1.

Pengertian
Gagal jantung atau Congestive Heart Failure adalah suatu kondisi yang terjadi
ketika jantung tidak dapat berespons secara adekuat terhadap stres untuk memenuhi
kebutuhan metabolik tubuh. Pada kondisi ini jantung gagal untuk melakukan tugasnya
sebagai pompa dan akibatnya gagal jantung. Gagal jantung merupakan suatu keadaan
patofisiologis adanya kelainan fungsi jantung yang berakibat jantung gagal
mempertahankan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolism jaringan atau
kemampuannya hanya ada kalau disertai peningkatan tekanan pengisian ventrikel. Gagal
jantung kongestif adalah keadaan ketika jantung tidak mampu lagi memompakan darah
secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh untuk keperluan metabolism
jaringan tubuh pada kondisi tertentu, sedangkan pengisian ke dalam jantung masih
cukup tinggi (Aspiani, 2014).
Kegagalan jantung kongestif adalah suatu kegagalan pemompaan (di mana
cardiac output tidak mencukupi kebutuhan metabolik tubuh), yang mengakibatkan
jantung tidak dapat mencukupi kebutuhan oksigen pada berbagai organ. Gagal jantung
kongestif (CHF) adalah keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung, sehingga
jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
jaringan atau kemampuannya hanya ada jika disertai peninggian volume diastolik secara
abnormal. Penamaan gagal jantung kongestif yang sering digunakan jika terjadi gagal
jantung sisi kiri dan sisi kanan (Sudoyo, 2009)

2. Etiologi
Gagal jantung kongestif dapat disebabkan oleh :
a. Kelainan otot jantung
Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, disebabkan
menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi
otot mencakup ateriosklerosis koroner, hipertensi arterial, dan penyakit degeneratif
atau inflamasi.
b. Aterosklerosis koroner
Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke
otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark
 miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif, berhubungan dengan gagal
jantung karena kondisi yang secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan
kontraktilitas menurun.
c. Hipertensi sistemik atau pulmonal
Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan
hipertrofi serabut otot jantung.
d. Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif
Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak
serabut jantung menyebabkan kontraktilitas menurun.
e. Penyakit jantung lain
Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya,
yang secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme biasanya terlibat
mencakup gangguan aliran darah yang masuk jantung (stenosis katup semiluner),
ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah (tamponade, perikardium,
perikarditif konstriktif, atau stenosis AV), peningkatan mendadak afterload.
f. Faktor sistemik
Terdapat sejumlah besar faktor yang berperan dalam perkembangan dan
beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme (misal: demam), hipoksia
dan anemia diperlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan
oksigen sistemik. Hipoksia dan anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke
jantung. Asidosis respiratorik atau metabolik dan abnormalitas elektronik dapat
menurunkan kontraktilitas jantung.

3. Manifestasi Klinis
a. Gagal jantung kiri : Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri karena ventrikel
kiri tak mampu memompa darah yang datang dari paru. Manifestasi klinis yang
terjadi yaitu :
- Dispnu terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan mengganggu
pertukaran gas.Dapat terjadi ortopnu.Beberapa pasien dapat mengalami ortopnu
pda malam hari yang dinamakan Paroksimal Nokturnal Dispnea ( PND).
 - Batuk
- Mudah lelah terjadi karena curah jantung yang kurang yang menghambat jaringan
dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil
katabolisme, juga terjadi karena meningkatnya energi yang digunakan untuk
bernafas dan insomnia yang terjadi karena distress pernafasan dan batuk.
- Kegelisahan dan kecemasan terjadi akibat gangguan oksigenasi jaringan, stress
akibat kesakitan bernafas dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan
baik.
b. Gagal jantung kanan:
- Kongestif jaringan perifer dan viseral.
- Edema ekstrimitas bawah (edema dependen), biasanya edema pitting, asites
penambahan berat badan.
- Hepatomegali. Dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat
pembesaran vena di hepar.
- Anorexia dan mual. Terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena dalam
rongga abdomen.
- Nokturia
- Kelemahan.

4. Patofisiologi
a. Proses perjalanan penyakit

Jantung yang normal dapat berespon terhadap peningkatan kebutuhan

metabolisme dengan menggunakan mekanisme kompensasi yang bervariasi untuk

mempertahankan kardiak output, yaitu meliputi :

- Respon system saraf simpatis terhadap barroreseptor atau kemoreseptor

- Pengencangan dan pelebaran otot jantung untuk menyesuaikan terhadap

peningkatan volume

- Vaskontriksi arterirenal dan aktivasi system rennin angiotensin

 - Respon terhadap serum sodium dan regulasi ADH dan reabsorbsi terhadap cairan

Kegagalan mekanisme kompensasi dapat dipercepat oleh adanya volume

darah sirkulasi yang dipompakan untuk melawan peningkatan resistensi vaskuler oleh

pengencangan jantung. Kecepatan jantung memperpendek waktu pengisian ventrikel

dari arteri coronaria. Menurunnya COP dan menyebabkan oksigenasi yang tidak

adekuat ke miokardium. Peningkatan dinding akibat dilatasi menyebabkan

peningkatan tuntutan oksigen dan pembesaran jantung (hipertrophi) terutama pada

jantung iskemik atau kerusakan yang menyebabkan kegagalan mekanisme

pemompaan.

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang untuk menegakkan diagnosa gagal jantung antara lain:
a. EKG (elektrokardiogram)
Untuk mengukur kecepatan dan keteraturan denyut jantung. EKG :Hipertrofi
atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia san kerusakan pola mungkin
terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten
6 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime
ventricular.
b. Echokardiogram
Menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung,
serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi katup jantung. Sangat bermanfaat
untuk menegakkan diagnosis gagal jantung.
c. Foto rontgen dada
Untuk mengetahui adanya pembesaran jantung, penimbunan cairan di paru-
paru atau penyakit paru lainnya.
d. Tes darah BNP
Untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type natriuretic peptide) yang pada
gagal jantung akan meningkat.
 e. Sonogram
Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam
fungsi/struktur katub atau are penurunan kontraktilitas ventricular.
f. Scan jantung
Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding.
g. Kateterisasi jantung
Tekanan bnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal
jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosi katup atau insufisiensi, Juga mengkaji
potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan
ukuran bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontraktilitas.

6. Pathway
 Malformasi Hipertensi Abnormalitas Penyakit arteri

kongenital jantung koroner aliran

Terganggunya
Tekanan jantung Afterload Kontraktilitas
darah dan otot jantung
jantung
Hipertropi Beban jantung Sirkulasi sistemik
Hipoksia, asidosis
jantung
Hipertropi serabut otot
Kegagalan iskemia
jantung
mekanisme
pemompaan dan Mekanisme kompensasi Infark Miokard

penurunan
kontraktilita
s
Gagal jantung

Gagal jantung kiri Gagal jantung

kanan
Kegagalan memompa Darah kembali ke
darah ke sistemik atrium, ventrikel dan
sirkulasi
Jantung kanan paru
hipertropi
Hipoksia Penumpukan darah di
anasarka dan paru
Tekanan pulmonal Tekanan aliran
Darah terkumpul di
Kontraktilitas Metabolisme sistem perifer
darah
Perpindahan cairan
jantung anaerob intrasel ke interstitial Transudasi cairan
Penurunan cardiac ATP (edema paru) Volume darah Influx vena cava
output dalam sirkulasi
Kelebihan volume
fatique cairan Ekspansi paru Tekanan vena
Inefektif perfusi jugularis
Intoleransi Timbul pada jaringan perifer
Sesak napas
malam hari
aktivitas
Pola nafas tidak
Gangguan pola efektif
tidur
A. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan

a. Pengkajian Primer

Airway

Batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan bantuan otot pernafasan, oksigen.

Breathing

Dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal

Circulation

Riwayat HT IM akut, GJK sebelumnya, penyakit katub jantung, anemia, syok dll.

Tekanan darah, nadi, frekuensi jantung, irama jantung, nadi apical, bunyi jantung S3,

gallop, nadi perifer berkurang, perubahan dalam denyutan nadi juguralis, warna kulit,

kebiruan punggung, kuku pucat atau sianosis, hepar ada pembesaran, bunyi nafas

krakles atau ronchi, oedema

b. Pengkajian Sekunder

- Aktifitas/istirahat

Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah, dispnea saat

istirahat atau aktifitas, perubahan status mental, tanda vital berubah saat

beraktifitas.

- Integritas ego

Ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung

- Eliminasi

Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih pada malam

hari, diare / konstipasi

 - Makanana/cairan

Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB signifikan.

Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam penggunaan diuretic distensi

abdomen, oedema umum, dll

- Hygiene

Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang.

- Neurosensori

Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.

- Nyeri/kenyamanan

Nyeri dada akut- kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah.

- Interaksi social

Penurunan aktifitas yang biasa dilakukan

c. Diagnosa Keperawatan

- Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan menurunnya curah jantung,

hipoksemiajaringan, asidosis, thrombus atau emboli.

- Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret.

- Kelebihan volume cairan ekstravaskuler berhubungan dengan penurunan perfusi

ginjal, peningkatan natrium / retensi air

- Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan volume paru,

hepatomegali, splenomegali.
 d. Perencanaan Keperawatan

Di

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

1. Penurunan Setelah dilakukan asuhan Cardiac care

curah jantung selama 3 x 24 jam a. Evaluasi adanya
b/d perubahan diharapkan penurunan nyeri dada
preload, kardiak output klien b. Catat adanya
perubahan teratasi dengan kriteria disritmia jantung
afterload, hasil:
c. Catat adanya tanda
perubahan a. Tanda Vital dalam dan gejala
frekuensi rentang normal penurunan cardiac
jantung, (Tekanan darah, Nadi, putput
perubahan respirasi) d. Monitor status
kontraktilitas b. Dapat mentoleransi pernafasan yang
aktivitas, tidak ada menandakan gagal
kelelahan jantung
c. Tidak ada edema paru, e. Monitor balance
perifer, dan tidak ada cairan
asites f. Monitor respon
d. Tidak ada penurunan pasien terhadap efek
kesadaran pengobatan
e. AGD dalam batas antiaritmia
normal g. Atur periode latihan
f. Tidak ada distensi vena dan istirahat untuk
leher menghindari
kelelahan
h. Monitor toleransi
aktivitas pasien
i. Monitor adanya
dyspneu, fatigue,
tekipneu dan
ortopneu
j. Anjurkan untuk
menurunkan stress

Vital sign monitoring

a. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
b. Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
c. Auskultasi TD pada
 kedua lengan dan
bandingkan
d. Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
e. Monitor jumlah,
bunyi dan irama
jantung
f. Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
g. Monitor pola
pernapasan
abnormal
h. Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
i. Monitor sianosis
perifer
j. Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
k. Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
l. Jelaskan pada pasien
tujuan dari
pemberian oksigen
m. Sediakan informasi
untuk mengurangi
stress
n. Kelola pemberian
obat anti aritmia,
inotropik,
nitrogliserin dan
vasodilator untuk
mempertahankan
kontraktilitas
jantung
o. Kelola pemberian
antikoagulan untuk
mencegah trombus
perifer
2. Ketidakefektif Setelah dilakukan tindakan Airway management
an bersihan keperawatan selama 3 x 24 a. Pastikan kebutuhan
jalan nafas jam diharapkan pasien oral/tracheal
berhubungan menunjukkan keefektifan suctioning.
dengan: jalan nafas dibuktikan b. Berikan terapi O
2
lingkungan, dengan kriteria hasil : sesuai dengan
obstruksi jalan a. Mendemonstrasikan anjuran
nafas,fisiologis batuk efektif dan suara c. Anjurkan pasien
nafas yang bersih, tidak untuk istirahat dan
ada sianosis dan napas dalam
dyspneu (mampu d. Posisikan pasien
mengeluarkan sputum, untuk
bernafas dengan memaksimalkan
mudah, tidak ada ventilasi
pursed lips) e. Lakukan fisioterapi
b. Menunjukkan jalan dada jika perlu
nafas yang paten (klien f. Keluarkan sekret
tidak merasa tercekik, dengan batuk atau
irama nafas, frekuensi suction
pernafasan dalam g. Auskultasi suara
rentang normal, tidak nafas, catat adanya
ada suara nafas suara tambahan
abnormal) h. Berikan
c. Mampu bronkodilator
mengidentifikasikan i. Monitor status
dan mencegah faktor hemodinamik
yang penyebab. j. Berikan pelembab
d. Saturasi O2 dalam batas udara Kassa basah
normal NaCl Lembab
e. Foto thorak dalam k. Berikan terapi
batas normal antibiotik
l. Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
m. Monitor respirasi
dan status O2
n. Pertahankan hidrasi
yang adekuat untuk
mengencerkan
sekret
o. Jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
penggunaan
 peralatan :
O2,Suction, Inhalasi.

3. Ketidakefektif Setelah dilakukan tindakan Airway management

an pola nafas keperawatan selama 3 x a. Posisikan pasien
berhubungan 24 jam diharapkan pasien untuk
dengan menunjukkan keefektifan memaksimalkan
ansietas, posisi pola nafas, dibuktikan ventilasi
tubuh, dengan kriteria hasil: b. Lakukan fisioterapi
keletihan, a. Mendemonstrasikan dada jika perlu
hiperventilasi, batuk efektif dan suara c. Keluarkan sekret
nyeri nafas yang bersih, tidak dengan batuk efektif
ada sianosis dan atau suction
dyspneu (mampu d. Auskultasi suara
mengeluarkan sputum, nafas, catat adanya
mampu bernafas dg suara tambahan
mudah, tidakada pursed e. Berikan
lips) bronkodilator
b. Menunjukkan jalan f. Berikan pelembab
nafas yang paten (klien udara Kassa basah
tidak merasa tercekik, NaCl Lembab
irama nafas, frekuensi g. Atur intake untuk
pernafasan dalam cairan
rentang normal, tidak mengoptimalkan
ada suara nafas keseimbangan.
abnormal) h. Monitor respirasi
c. Tanda Tanda vital dan status O2
dalam rentang normal i. Bersihkan mulut,
(tekanan darah, nadi, hidung dan secret
pernafasan) trakea
j. Pertahankan jalan
nafas yang paten
k. Observasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi
l. Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
m. Monitor vital sign
n. Informasikan pada
pasien dan keluarga
tentang tehnik
relaksasi untuk
memperbaiki pola
nafas.
 o. Ajarkan bagaimana
batuk efektif
p. Monitor pola nafas

4 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Airway Management

pertukaran gas keperawatan selama 3 x 24 a. Buka jalan nafas,
berhubungan jam diharapkan gangguan guanakan teknik
dengan perfusi pertukaran pasien teratasi chin lift atau jaw
ventilasi, dengan kriteria hasi: thrust bila perlu
perubahan a. Mendemonstrasikan b. Posisikan pasien
membran
peningkatan ventilasi untuk
kapiler- dan oksigenasi yang memaksimalkan
alveolar adekuat ventilasi
b. Memelihara c. Identifikasi pasien
kebersihan paru paru perlunya
dan bebas dari tanda pemasangan alat
tanda distress jalan nafas buatan
pernafasan d. Pasang mayo bila
c. Mendemonstrasikan perlu
batuk efektif dan e. Lakukan fisioterapi
suara nafas yang dada jika perlu
bersih, tidak ada f. Keluarkan sekret
sianosis dan dyspneu dengan batuk atau
(mampu suction
mengeluarkan g. Auskultasi suara
sputum, mampu nafas, catat adanya
bernafas dengan suara tambahan
mudah, tidak ada h. Berikan
pursed lips) bronkodilator bila
d. Tanda tanda vital perlu
dalam rentang normal
e. AGD dalam batas
normal Respiratory
f. Status neurologis Monitoring
dalam batas normal
a. Monitor rata-rata,
kedalaman, irama
dan usaha respirasi
b. Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi
otot supraclavicular
dan intercostal
 c. Monitor suara nafas,
seperti dengkur
d. Monitor pola nafas:
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
e. Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan/tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
f. Uskultasi suara paru
setelah tindakan
untuk mengetahui
hasilnya

Acid Base
Managemen
a. Monitro IV line
b. Monitor AGD,
tingkat elektrolit
c. Monitor status
hemodinamik(CVP,
MAP, PAP)
d. Monitor adanya
tanda tanda gagal
nafas
e. Monitor pola
respirasi
f. Lakukan terapi
oksigen
g. Monitor status
neurologi

5 Kelebihan Setelah dilakukan tindakan Fluid management

volume cairan keperawatan selama 3 x 24 a. Pertahankan catatan
jam diharapkan kelebihan
berhubungan intake dan output
volume cairan teratasi
dengan yang akurat
dengan kriteria:
gangguan b. Pasang urin kateter
mekanisme a. Terbebas dari edema, jika diperlukan
regulasi, efusi, anaskara c. Monitor hasil
kelebihan b. Bunyi nafas bersih, laboratorium yang
asupan cairan, tidak ada sesuai dengan
kelebihan dyspneu/ortopneu retensi cairan
asupan c. Terbebas dari distensi (BUN, Hmt,
natrium vena jugularis, osmolalitas urin)
d. Memelihara tekanan d. Monitor status
vena sentral, tekanan hemodinamik
kapiler paru, output termasuk CVP,
jantung dan vital sign MAP, PAP, dan
DBN PCWP
e. Terbebas dari e. Monitor vital sign
kelelahan, kecemasan f. Monitor indikasi
atau bingung retensi/kelebihan
cairan (cracles,
CVP, edema,
distensi vena leher,
asites)
g. Kaji lokasi dan luas
edema
h. Monitor masukan
makanan/cairan dan
hitung intake kalori
harian
i. Monitor status
nutrisi
j. Berikan diuretik
sesuai interuksi
k. Batasi masukan
cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi
dengan serum Na <
130 mEq/l
l. Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
memburuk

Fluid Monitoring
a. Tentukan riwayat
jumlah dan tipe
intake cairan dan
eliminaSi
b. Tentukan
kemungkinan faktor
resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan
 renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi
hati, dll )
c. Monitor serum dan
elektrolit urine
d. Monitor serum dan
osmilalitas urine
e. Monitor BP, HR,
dan RR
f. Monitor tekanan
darah orthostatik
dan perubahan irama
jantung
g. Monitor parameter
hemodinamik infasif
h. Monitor adanya
distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan
penambahan BB
i. Monitor tanda dan
gejala dari odema

6 Intoleransi Setelah dilakukan Energy management

aktivitas tindakan keperawatan a. Observasi adanya
berhubungan selama 3 x 24 jam pembatasan klien
dengan tirah diharapkan pasien dalam melakukan
baring, bertoleransi terhadap aktivitas
kelemahan aktivitas dengan kriteria b. Doronguntuk
umum, hasil : mengungkapkan
ketidakseimba perasaan terhadap
a. Berpartisipasi dalam
ngan antara aktivitas fisik tanpa keterbatasan
suplai dan disertai peningkatan c. Kaji adanya factor
kebutuhan yang menyebabkan
tekanan darah, nadi dan
oksigen, kelelahan
RR
imobilitas, d. Monitor nutrisi dan
b. Mampu melakukan
gaya hidup sumber energi
aktivitas sehari hari
monoton. tangadekuat
(ADLs) secara mandiri
e. Monitor pasien akan
c. Keseimbangan aktivitas
adanya kelelahan
dan istirahat
fisik dan emosi
secara berlebihan
f. Monitor respon
kardivaskuler
terhadap aktivitas
g. Monitor pola tidur
 dan lamanya
tidur/istirahat pasien

Self care assistance

a. Bantu untuk
mengidentifikasi
dan mendapatkan
sumber yang
diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
b. Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
c. Bantu klien
melakukan ADL
d. Libatkan keluarga
dalam pemenuhan
ADL

7 Risiko ketidakSetelah dilakukan asuhan Pemantauan TIK dan

keperawatan selama 3 x status neurologis
efektifan
24 jam ketidakefektifan a. Monitor TTV
perfusi
jaringan otak perfusi jaringan cerebral b. Monitor AGD,
teratasi dengan kriteria ukuran pupil,
berhubungan
hasil: ketajaman,
dengan
kesimetrisan dan
segmen a. Tekanan systole dan
reaksi
ventrikel kiri diastole dalam rentang
akinetik, yang diharapkan c. Monitor adanya
diplopia, pandangan
aterosklerosis b. Tidak ada
kabur, nyeri kepala
aortik, fibrilasi ortostatikhipertensi
d. Monitor level
atrium, baru c. Komunikasi jelas
kebingungan dan
terjadi infark d. Menunjukkan
orientasi
miokardium konsentrasi dan
e. Monitor tonus otot
orientasi
pergerakan
e. Pupil seimbang dan
f. Monitor tekanan
reaktif
intrkranial dan
f. Bebas dari aktivitas
respon nerologis
kejang
g. Catat perubahan
g. Tidak mengalami nyeri
pasien dalam
kepala
merespon stimulus
h. Monitor status
 cairan
i. Pertahankan
parameter
hemodinamik
j. Tinggikan kepala 0-
45o tergantung pada
konsisi pasien dan
order medis