BAB III

TINJAUAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Ny.A

Umur : 85 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Panti Lansia Bhakti Kasih Siti Anna

Orang terdekat : Asun

Alamat orang terdekat : Parit tiga, Belinyu

Tanggal pengkajian : 11 April 2017 Jam : 09.00 WIB

II. RIWAYAT KELUARGA

Klien mengatakan klien anak kedua dari dua bersaudara. Klien memiliki

satu saudara kandung laki-laki tetapi sudah meninggal. Klien juga

mengatakan klien tidak memiliki suami dan tidak memiliki anak.

Berdasarkan data yang didapatkan sebelum klien tinggal dipanti, klien

tinggal serumah dengan orangtua beserta kakaknya.

III. RIWAYAT PEKERJAAN

Klien mengatakan sebelum masuk kepanti klien hanya berdiam diri di

rumah dan tidak memiliki pekerjaan. Setelah masuk panti klien tetap

berdiam diri dan tidak memiliki aktivitas maupun pekerjaan dikarenakan

kondisi klien yang lemah.

IV. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Klien mengatakan sebelum masuk kepanti, klien tinggal di sebuah rumah

sederhana dan bersih di Belinyu bersama dengan orang tua dan

kakaknya.

Sejak berada dipanti klien pernah tinggal di panti 2 kemudian klien di

pindahkan ke panti 1 kamar . Keadaan kamar klien bersih, peralatan

tertata rapi diatas meja, tidak ada pakaian kotor yang

menumpuk/menggantung dan kondisi tempat tidur cukup bersih karena

selalu dibersihkan oleh pramulansia setiap pagi, sehingga membuat

pertukaran udara dalam kamar bersirkulasi dengan baik.

Secara umum, Panti Sosial Lansia Bakti Kasih Siti Anna Kota

Pangkalpinang memiliki kamar sebanyak 20 buah. Panti satu 10 buah

dan panti dua 10 buah. Adapun jumlah penghuni panti sebanyak 72

orang, yang terdiri dari 3 orang suster, 1 orang perawat, 48 orang

pramulansia dan 53 orang lansia. Kondisi panti bersih dan rapi,

pencahayaan terang, ventilasi baik, tidak terlalu lembap, tidak pengap

dan ditumbuhi oleh berbagai jenis tanaman (bunga dan buah).

 V. RIWAYAT REKREASI

Klien mengatakan sebelum masuk panti, klien dan keluarganya

menghabiskan waktu rekreasi dengan pergi ke pantai. Klien mengatakan

dalam setahun klien dan keluargnya pergi rekreasi sebanyak ± 3 kali. Dan

semenjak di panti klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan

rekreasi yang di adakan oleh panti beberapa tahun yang lalu.

VI. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

Klien mendapatkan pemeriksaan terhadap penyakitnya secara

komprehensif yang dilakukan ke rumah sakit dengan frekuensi 1x dalam

sebulan. Klien menggunakan alat bantu berjalan seperti kursi roda. Selain

itu klien juga tidak mengikuti kegiatan-kegiatan fisik tertentu seperti

senam dan kegiatan doa tertentu karena klien merasa fisiknya tidak kuat

lagi.

VII. DESKRIPSI HARI KHUSUS KEBIASAAN RITUAL WAKTU TIDUR

Klien mengatakan selalu berdoa sebelum dan sesudah tidur sebagai

ungkapan rasa syukur atas berkat yang klien terima. Apabila setelah

berdoa klien tidak bisa tidur, klien percaya bahwa ia akan tertidur dengan

sendirinya. Klien mengatakan tidak bisa tidur pada malam hari ataupun

siang hari. Klien mengatakan tidak puas dengan tidurnya dan tidak

merasa cukup istirahat. Klien mengatakan frekuensi tidurnya hanya 2 jam

pada malam hari.

VIII. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Klien sering merasakan nyeri di kaki bagian bawah akibat dari

kelemahan. Klien tampak meringis ketika kakinya digerakkan dan tampak

melindungi area nyeri. Klien juga mengatakan bahwa kakinya tidak dapat

berdiri.

P : Nyeri disebabkan karena kelemahan

Q : Nyeri yang dirasakan seperti ngilu-ngilu

R : Nyeri dikaki bagian bawah

S : Skala nyeri 5

T : Nyeri dirasakan setiap kakinya digerakkan,

nyeri yang dirasakan hilang timbul

Obat-obatan :

No. Obat Dosis Rute Indikasi

Pemberian

1. Lansoprazole 1x1 kapsul Pagi Nyeri ulu

hati

2. Amlodipine 1x1 tablet Pagi Untuk

tekanan

darah tinggi

3. Asam Cefixine 2x1 tablet Pagi dan Antibiotik

siang

4. Asam 2x1 tablet Pagi dan Melarutkan

Ursodeoxycholic siang batu

 empedu

yang

disebabkan

kelebihan

kolestrol

5. Domperidone 3x1 tablet Pagi, siang, Mual,

dan malam muntah

Nutrisi : klien mengatakan sebelum masuk ke panti, klien

mengkonsumsi nasi dan lauk pauk dengan frekuensi 3-4x/hari. Klien

mengatakan tidak pernah diet atau punya pantangan terhadap makanan

apapun. Klien mengatakan ia menyuka cemilan seperti otak-otak dan

pempek. Sejak di rawat dipanti klien makan bubur dan lauk pauk serta

snack yang disediakan dipanti dan klien selalu menghabiskannya. Klien

makan sebanyak 2 kali yaitu makan siang (11.30) dan makan malam

(18.00) serta makan snack sebanyak tiga kali, yaitu pada pukul 06.00

pukul 10.00 dan pukul 15.00 WIB.

Klien mengkonsumsi bubur karena klien tidak memiliki gigi asli lagi,

melainkan telah menggunakan gigi palsu baik dibagian atas maupun

bawah. Frekuensi makan bubur 2x/hari dan snack 3x/hari. Klien juga

kadang-kadang memakan makanan tambahan miliknya sendiri yaitu roti

gabin.

Klien mengatakan biasanya minum dengan gelas kecil ± 250 ml setiap

habis makan bubur dan snack, akan tetapi hanya menghabiskan ± 200

ml. Didalam kamar klien juga menyimpan air minum dalam cangkir
 stainless ukuran 600 ml sebanyak 600 ml dan hanya dihabiskan

sebanyak ±500 ml. Total banyak klien minum perhari ± 1000 ml. BB

sekarang= 45 kg, TB sekarang= 145 cm.

IMT = BB/(TB2) m = 45/(1,452)m = 21.4

Kualitas nutrisi = normal

IX. STATUS KESEHATAN MASA LALU

Berdasarkan data yang didapatkan, klien mengatakan sebelumnya tidak

pernah menderita pnyakit lain.

X. TINJAUAN SISTEM

1. Umum

Tanda-tanda vital

TD : 130/80 mmHg

Nadi : 78 kali/menit

Suhu : 37 °C

BB : 45 Kg

TB : 145 cm

2. Integumen

a. Inspeksi : Kulit klien tampak berwarna kuning, kering,

keriput,turgor kulit tidak elastis, kulit klien tidak bersisik, tidak

tampak lesi dan tidak disertai gangguan penyakit kulit, CRT <3

detik.
 b. Palpasi : Kulit teraba hangat, turgor kulit tidak elastis,

kasar, dan tidak bersisik

3. Kepala

a. Inspeksi : Bentuk kepala bulat, normal. Kulit kepala

tampak bersih, tidak terdapat lesi, benjoolan, kotoran atau

ketombe. Rambut klien pendek, tipis, tekstur rambut halys, warna

putih (beruban) dan penyebaran rambut merata.

b. Palpasi : Kepala tidak teraba benjolan, rambut teraba

halus, tidak terdapat oedema, tidak terdapat bekas fraktur

4. Mata

a. Inspeksi : Mata tampak simetris

b. Konjungtiva : Konjungtiva tampak anemis

c. Sklera : Sklera tampak ikhterik

d. Palpebrae : Palpebrae tampak bengkak, terdapat lingkar

hitam dan palpebra mengendur

5. Telinga

a. Inspeksi : Bentuk telinga normal, tampak bersih dan tidak

berbau

b. Fungsi pendengaran : klien mengalami penurunan kemampuan

pendengaran, sehingga perawat dan pramulansia harus bicara

lebih dekat ke telinga klien.

c. Kebersihan : telinga bersih, tidak ada penumpukan dan

pengerasan serumen
d. Fungsi keseimbangan : fungsi keseimbangan antara telinga kanan

dan telinga kiri seimbang

6. Hidung dan sinus

a. Inspeksi

Septum hidung utuh, tidak terlihat penggunaan nafas cuping

hidung, bentuk hidung normal.

b. Fungsi penciuman

Fungsi penciuman normal, klien mampu mengenali bau bubur

dengan mata terpejam

c. Pembengkakan

Tidak terjadi pembengkakan kelenjar polip, tidak terjadi sinusitis

d. Kebersihan

Hidung klien bersih, tidak terlihat penumpukan kotoran

e. Pendarahan

Tidak terjadi epitaksis

7. Mulut dan tenggorokan

a. Inspeksi

Lidah klien bersih, gigi asli klien tidak ada lagi, kien menggunakan

gigi plastik diatas dan bawah, tidak terdapat stomatitis, bibir klien

berwarna merah pudar, tidak ada pembesaran tonsil.

b. Fungsi pengecapan

Fungsi pengecapan baik, klien mampu mengenali rasa gula dan

garam dengan mata terpejam.

c. Membran mukosa

Membran mukosa lembap dan bersih

d. Pembengkakan
 Tidak terjadi pembengkakan tonsil maupun gusi

e. Kesulitan menelan

Klien tidak mengalami kesulitan menelan

8. Leher

a. Inspeksi : tidak tampak adanya lesi atau jejas disekitar

leher klien

b. Palpasi : tidak teraba adanya benjolan dan nyeri tekan di

sekitar leher klien, tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid, dan

tidak terjadi peningkatan tekanan vena jugularis (JVP).

9. Payudara

a. Inspeksi : Ukuran payudara tampak mengalami

pengecilan dan pengenduran, kulit payudara tampak keriput dan

klien tampak tidak menggunakan bra dan tidak tampak adanya

kelainan pada payudara.

b. Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan disekitar

payudara klien

10. Pernafasan

Hasil pemeriksaan :

Inspeksi : klien tampak tidak sesak, RR= 17 kali/menit,

irama teratur, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan,

pergerakan dada kanan/kiri sama dan tarikan dada tampak normal.

 Klien tampak tidak batuk dan tidak memiliki penyakit ganguan

pernafasan lainnya

Palpasi : tidak teraba adanya benjolan, lebam/oedema.

Tidak terdapat bekas fraktur costa. Vocal fremitus antara kiri dan

kanan seimbang. Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe.

Perkusi : bunyi paru terdengar sonor, tidak terjadi

kardiomegali

Auskultasi : bunyi napas vesikuler, tidak terdengar suara

nafas tambahan

11. Kardiovaskuler

Hasil pemeriksaan :

Inspeksi : tidak tampak ictus cordis

Palpasi : tidak teraba adanya masa

Perkusi : terdengar suara pekak

Auskultasi : suara irama jantung S1 S2 Lup Dup

12. Gastrointestinal

Tidak ada masalah menelan, tidak ada nyeri ulu hati, tidak ada mual

dan muntah, klien BAB 1x/hari, feses berbentuk gumpalan kecil, feses

berbau khas dan berwarna kuning, tidak ada nyeri abdomen, bising

usus 10x/menit, abdomen tampak tidak ascites. Nafsu makan baik

(5x/hari), klien makan sesuai dengan makanan yang disediakan dari

panti, klien juga mampu menghabiskan makanan yang diberikan

panti., tidak terdapat nyeri tekan.

13. Perkemihan

Klien terpasang pampers sehingga tidak dapat dilakukan pengkajian

secara komprehensif.

14. Genito Reproduksi

Klien mengatakan menopouse pada usia 50 tahun. Tidak ada massa

pada labia maupun bengkak kebiruan, klien mengatakan tidak ada

nyeri pada bagian genital nya. Tampak tidak ada kelainan pada alat

genital, genital klien tampak bersih dan tidak ada tanda-tanda infeksi.

15. Muskuloskeletal

a. Ekstermitas Atas :

1) Inspeksi

Tangan simetris, tidak ada kelainan pada panjang tulang,

tidak ada bekas luka, lesi, atau benjolan, tidak terjadi

flapping tremor

2) Palpasi

Tidak terjadi nyeri pada pada scapula, tidak ada nyeri

tekan pada ekstermitas atas

b. Ekstermitas Bawah :

1) Inspeksi

klien tampak menggunakan alat bantu kursi roda untuk

melakukan aktivitas berpindah tempat, klien mengatakan

kaki terasa kaku dan kadang terasa sakit, tidak ada bekas

luka atau benjolan

 2) Palpasi

Terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat oedema

c. Kekuatan otot

5 5

3 3

0 : tidak ada gerakan

1 : kontraksi otot minimal terasa tanpa menimbulkan gerakan

2 : otot dapat digerakkan bila gaya berat dihilangkan

3 : gerakan otot dapat melawan gaya berat tapi tidak bisa menahan

4 : gerakan otot dengan tahanan ringan pemeriksaan dan dapat

melawan gaya berat

5 : gerakan otot dengan tahanan maksimal pemeriksaan

16. Sistem Saraf Pusat : Pemeriksaan 12 saraf kranial

NI : Indra penciuman, klien mampu mencium bau

bubur

N II : Penglihatan, klien mampu mengenal huruf

dalam jarak 10 cm

N III-IV-VI : Konstriksi pupil, gerakan mata kebawah dan

kedalam dan deviasi lateral mata. Bola mata

klien mudah digerakkan kesegala arah. Klien

mampu menggerakkan bola mata kekiri dan

kekanan. Reflek pupil positif.

NV : Motorik otot temporal dan maseter dan sensorik

fasial klien dapat merasakan sentuhan kapas

yang digosokkan pada bagian wajahnya dengan

mata tertutup. Wajah simetris, klien mampu

membuka dan mengatupkan rahangnya.

N VII : motorik gerakan wajah dan sensorik merasakan

zat, klien mampu menunjukkan ekspresi

tersenyum, meringis, mengerutkan dahinya.

Klien tidak mengalami masalah pada

pengecapakan, klien mampu merasakan rasa

manis,asin dan pahit.

N VIII : keseimbangan klien baik, klien mengalami

penurunan kemampuan pendengaran,

sehingga perawat dan pramulansia harus

bicara lebih dekat ke telinga klien.

N IX dan X : motorik faring, motorik palatum, faring dan

laring, sensorik faring dan laring, sensorik

posterior gendang telinga dan liang telinga.

Kemampuan klien menelan baik.

N XI : motorik-sternomastoideus dan bagian atas

trapezius, klien mampu mengangkat bahu

kanan dan kirinya sesuai perintah klien juga

bisa menggerakkan kepala kekanan dan ke kiri

serta keatas dan kebawah

 N XII : motorik-lidah, lidah klien simetris, klien mampu

menunjukkan lidah pada posisi lurus kemudian

mampu menariknya kembali

17. Sistem Endokrin

Klien tidak ada masalah pada tiroidnya, tidak mengalami poliuri,

polidipsi maupun polipagi

18. Kognitif

AMT

Umur..........tahun 1
Waktu/jam sekarang 0
Alamat tempat tinggal 1
Tahun ini 0
Saat ini berada dimana 0
Mengenali orang lain (dokter, perawat, dll) 0
Tahun kemerdekaan RI 0
Nama presiden sekarang 0
Tahun kelahiran pasien atau anak terakhir 1
Menghitung terbalik (20 sd 1) 0

Totalnya 3

0-3 : gangguan kognitif berat

4-7 : gangguan kognitif sedang
8-10 : normal

19. Status mental

Geriatric Depression Scale

Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? Tidak 1

Apakah anda telah meninggalkan banyak ? Tidak 0

kegiatan dan minat atau kesenangan anda

Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? Ya 1

Apakah anda sering merasa bosan ? Ya 1

Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ? Tidak 1

Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi Ya 1

pada anda?

Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ? Tidak 1

Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? Ya 1

Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar Ya 1

dan mengerjakan sesuatu hal yang baru ?

Geriatric Depression Scale

Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya Ya 1

ingat anda dibandingkan kebanyakan orang ?

Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ? tidak 1

Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ? Ya 1

Apakah anda merasa penuh semangat Tidak 1

Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? Ya 1

Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda Ya 1
?

Totalnya = 14
Depresi

Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1

- Skor antara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi

- Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

MMSE
ORIENTASI (tahun, tanggal, hari, musim, negara, 0
propinsi, kota, RS, ruang apa)
REGISTRASI (3 obyek sebut ulang) 0
ATENSI + KALKULASI (100-7/mesra) 0
RECALL (sebut ulang 3 obyek) 0
BAHASA ; EKSEKUTIF
Tunjuk 2 benda 0
Tanpa, bila dan atau tetapi 0
Ambil kertas dgn tangan kanan, lipat dua letakkan 3
di meja.
Read and do it : MOHON PEJAMKAN MATA IBU/BAPAK 0
Tulis 1 kalimat 0
Gambar 2 buah segi 5 0
 20. Aktivitas Sehari-Hari ADL
ADL

Mengendalikan rangsang BAB 2

Mengendalikan rangsang BAK 2
Membersihkan diri (sikat gigi) 0
P(g)n WC in/out, lepas/pakai celana siram 0
Makan 1
Transfer 1
Mobilisasi=ambulasi 1
Mengenakan pakaian 0
Naik turun anak tangga 0
Mandi 0

Total 7

20 : Mandiri
12-19 : ketergantungan ringan
9-11 : ketergantungan sedang
5-8 : ketergantungan berat
0-4 :ketergantungan total

I. ANALISA DATA

N DATA Etiologi Masalah

o keperawatan
1 DS : Agen cedera Nyeri akut
a. Klien juga mengatakan bahwa kakinya tidak biologis
dapat berdiri.
b. Nyeri disebabkan karena kelemahan (P),
nyeri yang dirasakan seperti ngilu-ngilu (Q),
nyeri dikaki bagian bawah (R), Skala nyeri 5
(S), nyeri dirasakan setiap kakinya
digerakkan, nyeri yang dirasakan hilang
timbul (T)
c. Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan
selama di panti karena sakitnya
DO :
a. Klien tampak meringis ketika kakinya di
gerakkan.
b. Klien tampak melindungi area nyeri yang
dirasakan
c. Klien menolak untuk melakukan kegiatan
2 DS : Imobilisasi, Gangguan pola
a. Klien mengatakan tidak bisa tidur pada halangan tidur tidur
malam hari ataupun siang hari. (lingkungan yang
b. Klien mengatakan tidak puas dengan tidurnya tidak dikenal)
dan tidak merasa cukup istirahat.
c. Klien mengatakan frekuensi tidurnya hanya 2
 jam.
DO :
a. Palpebrae tampak bengkak,
b. Palpebra mengendur

3. DS: Penurunan Massa Hambatan mobilitas

a. Klien mengatakan nyeri saat menggerakkan Otot fisik
kakinya
b. Klien mengatakan selalu dibantu oleh
pramulansia dan perawat
DO:
a. Klien tampak kesulitan mengangkat kedua
kakinya
b. Klien tampak memakai alat bantu berjalan
(kursi roda)
c. Klien tampak dibantu dalam pemenuhan
ADLS

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Imobilisasi, halangan tidur (lingkungan yang
tidak dikenal)
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Penurunan Massa Otot
III.RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan
NOC
1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam
agen cidera biologis diharapkan nyeri aku teratasi.
NOC:
1. Pain Level
2. Pain Control
3. Comfort Level
Kriteria Hasil
a. Mampu mengontrol nyeri
b. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang
c. Mengatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
2 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam
Imobilisasi, halangan diharapkan gangguan pola
tidur (lingkungan yang tidur teratasi.
tidak dikenal) NOC:
1. Anxiety reduction
2. Comfort level
3. Pain level
4. Rest: extent and pattern
5. Sleep: exetent and pattern
Kriteria hasil:
a. Jumlah jam tidur dalam
batas normal 6-8 jam/hari
b. Pola tidur, kualitas dalam
batas normal
c. Perasaan segar sesudah
Intervensi Paraf
NIC
Pain Management
1. Monitor vital sign
2. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
3. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan faktor presipitasi.
4. Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
5. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
6. Tingkatkan istirahat
7. Ajarkan tekhnik nonfarmakologi
Sleep Exhancement
1. Monitor waktu makan dan minum dengan
waktu tidur.
2. Catat kebutuhan tidur pasien setiap hari
3. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
5. Instruksikan untuk memonitor tidur pasien
 tidur/istirahat
d. Mampu
mengidentifikasikan hal-hal
yang meningkatkan tidur
3 Hambatan mobilitas 1. Join Movement : Active NIC
fisik berhubungan 2. Mobility Level Exercise therapy : ambulation
dengan Penurunan 3. Self Care : ADLS 1. Monitoring vital sign sebelum dan ssesudah
Massa Otot 4. Transfer Performance latihan dan lihat respon pasien saat latihan
Kriteria Hasi : 2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
a. Klien meningkat dalam 3. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
aktivitas fisik ADLs
b. Mengerti tujuan dari 4. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan
peningkatan mobilitas bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien
c. Memverbalisasikan 5. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
perasaan dalam berikan bantuan jika diperlukan
meningkatkan kekuatan 6. Konsultasi dengan terapi fisik tentang rencana
dan kemampuan ambulasi sesuai kebutuhan
berpindah
d. Memperagakan
penggunaan otot
e. Bantu untuk mobilisasi

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Diagnosa Medis :
No. Kamar :

No Diagnosa Jam Tindakan keperawatan Respon Paraf

keperawatan
1. Nyeri akut 1. Memonitor vital sign 1. TD : 130/80 mmHg, N :78
 berhubungan 2. Melakukan pengkajian nyeri secara kali/menit, RR : 18 kali/menit, T: 37
dengan agen cidera komprehensif termasuk lokasi, o
C.
biologis karakteristik, durasi, frekuensi, 2. Nyeri disebabkan karena
kualitas, dan faktor presipitasi. kelemahan. Nyeri yang dirasakan
3. Menggunakan tekhnik komunikasi seperti ngilu-ngilu, Nyeri dikaki
terapeutik untuk mengetahui bagian bawah, Skala nyeri 5, Nyeri
pengalaman nyeri pasien dirasakan setiap kakinya
4. Mengontrol lingkungan yang dapat digerakkan, nyeri yang dirasakan
mempengaruhi nyeri seperti suhu hilang timbul.
ruangan, pencahayaan dan 3.
kebisingan 4. Suhu ruangan normal, pencahayan
5. Meningkatkan istirahat baik,
6. Mengajarkan tekhnik 5. Klien tampak istirahat
nonfarmakologi 6. Klien tampak melakukan tehnik
relaksasi ketika nyeri datang.

2. Gangguan pola 1. Memonitor waktu makan dan 1. klien dapat mengatur waktu makan
tidur berhubungan minum dengan waktu tidur. dan tidur.
dengan Imobilisasi, 2. Mencatat kebutuhan tidur pasien 2. Klien tidur hanya 2 jam pada malam
halangan tidur setiap hari hari dan tidak tidur di siang hari.
(lingkungan yang 3. Menjelaskan pentingnya tidur yang 3. Klien tampak mengerti
tidak dikenal) adekuat 4. Klien mengatakan lingkungannya
4. Menciptakan lingkungan yang nyaman
nyaman 5.
5. menginstruksikan untuk memonitor
tidur pasien
3. Hambatan mobilitas 1. Memonitoring vital sign sebelum 1. TD : 130/80 mmHg, N :78
fisik berhubungan dan ssesudah latihan dan lihat kali/menit, RR : 18 kali/menit, T: 37
dengan Penurunan respon pasien saat latihan o
C.
Massa Otot 2. Mengkaji kemampuan pasien 2. Klien tidak mampu mobilisasi secara
dalam mobilisasi mandiri, klien menggunakan kursi
3. Mendampingi dan bantu pasien roda
saat mobilisasi dan bantu penuhi 3. Klien didampingi oleh perawat dalam
kebutuhan ADLs pasien mobilisasi, kebutuhan ADLs pasien
 4. Mengajarkan pasien bagaimana dibantu oleh perawat.
merubah posisi dan berikan 4. Klien dibantu perawat dalam
bantuan jika diperlukan merubah posisi klien

V. EVALUASI

No. Diagnosa keperawatan Jam Evaluasi Paraf

1. Nyeri akut
berhubungan dengan
agen cidera biologis
2. Gangguan pola tidur
berhubungan dengan
Imobilisasi, halangan
tidur (lingkungan yang
tidak dikenal)
S : - Klien mengatakan bahwa kakinya tidak dapat berdiri.
- Nyeri disebabkan karena kelemahan (P), nyeri yang dirasakan seperti ngilu-ngilu
(Q), nyeri dikaki bagian bawah (R), Skala nyeri 5 (S), nyeri dirasakan setiap
kakinya digerakkan, nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)
- Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan selama di panti karena sakitnya
O : - Klien tampak meringis ketika kakinya di gerakkan.
- Klien tampak melindungi area nyeri yang dirasakan
- Klien menolak untuk melakukan kegiatan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
S : - Klien mengatakan tidak bisa tidur pada malam hari ataupun siang hari.
- Klien mengatakan tidak puas dengan tidurnya dan tidak merasa cukup istirahat.
- Klien mengatakan frekuensi tidurnya hanya 2 jam.
O : - Palpebrae tampak bengkak,
- Palpebra mengendur
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan

3. Hambatan mobilitas S: - Klien mengatakan nyeri saat menggerakkan kakinya

fisik berhubungan - Klien mengatakan selalu dibantu oleh pramulansia dan perawat
dengan Penurunan O: - Klien tampak kesulitan mengangkat kedua kakinya
Massa Otot - Klien tampak memakai alat bantu berjalan (kursi roda)
- Klien tampak dibantu dalam pemenuhan ADLS
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
No. Diagnosa keperawatan Jam Evaluasi Paraf
1 Nyeri akut S : - Klien mengatakan bahwa kakinya tidak dapat berdiri.
berhubungan dengan - Nyeri disebabkan karena kelemahan (P), nyeri yang dirasakan seperti ngilu-
agen cidera biologis ngilu (Q), nyeri dikaki bagian bawah (R), Skala nyeri 5 (S), nyeri dirasakan
setiap kakinya digerakkan, nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)
- Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan selama di panti karena sakitnya
O : - Klien tampak meringis ketika kakinya di gerakkan.
- Klien tampak melindungi area nyeri yang dirasakan
- Klien menolak untuk melakukan kegiatan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
2. Gangguan pola tidur S : - Klien mengatakan tidak bisa tidur pada malam hari ataupun siang hari.
berhubungan dengan - Klien mengatakan tidak puas dengan tidurnya dan tidak merasa cukup
Imobilisasi, halangan istirahat.
tidur (lingkungan yang - Klien mengatakan frekuensi tidurnya hanya 2 jam.
tidak dikenal) O : - Palpebrae tampak bengkak,
- Palpebra mengendur
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
3. Hambatan mobilitas S: - Klien mengatakan nyeri saat menggerakkan kakinya
fisik berhubungan - Klien mengatakan selalu dibantu oleh pramulansia dan perawat
dengan Penurunan O: - Klien tampak kesulitan mengangkat kedua kakinya
Massa Otot - Klien tampak memakai alat bantu berjalan (kursi roda)
- Klien tampak dibantu dalam pemenuhan ADLS
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan

No. Diagnosa keperawatan Jam Evaluasi Paraf

1. Nyeri akut S : - Klien mengatakan bahwa kakinya tidak dapat berdiri.
berhubungan dengan - Nyeri disebabkan karena kelemahan (P), nyeri yang dirasakan seperti ngilu-
agen cidera biologis ngilu (Q), nyeri dikaki bagian bawah (R), Skala nyeri 4 (S), nyeri dirasakan
setiap kakinya digerakkan, nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)
 - Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan selama di panti karena sakitnya
O : - Klien tampak meringis sedikit ketika kakinya di gerakkan.
- Klien tampak melindungi area nyeri yang dirasakan
- Klien menolak untuk melakukan kegiatan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan oleh suster ruangan
1. Gangguan pola tidur S : - Klien mengatakan mulai bisa tidur pada malam hari tetapi tidak nyenyak.
berhubungan dengan - Klien mengatakan tidak puas dengan tidurnya dan merasa cukup istirahat.
Imobilisasi, halangan - Klien mengatakan frekuensi tidurnya hanya 4 jam.
tidur (lingkungan yang O : - Palpebrae masih tampak bengkak,
tidak dikenal) - Palpebra mengendur
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan oleh suster ruangan
2. Hambatan mobilitas S: - Klien mengatakan nyeri saat menggerakkan kakinya
fisik berhubungan - Klien mengatakan selalu dibantu oleh pramulansia dan perawat
dengan Penurunan O: - Klien tampak kesulitan mengangkat kedua kakinya
Massa Otot - Klien tampak memakai alat bantu berjalan (kursi roda)
- Klien tampak dibantu dalam pemenuhan ADLS
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan oleh suster ruangan