi tapi

karena hal itu perlu waktu dan pasien pneumonia perlu diberikan terapi

secepatnya maka biasanya dibeikan oantibiotik golongan Penicillin G

untuk infeksi pneumonia virus, Eritromicin, Tetrasiklin, derivat

tetrasiklin untuk infeksi pneumonia.

7. Pemeriksaan Penunjang

a. Chest x-ray

x
v
 Kriteria dahak yang memenuhi syarat untuk pemeriksaan apusan

langsung dan biakan yaitu bila ditemukan sel PMN > 25 / lapangan

pandang kecil (lpk) dan sel epitel < 10 / lpk. (Tyastuti,2015)

1) Periksa darah lengkap : leukositosis biasanya timbul,

meskipun nilai pemeriksaan darah putih rendah pada infeksi virus.

2) Tes serologi: membantu dalam membedakan diagnosis pada

organisme secara spesifik.

3) LED: meningkat.

4) Pemeriksaan fungsi paru-paru: volume mungkin menurun (kongesti

dan kolaps alveolar): tekanan saluran udara meningkat dan

kapasitas pemenuhan udara menurun, hipoksemia.

5) Elektrolit: sodium dan klorida kemungkinan rendah

6) Bilirubin mungkin meningkat.

b. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leucosit,

biasanya > 10.000/µl kadang mencapai 30.000 jika disebabkan virus

atau mikoplasma jumlah leucosit dapat normal, atau menurun dan pada

hitung jenis leucosit terdapat pergeseran kekiri juga terjadi peningkatan

LED. Kultur darah dapat positif pada 20 – 25 pada penderita yang

tidak diobatai. Kadang didapatkan peningkatan ureum darah, akan

tetapi kteatinin masih dalah batas normal. Analisis gas darah

menunjukan hypoksemia dan hypercardia, pada stadium lanjut dapat

terjadi asidosis respiratorik.

x
v
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN

PNEUMONIA

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan pada pasien menurut Wahyuni

Endang(2015), yaitu :

a. Identitas

1) Identitas klien

Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pekerjaan,

agama, suku/bangsa, status perkawinan, tanggal masuk rumah sakit,

no registrasi, diagnosa medis.

2) Identitas penanggung jawab

Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, serta status hubungan

dengan klien

b. Keluhan utama

1) Keluhan yang dirasakan seperti lemah,

2) Sianosis,

3) Sesak napas, adanya suara napas tambahan (ronchi dan wheezing),

4) Batuk,

5) Demam,

6) Sianosis dacrah mulut dan hidung, muntah, diare).

x
i
c. Riwayat Kesehatan Masa lalu tentang penyakit : apakah klien pernah

menderita penyakit seperti ISPA, TBC Paru, trauma. Hal ini diperlukan

untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.

d. Riwayat kesehatan keluarga : apakah ada anggota keluarga yang

menderita penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab

pneumonia seperti Ca Paru, asma, TBC Paru dan lain sebagainya.

e. Pengkajian data

1) Aktivitas dan Istrahat : aktivitas dan latihan menurun karena adanya

kelemahan.

2) Sirkulasi : takikardia dan penampilan pucat.

3) Respirasi : Sesak nafas, retraksi dinding dada, pernafasan cuping

hidung, ronchi/weezing, takipnea, pernafasan tidak teratur/ireguler,

ada sputum/secret, orang tua bertambah cemas dengan keadaan

anaknya yang bertambah sesak.

4) Pola makan dan cairan : napsu makan menurun, mual, muntah.

5) Eliminasi : mengalami penurunan produksi urine akibat perpindahan

cairan evaporasi karena demam.

f. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan dilakukan secara head to toe meliputi system dan dikhusus kan

pada system pernafasan :

1) kepala

a) Rambut : uraikan bentuk rambut seperti hitam, pedek, lurus,

alopsia
b) Kulit kepala : kotor atau tidak kotor

x
x
2) Mata

a) Kesimetrisan : biasanya simetris kiri dan kanan

b) Konjungtiva : anemis/tidak anemis

c) Sclera : ikterik/ tidak ikterik

d) Mulut dan gigi

e) Rongga mulut : kotor/tidak

f) Lidah : kotor/tidak

3) Hidung : Kesimetrisan hidung, kebersihan hidung, nyeri sinus, polip,

fungsi pembauan, apakah menggunakan alat bantu pernafasan

4) Dada dan Thoraks

a) Inspeksi : perhatikan kesimetrisan gerakan dada, frekuensi nafas

cepat ( takipnea ), irama, kedalaman pernafasan, cuping hidung

b) Palpasi: Adanya nyeri tekan, fremitus taktil bergetar kiri dan

kanan

c) Perkusi : Terdengar bunyi redup, adanya jaringan yang lebih

padat atau konsolidasi paru paru seperti pneumonia

d) Auskultasi: Suara nafas ronchi ( nada rendah dan sangat kasar

terdengar saat inspirasi maupun ekspirasi.

5) Abdomen

a) Inspeksi : perut tidak membuncit, tampak tidak adanya bekas luka

operasi/ post oprasi

b) Auskultasi: bising usus ( normal 5 – 30 x/menit )

c) Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan, dan pembesaran hepar

x
x
 d) Perkusi : Terdengar suara tympani (suara berisi cairan)

6) Genetalia ; Terpasang kateter/tidak

7) Kulit dan Integrumen : Turgor kulit baik/tidak..

g. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang ditulis tanggal pemeriksaan, jenis pemeriksaan,

hasil dan satuannya. Pemeriksaan penunjang terdiri dari pemeriksaan lab, footo

rotgen, rekaman kardiografi (Rohman & Walid, 2010).

h. Therapy

Teraphy tulis nama obat lengkap, dosis, frekuensi pemberian dan cara

pemberian,secara oral, parenteral, dan lain-lain (Rohman & Walid, 2010).

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan pada pneumonia menurut PPNI, Tim Pokja SIKI

DPP, (2018) yaitu :

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan (DO001)

b. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan untuk makan)

(D.0019).

c. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

(L.12111).

d. Resiko Infeksi d.d faktor risikoketidak adekuatan pertahanan sekunder

( D.0142 )

3. Perencanaan Keperawatan

Intervensi keperawtan adalah segala treatment yang dikerjakan

x
x
oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis

untuk mencapai luaran ( outcame ) yang diharapkan ( PPNI, Tim Pokja

SIKI DPP, 2018 ).

x
x
 Tabel 2.1
Perencanaan Keperawatan pada pneumonia

No Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
1. Bersihan pada Setelah dilakukan Menajement jalan nafas
jalan nafas tidak intervensi
( 1.01011 )
efektif b.d keperawatan
sekresi yang selama .. x 24 jam Observasi
tertahan. diharapkan - Monitor pola nafas
(DO001) bersihan jalan nafas (frekuensi,
meningkat dengan kedalaman, usaha
kriteria hasil : nafas )
- Monitor bunyi nafas
a. Batuk efektif tambahan ( mis:
meningkat gurgling, mengi,
b. Produksi wheezing, dan
sputum Ronchi )
menurun - Monitor sputum
c. Mengi ( jumlah, warna,
menurun aroma )
d. Wheezing Terapeutik
menurun - Pertahankan
e. Frekuensi kepatenan jalan nafas
nafas membaik dengan head-tilt dan
f. Pola nafas chin-lift ( juw-thrust
membaik jika curiga trauma
servikal )
- Posisikan semi
- fowler atau fowler
- Berikan minum air
hangat
- Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
- Lakukan
penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotracheal
- Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsep McGill
- Berikan oksigenasi,
 jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan
cairan 2000ml/hari,
jika tidak
terkontraindikasi
- Ajarkan tehnik batuk
efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspetoran,
mukolitik, jika perlu
2. Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
faktor psikologis intervensi selama (1.03119)
(keengganan ...x 24 jam, Observasi
untuk makan) diharapkan defisit - Identifikasi status
(D.0019) nutrisi membaik, nutrisi
dengan kriteria - Identifikasi alergi
hasil : dan intoleransi
a. Porsi makan makanan
yang - Identifikasi makanan yang
dihabiskan disukai
meningkat - Identifikasi
b. Pengetahuan kebutuhan kalori
tentang pilihan dan jenis nutrien
makanan yang - Identifikasi
sehat perlunya
meningkat penggunaan selang
c. Frekuensi nasogastrik
makan - Monitor asupan
membaik makanan
d. Nafsu makan - Monitor berat badan
membaik - Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
- Lakukan oral
hygiene sebelum
makan, jika perlu
- Fasilitasi menentukan
pedoman (mis.piramida
makanan)
- Sajikan makanan
25
 secara menarik dan
suhu yang sesuai
- Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
- Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
- Berikan suplemen
makanan, jika perlu
- Hentikan
pemberian makan
melalui Selang
nasogatrik jika
asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
- Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (mis. Pereda
nyeri, antlemetik), jika
perlu
- Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan, jikaperlu
3. Defisit Setelah dilakukan Observasi
pengetahuan intervensi - Identifikasi kesiapan
berhubungan keperawatan selama 1 dan kemampuan
dengan kurang x 24 jam maka tingkat menerima informasi
terpapar pengetahuan keluarga Terapeutik
informasi. klien dapat meningkat - Sediakan materi dan
( L.12111 ) dengan kriteria hasil: media pendidikan
a. Kemampuan kesehatan
menjelaskan - Berikan kesempatan
pengetahuan untuk bertanya
tentang manfaat Edukasi
26
 imunisasi - Jelaskan pengertian,
meningkat manfaat, penyakit
b. Pertanyaan tentang yang dapat dicegah,
masalah yang imunisasi dasar
dihadapi menurun lengkap, waktu
c. Pemahaman pemberian imunisasi,
keluarga tentang keadaan yang tidak
imunisasi diperbolehkan
meningkat imunisasi, keadaan
yang timbul setelah
imunisasi, hal-hal
yang harus diingat
dalam imunisasi.
4. Resiko infeksi Setelah dilakukan - monitor tanda gejala
ditandai dengan tindakan keperawatan infeksi lokal dan
ketidak adekuatan selama .. jam sistemik
pertahanan tubuh diharapkan derajat - batasi jumlah
sekunder : infeksi menurun : pengunjung
vaksinasi tidak Dengan kriteria hasil : - cuci tangan sebelum
adekuat a. kadar sel darah dan sesudah kontak
putih membaikan dengan pasien dan
( 10.00-26.00 lingkungan pasien
3
10 ul/dl ) - pertahankan teknik
aseptik pada pasien
berisiko tinggi
- anjurkan meningkatkan
asupan cairan
- kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
(Sumber PPNI, Tim Pokja SIKI DPP, 2018)

4. Implementasi

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang

dilakukan perawat untuk membantu pasien dari maslah status kesehatan yang

dihadapi ke status kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil

yang di harapkan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada

kebutuhan klian, factor factor lain yang mempengaruhi kebutuhan

keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi

27
 (Dinarti, 2013).

Tujuan implementasi adalah Melaksanakan hasil dari rencana

keperawatan untuk selanjutnya di evaluasi untuk mengetahui kondisi

kesehatan pasien dalam periode yang singkat, mempertahankan daya tahan

tubuh, mencegah komplikasi, dan menemukan perubahan sistem tubuh

(Dinarti, 2013).

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan adalah evaluasi yang dicatat disesuaikan dengan

setiap diagnosa keperawatan. Evaluasi keperawatan terdiri dari dua tingkat

yaitu evaluasi sumatif dan evaluasi formatif.Evaluasi sumatif yaitu evaluasi

respon (jangka panjang) terhadap tujuan, dengan kata lain, bagaimana penilaian

terhadap perkembangan kemajuan ke arah tujuan atau hasil akhir yang

diharapkan. Evaluasi formatif atau disebut juga dengan evaluasi proses, yaitu

evaluasi terhadap respon yang segera timbul setelah intervensi keperawatan di

lakukan. Format evaluasi yang digunakan adalah SOAP. S: Subjective yaitu

pernyataan atau keluhan dari pasien, O: Objective yaitu data yang diobservasi

oleh perawat atau keluarga, A: Analisys yaitu kesimpulan dari objektif dan

subjektif, P: Planning yaitu rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan

analisi (Dinarti, 2013 ).

28
 TINJAUN KASUS

A. Pengkajian
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama Bayi Ny. E, jenis kelamin perempuan, tanggal lahir
05 Februari 2022, Agama Islam, desa bora, dengan diagnosa medis
berat bayi lahir rendah (BBLR). Tanggal masuk RS 05/02/2022.
Tanggal pengkajian 08 Februari 2022.
2) Identitas Penanggung Jawab
Ibu pasien adalah Ny.E, pekerjaan ibu IRT, ayah pekerjaan
petani, agama Islam, suku Kaili.
b. Riwayat Kesehatan Keperawatan

1) Keluhan Utama
a) Saat masuk rumah sakit/ ruangan perawatan (05/02/2022)

Bayi masuk ruang NICU dengan BBLR dengan kondisi bayi masuk
sesak.
b) Saat di kaji (08/02/2022)
Bayi masih sesak, refleks menghisap lemah, dan tidak ada cianosis, dan
menggunakan alat bantu nafas CPAP (Peep: 7 cmH2O, Flow: 8, FiO2:
40%) pada saat rawatan hari ke 4 kulit klien tampak kuning.
2) Riwayat keluhan utama
Ibu masuk inpartu tanggal 05-02-2022 pukul 15.00 wita dengan aterm
eklamsia. G2P1A0 usia kehamilan 38 minggu. Tanda-tanda vital ibu
TD: 160/90 mmhg, N: 108×/menit, R: 22×/menit, SB: 36, 8°C.
Tanggal 05/02/2022 pukul 17.30 bayi lahir di sectio caersarea dengan
apgar score 1 menit pertama 1/5 dan berat badan lahir 1.670 gr

3) Riwayat kesehatan neonatus

Apgar score menit ke 5 : (7)

Aktivity otot 2, Pulse 1, Grimance 1, Appearance 2, Respiration 1.

29
 Usia gestasi 38 minggu, Berat badan lahir 1.670 gr, Panjang badan
43 cm, Lingkar kepala 31 cm, Lingkar dada 27 cm, Li/La 10
cm.

4) Riwayat kesehatan ibu

Ibu berusia 40 tahun, G2 P1 A0, Jenis persalinan Operasi Sectio

caersarea (SC) dengan indikasi Aterm eklamsia dan Bekas SC anak
pertama

c. Pengkajian fisik neonatus

Keadaaan umum lemah, Berat badan 1.630 gram. Tanda-tanda

vital: frekuensi napas : 72×/menit, frekuensi nadi : 153×/menit, SB :

36,6 °C.

1) Refleks
Refleks Moro : baik, saat dikejutkan suara atau gerakan maka
kedua tangan serta kakinya akan merentang atau membuka dan
menutup lagi.

Refleks Rooting : lemah, saat bayi disentuh sudut mulutnya dengan

jari atau dot botol susu, bayi tidak mampu mengisapnya.

Relfeks Walking : baik, saat bayi di pegang lengannya, sedangkan

kakinya dibiarkan menyentuh permukaan rata dan keras, tapi bayi
masih lemah menggerakan tungkainya dalam suatu gerakkan
berjalan atau melangkah.

Refleks Plantar : Bayi masih lemah saat menggenggam

Refleks suching : lemah, saat diberi dot botol susu, bayi membuka
mulutnya dan tanpak lemah dalam mengisap.
2) Tonus/ aktivitas
Tonus/aktivitas bayi lemah, dan menangis lemah.
3) Kepala leher
Fontanale anterior tanpa lunak, sutura segitalis tampak tepat,

30
 gambaran wajah simetris, tampak molding kepala bayi dan terdapat

caput succedaneum

4) Mata
Tidak terdapat sekret pada mata, tampak sclera kuning dan
konjungtiva anemis
5) Hidung dan telinga
Bentuk telinga seperti huruf C, tidak terdapat serumen, refleks
pendengaran tampak baik, karena saat di beri ransangan kaget, bayi
kaget dan langsung menangis. tidak ada nyeri tekan pada mastoid.
Hidung tidak ada secret, tidak ada deviasi septum, tidak ada nyeri
tekan pada seluruh bagian sinus, dan Bayi menggunakan alat bantu
nafas CPAP (Peep: 7 cmH2O, Flow: 8, FiO2: 40%)
6) Mulut dan palatum
Warna bibir merah mudah, tidak sianosis, bayi terpasang OGT,
keadaan palatum utuh dan tidak ada peradanagn tonsil.

7) Thorax
Bentuk dada simetris, dan ada retraksi dinding dada. Lingkar dada
27 cm,

8) Paru-paru
Pola nafas abnormal dengan respirasi 72×/menit (30-60×/menit).
Tanpak menggunakan otot bantu pernafasan, dan bayi
menggunakan alat bantu nafas CPAP (Peep: 7 cmH2O, Flow: 8,
FiO2: 40%). Adanya fibrasi pada kedua paru, fase ekspirasi dan
fase inspirasi teraba. Saat diperkusi terdengar suara sonor, Suara
nafas kiri dan kanan sama yaitu vesikuler tidak terdengar suara tambahan.
9) Jantung

Irama jantung teratur, tanpak iktus cardis pada ICS ke ІV linea mid
clavikula sinistra, waktu pengisian kapiler ˂ 2 detik, tidak ada
distensi vena jugularis, iktus cardis teraba disela iga 4 garis mid
clavikula sinistra, saat diperkusi bunyi jantung pekak, terdengar
31
 bunyi jantung І dan BJ II reguler, frekuensi jantung 153×/menit.
10) Abdomen
Bentuk perut bulat, warna kulit merata dan tidak ada benjolan
disekitaran luka, terdengar suara bissing usus ± 7×/menit, Liver,
hepar teraba di bawah ICS 12 tidak ada benjolan disekitaran
pusat, tali pusat berwarna hitam, saat diperkusi terdengar suara
timpani pada kuadran 2 dan 4, terdengar suara pekak pada
kuadran 1 dan 3
11) Ekstremitas
Ekstremitas atas : simetris, kedua tangan sama panjang, jumlah jari
lengkap, kuku normal, tonus/aktivitas lemah dan terpasang IVFD
dextrose 10% 6 ml/menit (di tangan kanan).
Ekstremitas bawah : simetris kedua kaki panjang, jumlah jari
lengkap, tidak ada edema pada kaki, dan tonus/aktivitas lemah.
12) Genetalia
terdapat labia mayora, minora, sekret berwarnah putih dan klitoris.

13) Anus
Terdapat lubang anus paten
14) Kulit
Akral teraba hangat, warnah kulit tanpak kuning (ikterik) dengan

suhu badan 36,6 °C

d. Riwayat sosial

1) Riwayat kesehatan keluarga ( genogram)

By. Ny.
//
Gambar 3.1 Genogram
32
 Keterangan:
Laki-laki : Menikah :
Perempuan : Keturunan :
Klien : /// Meninggal : X
Tinggal serumah :

Bayi Ny. E merupakan anak kedua, ada keturunan berat badan lahir
rendah (BBLR) dalam keluarga yaitu bapaknya dan saudaranya. Bayi
Ny. E serumah dengan bapak, ibu dan saudaranya.
e. Perencanaan makan bayi
Selama dirawat di rumah sakit By.Ny. E diberikan minum susu formula 10
ml/3jam

f. Hubungan orang tua dan bayi

Kedua orang tua mengunjungi anaknya tetapi tdak berani untuk memeluk
anaknya, hanya saja menyentuh pada saat mengunjungi

g. Riwayat Kesehatan anak

Anak pertama usia 4 tahun dengan Riwayat persalinan Sectio Caersarea

dan Riwayat imunisasi lengkap.

h. Data tambahan

1) Tindakan keperawatan/medis

a) Ukur tanda-tanda vital

b) Timbang berat badan/ hari

c) Perawatan tali pusat

d) Melayani injeksi

e) Pemasangan IVFD
f) Pemasangan OGT

33
 g) Bayi menggunakan alat bantu nafas CPAP (Peep: 7 cmH2O,
Flow: 8, FiO2: 40%)
h) Diet minumnya susu formula 10ml/3jam
i) Pemasangan foto therapi 48 jam mulai tanggal 09-02-2022
pukul 10.00 WITA sampai dengan tanggal 11-02-2022 pukul 10.00
WITA.
2) Obat-obattan
a) Injeksi cefotaxime 80 mg/12jam/iv
b) Injeksi gentamicine 7 mg/36jam/iv
c) Injeksi aminophilin 3 mg/8jam/iv

i. Pemeriksaan diagnostik
Tabel 3.1 Hsil pemeriksaan laboratorium Tanggal 09 Februari 2022

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Bilirubin direct 0.66 mg/dl 0.00-0.20 mg/dl
Bilirubin total 10.04 mg/dl 0.00-2.00 mg/dl

Sumber : RSUD Torabelo sigi, 2022

34
 j. Klasifikasi Data
Tabel 3.2. Klasifikasi Data Pada Bayi Ny. E Tanggal 08 Februari 2022

Data Subjektif Data Objektif

1. By. Ny. E lahir aterm dengan usia
gestasi 38 minggu
2. Usia bayi saat dikaji adalah 3 hari
3. Riwayat persalinan = hamil aterm
eklampsia
4. BBL By. Ny E = 1670 gram
5. BB saat dikaji 1630
6. LK : 31 cm, Li/La : 10 cm, PB : 43 cm,
LD : 27 cm
7. Tanda – tanda vital :
8. N : 153x/menit
9. R : 72x/menit
10. SB : 36,6°c
11. KU : Lemah
12. Refleks menghisap tampak lemah
13. Konjungtiva tampak pucat
14. Bayi terpasang OGT
15. Bayi tampak sesak
16. Terdapat retraksi dinding dada
17. Tampak menggunakan alat bantu nafas
CPAP (Peep : 7 cmH2), Flow : 8,
FiO2 : 40%)
18. Kulit bayi tampak kuning atau ikterik
19. Bayi terpasang IVFD Dexstrose 10 %
ditangan kanan
20. Hasil lab tanggal 09-02-2022
Bilirubin dirrect = 0.66 mg/dl
Bilirubin total = 10.04 mg/dl
21. Bayi diberikan foto therapy selama 48
jam

Sumber : Data Primer (2022)

35
B. Diagnosa Keperawatan
1. Analisa data

Table 3.3 Analisa Data pada An. A tanggal 21 Februari 2022

DATA ETIOLOGI MASALAH
Data Subjektif : Faktor Ibu Ketidakefektifan
(Umur, paritas, pola nafas
-
infertilitas,
Data Objektif : riwayat
1. By. Ny. E lahir aterm kehamilan tak
dengan usia gestasi 38 baik, hipertensi)
minggu 
2. Riwayat persalinan =
Berat badan
hamil aterm eklampsia
lahir rendah
3. TTV :
N = 153 
x/m R = 72
Fungsi organ –
x/m SB =
organ belum
36.6 ℃
baik
4. KU : Lemah
5. Bayi tampak sesak 
6. Terdapat retraksi Paru
dindining dada
7. Tampak 
menggunakan alat Pertumbuhan
bantu nafas CPAP dinding dada
(Peep : 7 cmH2), belum sempurna
Flow : 8, FiO2 : 40% 
insuf pernafasan

Penyakit
membrane hialin

Ketidakefektifan
pola nafas
Data Subjektif : Faktor Ibu Ketidakseimbanga
(Umur, paritas, n nutrisi kurang
Data Objektif :
infertilitas, dari kebutuhan
1. By. Ny. E lahir aterm riwayat tubuh
dengan usia gestasi 38 kehamilan tak
minggu baik, hipertensi)

2. Riwayat persalinan

36
 hamil aterm eklampsia Berat badan lahir
rendah
3. BBL By. Ny. E = 1670
gram 
4. BB saat dikaji = 1630 Fungsi organ –
gram organ belum
baik
5. LK = 31 cm

Li/La = 10 cm Otak
PB = 43 cm 
LD = 27 cm Imaturitas
6. TTV : setrum – setrum
N = 153 vital
x/m 
R = 72 x/m Refles menelan
belum sempurna
SB = 36.6 
℃ Ketidakseimbang
7. KU : Lemah an nutrisi kurang
8. Refleks menghisap tampak dari kebutuhan
lemah tubuh
9. Konjungtiva anemis
10. Bayi terpasang OGT
11. Bayi terpasang IVFD
Dexstrose 10 % ditangan
kanan
Data Subjektif : Faktor Ibu Ikterik neonatus
Data Objektif : (Umur, paritas,
1. By. Ny. E lahir aterm infertilitas,
dengan usia gestasi 38 riwayat
minggu kehamilan tak
baik,
2. Usia bayi saat dikaji
adalah 3 hari hipertensi)
3. Riwayat persalinan hamil 
aterm eklampsia Berat badan lahir
4. BBL By. Ny. E = 1670 rendah
gram 
5. TTV :
Fungsi organ –
N = 153 x/m organ belum baik
R = 72 x/m 
SB = 36.6 ℃
Hati

37
 6. KU : Lemah 
7. Kulit bayi tampak Konjugasi
kuning atau ikterik bilirubin belum
8. Hasil lab : baik

Bilirubin direct =
Hiperbilirubun
0.66 mg/dl

Bilirubin total = Ikterus Neonatus
10.04 mg/dl
9. Bayi diberikan foto
therapy selama 48

Faktor resiko : Faktor Ibu

Resiko
1. By. Ny. E lahir aterm (Umur, paritas,
ketidakseimba
dengan usia gestasi 38 infertilitas, ngan
minggu riwayat suhu tubuh
2. Usia bayi saat dikaji kehamilan tak
adalah 3 hari baik, hipertensi)
3. Riwayat persalinan = 
hamil aterm eklampsia Berat badan lahir
BBL By. Ny. E = 1670 rendah
gram 
4. TTV : Jaringan lemak
N = 153 x/m subkutan lebih
tipis
R = 72 x/m

SB = 36.6
5. KU : Lemah Permukaan tubuh
relative lebih luas
Akral teraba hangat 
Pemaparan
dengan suh luar

Keilangan panas

Resiko
ketidakseimbanga
n
suhu tubuh
Sumber : Data Primer (2022)

38
2. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan prioritas

a. Ketidakefektifan pola nafas ditandai dengan :

1) Data Subjektif
2) Data Objektif:
a) By. Ny. E lahir aterm dengan usia gestasi 38 minggu
b) Riwayat persalinan = hamil aterm eklampsia
c) TTV : N = 153 x/m R = 72 x/m SB = 36.6 ℃
d) KU : Lemah
e) Bayi tampak sesak
f) Terdapat retraksi dindining dada
g) Tampak menggunakan alat bantu nafas CPAP (Peep : 7
cmH2), Flow : 8, FiO2 : 40%

39
 C. Perencanaan Keperawatan Tabel 3.4 Perencanaan Keperawatan pada Bayi Ny. E tanggal 08 Februari 2022

PERENCANAAN KEPERAWATAN
N
DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1 Ketidakefaktifan pola Setelah dilakukan tindakan
Airway Management
nafas berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam
imaturitas organ diharapkan ketidakefektifan pola 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
pernafasan. nafas dapat teratasi dengan kriteria bila perlu
Di tandai dengan : hasil : 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkanventilasi
Data Subjektif : - 1. Sesak tidak ada 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
Data Objektif : 2. Frekuensi nafas dalam rentang buatan
1. By. Ny. E lahir aterm normal (30 -60 x/m) 4. Pasang mayo bila perlu
dengan usia gestasi 38 3. Tidak menggunakan alat bantu 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
minggu pernafasan
2. Riwayat persalinan = 4. Tidak sianosis 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
hamil aterm eklampsia 5. Bernafas spontan 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
3. TTV : 6. Saturasi oksigen (97-100%) 8. Lakukan suction pada mayo
N = 153 x/m
R = 72 x/m 9. Berikan bronkodilator bila perlu
SB = 36.6 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
℃
4. KU Lemah 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
5. Bayi tampak sesak 12. keseimbanganMonitor respirasi dan status O2
6. Terdapat retraksi
dindining dada Oxygen Therapy
Tampak menggunakan 12. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
alat bantu nafas CPAP
(Peep : 7 cmH2), Flow 13. Pertahankan jalan nafas yang paten
: 8, FiO2 : 40%) 14. Atur peralatan oksigenasi
15. Monitor aliran oksigen

40
 16. Pertahankan posisi pasien
17. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
18. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital signMonitoring
19. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
20. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
21. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
22. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
23. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
24. Monitor kualitas dari nadi
25. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
26. Monitor suara paru
27. Monitor pola pernapasan abnormal
28. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Sumber : Data Primer (2022)

Buat perencanaan keperawatan diagnosa keperawatan ke 2 dst

41
 D. Implementasi dan Evaluasi
Tabel 3.5 Implementasi dan Evaluasi pada An. A tanggal 21 Februari 2022
NO DX HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
1. Rabu, 09 14.30 1. Memonitor respirasi dan status oksigen, dengan Rabu, 09 Februari 2022 pukul 21.00
Februari 2022 WITA hasil : respirasi adalah 72 x/m dan status
S:-
oksigen 94 – 95 %

14.35 2. Memonitor pola nafas, dengan hasil pola O:

WITA nafas tampak abnormal 1. Frekunsi nafas 72 x/m
2. Saturasi oksigen 95 %
14.40 3. Melakukan Auskultasi suara nafas, catat
WITA adanya suara nafas tambahan, dengan hasil : 3. Suara nafas terdengar vesikuler
suara nafas vesikuler dan tidak terdapat suara
4. Tidak ada suara nafas tambahan
nafas tambahan
5. By. Ny. E terpasang alat bantu nafas
16.00 4. Mengatur posisi bayi untuk memaksimalkan CPAP (Peep : 6 cmH2), Flow : 8, FiO2 :
WITA ventilasi, dengan hasil : by. Ny. E diberikan 25 %)
posisi elevasi dengan memberikan gumpalan
kain diantara bahunya A : Tujuan belum tercapai (ketidakefektifan
pola nafas belum teratasi)
5. Melakukan kolaborasi pemberian alat bantu
14.30 nafas, dengan hasil : by. Ny. E terpasang alat P : Lanjutkan Intervensi
WITA bantu nafas CPAP (Peep : 6 cmH2), Flow : 8, 1. Monitor respirasi dan status oksigen
FiO2 : 25 %)
2. Monitor pola nafas
3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
nafas tambahan
4. Atur posisi bayi untuk memaksimalkan
ventilasi

46
Buat implementasi diagnosa keperawatan ke 2 dst

E. Catatan Perkembangan

47
 Tabel 3.6 Catatan Perkembangan Hari Pertama pada Bayi Ny. E tanggal 10 Februari 2022

HARI/
NO DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
1. Kamis,10 09.00 1. Mengobservasi respirasi dan status oksigen, Kamis, 10 Februari 2022 pukul 14.00
Februari 2022 WITA dengan hasil : respirasi adalah 68 x/m dan
S:-
saturasi oksigen 96 %

2. Mengobservasi pola nafas, dengan hasil O:

pola nafas tampak abnormal
09.03
WITA 3. Melakukan auskultasi suara nafas, catat
adanya suara nafas tambahan, dengan
hasil : suara nafas vesikuler dan tidak
terdapat suara nafas tambahan
09.05 4. Mengatur posisi bayi untuk
WITA memaksimalkan ventilasi, dengan hasil :
by. Ny. E tetap diberikan posisi elevasi
dengan memberikaan gumpalan kain
diantara bahunya
6. By. Ny. E terpasang alat bantu nafas CPAP
(Peep : 6 cmH2), Flow : 8, FiO2 : 25 %)
1. Hasil respirasi 68 x/m
2. Status oksigen 96 %
3. Suara nafas terdengar vesikuler
4. Tidak ada suara nafas tambahan
5. By. Ny. E terpasang alat bantu nafas
CPAP (Peep : 6 cmH2), Flow : 8, FiO2 :
25 %)
A : Tujuan belum tercapai (masalah
ketidakefektifan pola nafas belum teratasi)
P : Lanjutkan intervensi :
1. Monitor respirasi dan status oksigen
2. Monitor pola nafas
3. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara nafas tambahan

Buat catatan perkembangan diagnosa keperawatan ke 2 dst

Tabel 3.7 Catatan Perkembangan Hari Kedua pada Bayi Ny. E tanggal 11 Februari 2022

48
 HARI/
NO DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
1. Jumat ,11 09.00 1. Mengobservasi respirasi dan status oksigen, Jumat, 11 Februari 2022 pukul 14.00
Februari 2022 WITA dengan hasil : respirasi adalah 68 x/m dan
S:
status oksigen 96 %
-
09.03 2. Mengobservasi pola nafas, dengan hasil
WITA pola nafas tampak normal O:
1. Frekuensi nafas 60 x/m
09.05 3. Melakukan auskultasi suara nafas, catat
WITA adanya suara nafas tambahan, dengan 2. Saturasi oksigen 97 %
hasil : suara nafas vesikuler dan tidak 3. Brnafas spontan
terdapat suara nafas tambahan
4. Suara nafas terdengar vesikuler
09.10 4. Mengatur posisi bayi untuk 5. Tidak ada suara nafas tambahan
WITA memaksimalkan ventilasi, dengan hasil :
by. Ny. E tetap diberikan posisi elevasi 6. Tidak trpasang CPAAP
dengan memberikaan gumpalan kain
diantara bahunya A:
Tujuan tercapai (ketidakefektifan pola nafas
teratasi)
P : Hentikan intervensi :
Buat catatan perkembangan diagnosa keperawatan ke 2 dst

49
50