Anda di halaman 1dari 2

AM01-RK05b-RII.

7
14 November 2017

CHECK LIST PEMERIKSAAN BERKAS REGISTRASI PERTAMA


MAHASISWA PROGRAM SARJANA "PGSD DAN PGPAUD" FKIP

Masa : __________

Nama : ______________________________________________________

NIM :______________________________________________________

Program Studi: UPBJJ-UT: _________________

Tanggal Periksa : ____/____/______

No. Uraian Ada Tidak Keterangan

1 Formulir Data Pribadi Mahasiswa (F-15E)


2 Fotokopi SK Pengangkatan sebagai guru/ Surat Keterangan
Mengajar di SD/MI/PAUD
3 Surat Keterangan Mengajar
4 Fotokopi Ijazah SLTA/D1/D2/D3/D4/S1/Sertifikat Diklat Mandiri UT *)
dan transkrip nilai untuk masukan diploma dan sarjana
5 Lembar Penilaian Kinerja Profesional Guru (Mahasiswa AKPMM)

6 Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Keabsahan Dokumen


7 Photo Copy KTP
8 Form Penempuhan Matakuliah
9 Formulir Pas Foto dan Tanda Tangan Mahasiswa
10 Surat Kuasa Penempuhan Matakuliah
11 Cheklist Penerimaan Berkas Reg 1
12 Pasfoto 2 x 3 sebanyak 2 lembar

Catatan : Berkas disusun menurut nomor urut


*) coret yang tidak perlu ______________, __/__/______
Petugas Pemeriksa

____________________________

(Nama Jelas)

...............................................................................................................................................................
AM01-RK05b-RII.7
14 November 2017
CHECK LIST PEMERIKSAAN BERKAS REGISTRASI PERTAMA
MAHASISWA PROGRAM SARJANA "PGSD DAN PGPAUD" FKIP

Masa : __________

Nama : ______________________________________________________

NIM :______________________________________________________

Program Studi: UPBJJ-UT: _________________

Tanggal Periksa : ____/____/______

No. Uraian Ada Tidak Keterangan


1 Formulir Data Pribadi Mahasiswa (F-15E)
2 Fotokopi SK Pengangkatan sebagai guru/ Surat Keterangan
Mengajar di SD/MI/PAUD
3 Surat Keterangan Mengajar
4 Fotokopi Ijazah SLTA/D1/D2/D3/D4/S1/Sertifikat Diklat Mandiri UT *)
dan transkrip nilai untuk masukan diploma dan sarjana
5 Lembar Penilaian Kinerja Profesional Guru (Mahasiswa AKPMM)

6 Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Keabsahan Dokumen

7 Photo Copy KTP


8 Form Penempuhan Matakuliah
9 Formulir Pas Foto dan Tanda Tangan Mahasiswa
10 Surat Kuasa Penempuhan Matakuliah
11 Cheklist Penerimaan Berkas Reg 1
12 Pasfoto 2 x 3 sebanyak 2 lembar

Catatan : Berkas disusun menurut nomor urut


*) coret yang tidak perlu ______________, __/__/______
Petugas Pemeriksa
____________________________
(Nama Jelas)

Anda mungkin juga menyukai