FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. IDENTITAS KLIEN
Nama
: ........... L/P)

Umur

: ........... tahun No.

CM

........

Tanggal

masuk : .............................
B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI
......................................................................................................................................................
..........................
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1.

Pernah mengalami gangguan jiwa di masa

lalu?

2.

YA
TIDAK
Pengobatan sebelumnya?

Berhasil
Kurang berhasil
3. Trauma

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam

Tidak berhasil

Usia
...........
...........
...........
...........

Pelaku
...........
...........
...........
...........

Korban
...........
...........
...........
...........

Saksi
...........
...........
...........
...........

keluarga
Tindakan kriminal
...........
...........
...........
...........
Jelaskan : ....................................................................................................................
......................
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa
YA
TIDAK
Jika ada :
Hubungan keluarga
: .............................................................................................................................
Gejala
: .............................................................................................................................
Riwayat pengobatan
: .............................................................................................................................

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital : TD .....................mmHg
HR : .........kali / menit
o
S .................... C
RR : ......... kali / menit
2. Ukur : BB .......................... Kg
TB : ......... cm
3. Keluhan fisik

..
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan :

Konsep Diri:
a. Citra
Tubuh: .............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.............
b. Identitas
: .................................................................................................................................
......... ................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........

c. Peran
: .................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........
d. Ideal Diri
: .................................................................................................................................
......... ................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........
e. Harga Diri
: .................................................................................................................................
......... ................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........
2. Hubungan sosial
a. Orang yang
berarti .............................................................................................................................
......
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
..
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
....
3. Spiritual
a. Nilai dan
keyakinan ........................................................................................................................
............
b. Kegiatan
ibadah ..............................................................................................................................
...........
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting, dan pemakaian sarana
/prasarana atau instrumentasi dalam mendukung penampilan, apakah klien:
Tidak rapi

Penggunaan pakaian tidak sesuai

Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : .........................................................
2.

Pembicaraan

Cepat
Apatis
Keras
Lambat
Gagap
Membisu
Inkoherensi
Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : ........................................................
3. Aktivitas motorik
Lesu
Tik
Tegang
Grimasem
Gelisah
Tremor
Agitasi
Kompulsif
Jelaskan : ........................................................
4.

Alam perasaan

Sedih
Khawatir
Ketakutan
Gembira berlebihan
Putus asa
Jelaskan : ........
5.
Afek
Datar
Labil
Tumpul
Tidak sesuai
Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Kontak mata kurang
Tidak kooperatif
Curiga
Mudah tersinggung
6. Persepsi - Sensorik
Halusinasi/Ilusi? ADa / Tidak?
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
7. Isi pikir
Obesi
Phobia
Hipokondria

Pengecapan
Penghidu

Depersonalisasi
Ide yang terkait
Pikiran magis

Waham :

Agama
Nihilistik
Somatik
Sisip pikir
Kebesaran
Siar pikir
Curiga
Kontrol pikir
Jelaskan : ...........................................................
.........
8. Proses pikir
Circumstansial
Tangensial
Kehilangan

Flight of idea
Blocking
Pengulangan pembicaraan / perseverasi

asosiasi
Jelaskan : ................................................
9. Tingkat Kesadaran
Bingung
Sedasi
Stupor

Disorientasi waktu
Disorientasi orang
Disorientasi tempat

10. Memori
Gangguan daya ingat jangka

Gangguan daya ingat saat ini

panjang
Gangguan daya ingat jangka

Konfabulasi

pendek
Jelaskan : ................................................
.
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : ..........................................................................
12. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan : .....................................................................
13. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : .......................................................................
G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Makanan
Transportasi
Keamanan
Tempat tinggal
Perawatan Kesehatan
Uang
Pakaian
Jelaskan :....................................................................................................................
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri
Mandi
BAK / BAB
Kebersihan
Ganti pakaian
Makan
Jelaskan : ............................................................................................................................
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?
Ya
Tidak
Frekuensi makan sehari : .......... kali
Frekuensi kedapan sehari : ....... kali
Nafsu makan :
Meningkat
Menurun
Berat badan :

Berlebihan
Sedikit sedikit

Meningkat
Menurun
BB terendah : ..........Kg BB tertinggi : .......... Kg
Jelaskan : ...................................................................................................
c. Tidur
Apakah ada masalah tidur ?
YA / TIDAK
Apakah merasa segar setelah bangun tidur?
YA / TIDAK
Apakah ada kebiasaan tidur siang?
YA / TIDAK
Lama tidur siang : ........ Jam
Apa yang menolong tidur ? ........................................................................

Tidur malam jam : ................................, berapa jam : ...............................

Apakah ada gangguan tidur ?
Sulit untuk tidur
Bangun terlalu pagi
Somnambulisme

Terbangun saat tidur

Gelisah saat tidur
Berbicara saat tidur

Jelaskan : ..................................................................................................................
.......................
d. Penggunaan Obat
Bantuan minimal

Bantuan total

3. Pemeliharaan Kesehatan
Ya

Tidak

Ya

Tidak

Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
4. Aktivitas Di Dalam Rumah

Mempersiapkan
makanan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian
5. Aktivitas Di Luar Rumah
Ya

Tidak

Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan: .................................................................
H. MEKANISME KOPING
Adaptif:
Bicara dengan orang lain
Mampu menyelesaikan masalah
Teknik relokasi
Aktivitas konstruktif
Olah raga

Maladaptif:
Minum alkohol
Reaksi lambat/berlebih
Berkerja berlebihan
Menghindar
Menciderai diri

Lainnya: ....................................

Lainnya: ............................

....
I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok/keluarga,
uraikan ...............................
Masalah berhubungan dengan lingkungan,
uraikan .......................................
Masalah berhubungan dengan pendidikan,
uraikan .......................................
Masalah berhubungan dengan pekerjaan,
uraikan .........................................
Masalah berhubungan dengan perumahan,
uraikan .....................................
Masalah berhubungan dengan ekonomi,
uraikan ..........................................
Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan,
uraikan ......................
Masalah berhubungan dengan lainnya,
uraikan .............................................
J. ASPEK MEDIS
Diagnosis medis : ...............................................................................................
Terapi medis
: ...............................................................................................
............................................................................................................................
K. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. .................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................dst
,

Perawat

2015