AM01-RK05b-RII.

8
4 Juni 2018

CHECK LIST PEMERIKSAAN BERKAS REGISTRASI PERTAMA

MAHASISWA PROGRAM SARJANA "PGSD DAN PGPAUD" FKIP

Masa : __________

Nama : ______________________________________________________

NIM :______________________________________________________

Program Studi: UPBJJ-UT: _________________

Tanggal Periksa : ____/____/______

No. Uraian Ada Tidak Keterangan

1 Formulir Data Pribadi Mahasiswa (F-1E)

2 Fotokopi SK Pengangkatan sebagai guru/ Surat Keterangan
Mengajar di SD/MI/PAUD
3 Fotokopi Ijazah SLTA/D1/D2/D3/D4/S1/Sertifikat Diklat Mandiri UT
*) dan transkrip nilai untuk masukan diploma dan sarjana
4 Lembar Penilaian Kinerja Profesional Guru (Mahasiswa AKPMM)

5 Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Keabsahan Dokumen

6 Form Penempuhan Matakuliah

7 Formulir Pas Foto dan Tanda Tangan Mahasiswa
8 Surat Kuasa Penempuhan Matakuliah
9 Nomor Induk Kependudukan (NIK)
10 Cheklist Penerimaan Berkas Reg 1
11 Pasfoto 3 x 4 sebanyak 2 lembar

Catatan : Berkas disusun menurut nomor urut

*) coret yang tidak perlu ______________, __/__/______
Petugas Pemeriksa

____________________________

(Nama Jelas)

...............................................................................................................................................................
AM01-RK05b-RII.8
4 Juni 2018

CHECK LIST PEMERIKSAAN BERKAS REGISTRASI PERTAMA

MAHASISWA PROGRAM SARJANA "PGSD DAN PGPAUD" FKIP

Masa : __________

Nama : ______________________________________________________

NIM :______________________________________________________

Program Studi: UPBJJ-UT: _________________

Tanggal Periksa : ____/____/______

No. Uraian Ada Tidak Keterangan

1 Formulir Data Pribadi Mahasiswa (F-1E)

2 Fotokopi SK Pengangkatan sebagai guru/ Surat Keterangan
Mengajar di SD/MI/PAUD
3 Fotokopi Ijazah SLTA/D1/D2/D3/D4/S1/Sertifikat Diklat Mandiri UT
*) dan transkrip nilai untuk masukan diploma dan sarjana
4 Lembar Penilaian Kinerja Profesional Guru (Mahasiswa AKPMM)

5 Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Keabsahan Dokumen

6 Form Penempuhan Matakuliah

7 Formulir Pas Foto dan Tanda Tangan Mahasiswa
8 Surat Kuasa Penempuhan Matakuliah
9 Nomor Induk Kependudukan (NIK)
10 Cheklist Penerimaan Berkas Reg 1
11 Pasfoto 3 x 4 sebanyak 2 lembar

Catatan : Berkas disusun menurut nomor urut

*) coret yang tidak perlu ______________, __/__/______
Petugas Pemeriksa

____________________________
(Nama Jelas)
 AM01-RK10-RII.4
UNIVERSITAS TERBUKA
FORMULIR DATA PRIBADI (DP) MAHASISWA 23 Mei 2018
UNIVERSITAS TERBUKA
F-1E
NOMOR ID : ____________________________Diisi oleh staf upbjj

................. .................../........./.. .....

( )

Tanda tangan dan nama jelas

mahasiswa
 AM01-RK10-RII.4
UNIVERSITAS TERBUKA
FORMULIR DATA PRIBADI (DP) MAHASISWA 23 Mei 2018
UNIVERSITAS TERBUKA
F-1E
PETUNJUK PENGISIAN

Isilah dengan huruf kapital pada kolom yang disediakan dan berikan tanda silang (X) pada kotak pilihan dengan menggunakan
ballpoint. Isian Anda harus benar dan mudah dibaca.
K-01 Diisi nama Anda dengan ejaan sesuai yang tercantum pada ijasah / surat keterangan lain yang bersifat legal
K-02 Diisi tempat lahir Anda sesuai yang tercantum pada ijazah atau surat keterangan lain yang bersifat legal.
K-03 Diisi tanggal lahir Anda sesuai yang tercantum pada ijazah atau surat keterangan lain yang bersifat legal.
K-04 Beri tanda silang (X) pada Agama sesuai yang Anda anut.
K-05 Diisi Nomor Induk Kependudukan (KTP).
K-06 Beri tanda silang (X) pada kewarganegaraan yang anda miliki.
K-07-08 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai.
K-09 Diisi alamat pengiriman Anda, yaitu alamat rumah /alamat tempat Anda bekerja yang mudah dijangkau Pos.
K-10 Diisi kode kabupaten/kota alamat pengiriman Anda (K-09). Kode kabko dapat dilihat pada lampiran Katalog UT.
K-11 Diisi kode pos alamat pengiriman Anda sesuai dengan isian K-09.
K-12 Diisi nomor telepon rumah / nomor telepon tempat Anda bekerja / nomor HP.
K-13 Diisi alamat e-mail Anda.
K-14 Diisi nama lengkap ibu kandung.
K-15 Diisi kode program studi yang Anda pilih. Kode program studi dapat dilihat pada lampiran Katalog UT.
K-16 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai.
K-17 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai.
K-18 Diisi dengan nama Perguruan Tinggi asal, yang menerbitkan ijazah atau tempat Anda pernah belajar.
K-19 Diisi dengan Nomor Induk Mahasiswa (NIM/NIRM) yang pernah Anda peroleh/gunakan di PerguruanTinggi asal.
K-20 Diisi dengan Kode Jurusan/Program Studi pendidikan akhir yang Anda miliki, lihat pada lampiran Katalog UT.
K-21 Diisi dengan nomor ijazah yang telah dimiliki dan tahun ijazah diterbitkan.
K-22-26 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai.
K-27 Diisi dengan lama anda mengajar (dalam tahun). Lama mengajar dihitung mulai tanggal SK mengajar sampai
dengan saat Anda meregistrasi pertama di UT dan hasil penghitungannya dibulatkan kebawah.
K-28 Diisi dengan bidang studi yang diajarkan saat ini.
K-29 Diisi dengan tempat mengajar saat ini.
K-30 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai.
K-31 Diisi dengan NUPTK (bagi peserta yang memiliki NUPTK).
K-32 Diisi alamat kelompok belajar (Pokjar) Anda.
K-33 Diisi kodekab/kota alamat Pokjar anda.Kode Kab/kota dapat dilihat pada lampiran Katalog UT
K-34 Diisi dengan kodepos alamat Pokjar anda.
K-35 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai.
K-36-41 Kosongkan, diisi oleh petugas registrasi UPBJJ-UT.

Catatan: - Isian K-01, K-02, dan K-03 akan digunakan sebagai dasar penulisan pada ijazah jika Anda sudah dinyatakan lulus,
oleh karenanya pengisian data tersebut harus sesuai dengan dokumen yang dimiliki.
 AM01-RK04a-RII.1

18 April 2016

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _______________________________________________________
NIM : _______________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : _______________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________
: _______________________________________________________
Nomor telepon/HP : _______________________________________________________
E-mail : _______________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data isian pada formulir Data Pribadi ( DP ) adalah sesuai dengan data pada dokumen yang
saya miliki.
2. Data dan seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan sebagai
mahasiswa di UT adalah benar.
3. Ijazah yang saya lampirkan diperoleh dengan cara yang benar dan di terbitkan oleh institusi
yang mendapat izin dari instansi yang berwenang.
4. Bila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen/ijazah yang saya gunakan palsu/berasal dari
institusi yang tidak mendapatkan izin dari instansi yang berwenang maka saya bersedia untuk
diberhentikan menjadi mahasiswa UT, dan apabila sudah lulus saya bersedia gelar sarjana
dan ijazah atas nama saya dicabut dan dinyatakan tidak sah dan dikembalikan kepada UT.
5. Saya tidak akan menuntut untuk pengembalian biaya yang telah saya keluarkan atas
pemberlakuan butir no. 4 oleh UT kepada saya.
6. Saya tidak akan menuntut atas pemberlakuan butir no. 4 oleh UT kepada saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak
manapun juga, dan saya bersedia dituntut di Pengadilan apabila dikemudian hari terbukti bahwa
pernyataan saya ini tidak benar.

________________,__________________

Materai 6000

__________________________________
NIM_______________________________
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TERBUKA
JalanCabe Raya, PondokCabe, Pamulang, Tangerang Selatan 15418
Telepon : 021 - 7490941 (Hunting)
Faksimile : 021 - 7490941 (BagianUmum), 021 - 7434290 (SekretarisRektor)
Laman :www.ut.ac.id

AM01-RK04c-RII.2

3 April 2017
FORMULIR Pas Foto dan Tanda Tangan
NIM :

Nama Mahasiswa :

TanggalLahir - -

UPBJJ : /

Tanda Tangan 1
PAS FOTO
(ukuran 4 x 6 )

Tanda Tangan 2

Tanda Tangan 3

Tempelkan
Tanda Tangan 4
pas foto
anda disini

Paraf 1 Paraf 2

Paraf 3 Paraf 4

Diserahkan tanggal :
 AM01-RK12-RII.1
UNIVERSITAS TERBUKA 18 April 2016
FORMULIR REGISTRASI MATA KULIAH

KODE WAKTU
NO NAMA MATAKULIAH SKS
MATAKULIAH UJIAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*) Lihat lampiran Katalog UT

-------------------------------,--------------------20----

Tanda Tangan Mahasiswa

( )
Catatan :

1. Pembayaran uang kuliah dilakukan di bank BRI / BTN / Mandiri dengan menggunakan Lembar Informasi Pembayaran
Registrasi (LIPR).
2. Mahasiswa memperoleh LIPR setelah melakukan registrasi matakuliah di UPBJJ-UT
3. Formulir ini dapat dicopy