AM01-RK05a-RII.

8
4 Juni 2018

CHECK LIST PEMERIKSAAN BERKAS REGISTRASI PERTAMA

MAHASISWA PROGRAM SARJANA DAN DIPLOMA "FE, FHISIP, FMIPA"
Masa : ..............
Nama :
NIM :
Program Studi: UPBJJ-UT: Palembang
Persyaratan: Tanggal Periksa : / /

Ada
No. Uraian Keterangan
Sesuai Tidak
1 Formulir Data Pribadi Mahasiswa (F-1E)
2 Fotokopi Ijazah SLTA/MA/Paket C yang telah
dilegalisir oleh Kepala Sekolah
3 Fotokopi KTP berwarna

4 Cheklist Penerimaan Berkas Reg.1

5 Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Keabsahan Dokumen
6 Formulir Pas Foto dan Tanda Tangan Mahasiswa
7 Pasfoto 3 x 4 sebanyak 3 lembar

Catatan : Berkas disusun menurut nomor urut

*) coret yang tidak perlu , / /
**) khusus FKIP Petugas pemeriksa

(Nama Jelas)

................................................................................................................................................................................

AM01-RK05a-RII.8
4 Juni 2018

CHECK LIST PEMERIKSAAN BERKAS REGISTRASI PERTAMA

MAHASISWA PROGRAM SARJANA DAN DIPLOMA "FE, FHISIP, FMIPA"
Masa : ...............
N a m a:

NIM :
Program Studi: UPBJJ-UT: Palembang
Persyaratan: Tanggal Periksa : / /

Ada
No. Uraian Keterangan
Sesuai Tidak
1 Formulir Data Pribadi Mahasiswa (F-1E)
2 Fotokopi Ijazah SLTA/MA/Paket C yang telah
dilegalisir oleh Kepala Sekolah
3 Fotokopi KTP berwarna

4 Cheklist Penerimaan Berkas Reg.1

5 Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Keabsahan Dokumen
6 Formulir Pas Foto dan Tanda Tangan Mahasiswa
7 Pasfoto 3 x 4 sebanyak 3 lembar

Catatan : Berkas disusun menurut nomor urut

*) coret yang tidak perlu , / /
**) khusus FKIP Petugas pemeriksa

(Nama Jelas)
 AM01-RK04a-RII.1

18 April 2016

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN
DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _________________________________________________
NIM : _________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : ________________________________________________

Alamat : ________________________________________________
: ________________________________________________
Nomor telepon/HP :_________________________________________________
E-mail : ________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Isian pada Data Pribadi (DP) telah sesuai dengan dokumen yang saya miliki.
2. Data dan seluruh dokumen pendukung yang saya lampirkan guna memenuhi
persyaratan sebagai mahasiswa Universitas Terbuka adalah asli dan sah menurut
hukum.
3. Ijazah yang saya lampirkan diperoleh dengan cara yang benar, tidak melanggar hukum,
dan diterbitkan oleh institusi yang telah mendapatkan izin dari instansi yang berwenang.
4. Bila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen atau ijazah yang saya lampirkan adalah
palsu atau berasal dari institusi yang tidak sesuai sebagaimana butir nomor 3, maka saya
bersedia bertanggung jawab dengan cara diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas
Terbuka dan/atau bersedia dilakukan pencabutan gelar akademik beserta ijazah yang
saya terima dinyatakan tidak sah dan dikembalikan ke Universitas Terbuka.
5. Tidak akan menuntut Universitas Terbuka untuk melakukan pengembalian biaya
pendidikan yang telah saya keluarkan selama menjadi mahasiswa atas pemberlakuan
butir nomor 4 kepada saya.
6. Tidak akan menuntut secara hukum atas pemberlakuan butir nomor 4 oleh Universitas
Terbuka kepada saya
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari
pihak manapun juga, dan saya bersedia dituntut di Pengadilan apabila dikemudian hari
terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar.

______________________, ____________________2023

Materai 10.000

Tanda tangan dan nama jelas mahasiswa

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS TERBUKA
Jalan Cabe Raya, Pondok Cabe, Pamulang, Tangerang Selatan 15437
Telepon : 021 - 7490941 (Hunting)
Faksimile : 021 - 7490941 (Bagian Umum), 021 - 7434290 (Sekretaris Rektor)
Laman : https://www.ut.ac.id