PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN BEDAH

Nama Mahasiswa
NIM
Tanggal Resume
Ruangan

: Yulfa Intan Lukita, S.Kep

: 122311101034
: 03 November 2016
: Ruang seruni

1. Identitas Pasien
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

Nama
Umur
Jenis kelamin
Status
Agama
Pekerjaan
Alamat
RM
Diagnosa Medis
Tanggal masuk RS
Tanggal pengkajian

: Ny. H
: 23 tahun
:P
: Menikah
: Islam
: Buruh
: Bangsalsari
: 13xxx18
: fraktur digity pedis
: 01 November 2016 jam : 10.00 WIB
: 03 November 2016 jam : 09.00 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Pasien mengatakan bahwa kakinya tidak dapat digerakkan
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien mengalami kecelakaan bersama suami dan anaknya. Pasien
mengalami fraktur digity pedis dan menjalani ORIF
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Pasien memiliki riwayat sakit magh
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
Pemeriksaan fisik ekstremitas bawah:
L : kaki pasien terpasang pinning
M :, kekuatan otot 5555 5555

5522 5555
F : terdapat nyeri tekan
3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND
NOW

S (Subjektif):
Pasien mengatakan tidak bahwa kakinya tidak dapat digerakkan
O (Objektif):
Pasien tidak dapat menggerakkan kakinya dan hanya berada di tempat tidur
A(Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO):
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan rentang gerak
yang ditandai dengan pasien tidak mampu bergerak
P(Perencanaan):
Diagnosa
Hambatan mobilitas
fisik
berhubungan
dengan keterbatasan
rentang gerak yang
ditandai
dengan
pasien tidak mampu
bergerak

NOC

NIC
Setelah
dilakukan 1) Mengajarkan pasien
perawatan selama 4x 24
untuk
melakukan
jam,
risiko
injuri
ROM
berkurang dengan kriteria 2) Anjurkan
pasien
hasil :
untuk
melakukan
1.
Klien
ROM setiap hari
mampu melakukan 3) Ajarkan pasien untuk
mobilisasi
berjalan
mandiri
2.
Klien
dengan PWB
mampu
mandiri

I (Implementasi):
Waktu
03 11- 2016

berjalan

Implementasi
1) Mengajarkan pasien
untuk
melakukan
ROM
2) Menganjurkan
pasien
untuk
melakukan
ROM
setiap hari
3) Mengajarkan pasien
untuk
berjalan
mandiri
dengan
PWB

Paraf

E (Evaluasi)
S (Subjektif) :
pasien awalnya sulit berjalan namun setelah 5 menit latihan mulai mudah
O (Objektif):
Pasien nampak lebih mudah berjalan
A (analisa) :
Masalah teratasi sebagian
P (Perencanaan:
Lanjutkan intervensi