Lampiran 14

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

1 Identitas Pasien
a Nama
b Umur
c Jenis kelamin
d Status
e Agama
f Pekerjaan
g Alamat
h RM
i

Diagnosa Medis

: Ny. A
: 32 tahun
: Perempuan
: Kawin
: Islam
: Wiraswasta
: Kaliwates Jember
: 141126
: B20 (HIV) + Anemia + Kandidiasis Oris + Diare

j Tanggal masuk RS
k Tanggal pengkajian

: 27 Oktober 206 jam : . WIB

: 1 November 2016 jam : 09.00 WIB

2 RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Badan Kaku
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien dibawa ke rumah sakir dr Soebandi jember pada tanggal 27
oktober 2016 oleh suaminya dikarenakan pasien diare, mual dan
muntah. Saat ini pasien mengatakan mual, diare dan sariawan.
Pasien

mengatakan

badannya

terasa

lemas

danmengantuk

sepanjang hari dan juga pasien mengatakan bahwa terasa nyeri dan
terasa panas di bagian mulut
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Klien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
GCS=4-5-6
- TD : 80/50 mm/Hg
- N : 68 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- Suhu : 36,7C
-

di mulut pasien tampak bercak-bercak berwarna putih

pasien tampak berkeringat

P: Nyeri disebabkan oleh adanya inflamasi di rongga oral

Q: Nyeri seperti di tusuk
R: Nyeri terletak di dibibir hingga ke tenggorokan
S: skala nyeri berada pada level 5 dari skala nyeri 0 tidak ada nyeri
dan skala 10 amat sangat nyeri
T: Nyeri terjadi terus menerus, bertambah parah saat bangun tidur
dan saat makan dan minum

3 CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND NOW

S (Subjektif):
-Klien mengeluh nyeri di rongga mulut seperti ditusuk-tusuk dengan
skala 5
O (Objektif):
- Wajah klien terlihat meringis saat di ajak berbicara karena nyeri
mulut yang dirasakan
-

di mulut pasien tampak bercak-bercak berwarna putih

A(Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan
DO):
Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis: proses inflamasi
P(Perencanaan):
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 nyeri dapat berkurang
NOC :
Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis: proses inflamasi,
-

Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan skala nyeri pasien

berkurang menjadi skala 0-1 atau nyeri teratasi

Kriteria hasil (NOC): rasa nyeri mata berkurang, wajah tampak

rileks, kelopak mata tida mengalami edema, dan mata tidak
berwarna merah

Intervensi (NIC):
a. Kaji tingkat nyeri yang dialami oleh pasien.

b. pantau TTV
c. Ajarkan pasien dan keluarga metode distraksi selama nyeri,
nafas dalam
d. Kolaborasi dalam pemberian Antibiotik dan analgesic
e. anjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan yang lunak
seperti bubur
f. anjurkan pasien untuk makan dan minum sedikit tapi sering
I (Implementasi):
a. memeriksa tingkat nyeri yang dialami oleh pasien.
P: Nyeri disebabkan oleh adanya inflamasi di rongga oral
Q: Nyeri seperti di tusuk
R: Nyeri terletak di dibibir hingga ke tenggorokan
S:

skala nyri berada pada level

dari skala nyeri 0 tidak ada

nyeri dan skala 10 amat sangat nyeri

T: Nyeri terjadi terus menerus, bertambah parah saat bangun
tidur dan saat makan dan minum
b. mengobservasi TTV didapatkan TD: 80/50 mmHg, N: 68x/menit,
RR: 20 x/menit, S: 36,7oC
c. mengajarkan pasien dan keluarga metode distraksi selama nyeri,
nafas dalam
d. memberikan obat hasil kolaborasi ranitidin 2x1, antrain 3x1
e. menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan yang lunak
seperti bubur
f. menganjurkan pasien untuk makan dan minum

sedikit tapi

sering
E (Evaluasi):
pasien mengatakan mulutnya terasa nyeri terutama saat makan dan
minum
O (Objektif):
-

pasien terlihat meringis

P: Nyeri disebabkan oleh adanya inflamasi di rongga oral

Q: Nyeri seperti di tusuk

R: Nyeri terletak di dibibir hingga ke tenggorokan

S: skala nyri berada pada level 5 dari skala nyeri 0 tidak ada
nyeri dan skala 10 amat sangat nyeri

T: Nyeri terjadi terus menerus, bertambah parah saat bangun

tidur dan saat makan dan minum

TTV didapatkan didapatkan TD: 80/50 mmHg, N: 68x/menit, RR:

20 x/menit, S: 36,7oC

A (analisa) : Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P (Perencanaan: Lanjutkan Intervensi