Riwayat Ginekologi

1. Masalah ginekologi : tidak ada

2. Riwayat KB : pasien pernah memakai KB Suntik selama 2 tahun, dan pada tahun
2021 pasien memakai KB PIL (minum) sampai tahun 2022
Riwayat keluhan utama : nyeri
pasien terkadang mengeluh nyeri pada daerah pasca partum, dan pasien sesekali terlihat
meringis, pasien mengatakan pada saat bergerak pasien sesekali merasakan nyeri, pasien
mengatakan semalam tidurnya kurang dikrenakan lingkungan yang berisik, dan pasien
mengatakan belum BAB semenjak pasca partum
P: post partum
Q: berdenyut denyut
R: perinium
S: skala nyeri 3 menggunakan skala nyeri NRS
T: hilang timbul
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetrik : G 4 P 3 A 0 Bayi Rawat Gabung : Ya
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis BB/TB : 71 Kg / 160 cm
Tanda Vital
Tekanan Darah: 138/92 mmHg; Nadi: 74 x/m Suhu: 36.7 ºC
Pernapasan : 20 x/mnt
Kepala Leher
Kepala : Bentuk kepala normocephal, tidak terdapat luka di kepala,tidak terdapat
benjolan, tidak terdapat perdarahan di kepala, tidak terlihat adanya nyeri tekan
di kepala,

Mata : Konjungtiva tidak anemis , respon pupil iskor 2.5mm/2.5mm, tidak

terdapat luka, dan tidak terdapat nyeri tekan
Hidung : Simetris, terlihat bersih pada lubang hidung, tidak ada perdarahan,
tidak ada luka, dan tidak terdapat nyeri tekan
Mulut : mukosa bibir kering, bibir simetris, tidak menggunkan gigi palsu, gigi
masih lengkap, tidak ada sianosis, tidak ada perdarahan dan tidak
terdapat nyeri tekan.
Telinga : Simetris, terdapat sedikit serumen, tidak ada perdarahan, tidak terlihat ada
luka pada kedua telingan dan tidak terlihat adanya nyeri tekan pada telinga.
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak terdapat luka, tidak terlihat
adanya benjolan, tidak nyeri tekan, dan jugularis vena pressure normal
(2cmH2O)

Masalah Khusus : tidak ada

Dada
Jantung :
- inspeksi : bentuk dada simetris
- palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
- perkusi : pekak dan tidak terjadi pembesaran jantung
- auskultasi : bunyi jantung lup dupdan tidak terdapat gangguan pada katup
aorta, pulmonaris dan mitral

Paru :
- inspeksi : bentuk thorax nomochest dengan perbandingan 1:2
pengembangan dada kanan dan kiri simetris, tidak terdapat benjolan, tidak
terlihat penggunaan otot bantu pernapasan saat pasien bernapas, frekuensi
napas 20x/menit
- palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
- perkusi : sonor
- auskultasi : tidak ada bunyi tambahan napas

Payudara : payudara lengkap, tidak ada luka dan juga tidak ada nyeri
Puting susu : terlihat nampak
Pengeluaran ASI : Asi yang keluar masih sedikit
Masalah Khusus : tidak ada
Abdomen
Involusi Uterus
Fundus Uteri : 2 jari dibawah pusat kontraksi : tidak ada Posisi : berada di
simpisis
 Fungsi pencernaan :
Masalah Khusus : tidak ada
Perineum dan Genital
Vagina : tidak dikaji/tidak dilakukan pemeriksaan
Perineum : ruptur perinium tingkat II
R : Kemerahan : tidak
E : Edema : tidak
E : Ekimosis :tidak
D : Dischargeserum : tidak

A : Approximate : baik
Lokia : terdapat rubra, tercium bau amis
Ekstremitas
Ekstremitas Atas : terpasang infus di tangan kanan
Edema : tidak
Varises : tidak
Ekstremitas Bawah
Edema : tidak
Varises :tidak
Tanda Homan : +/-
Masalah khusus: tidak ada

A. POLA NUTRISI METABOLIK

Di rumah : pasien mengatakan selama berada dirumah, pasien makan
dengan baik pola makan bisa sampai 4x sehari
Di Rumah Sakit : pada saat dirumah sakit pasien makan makanan rumah sakit
pasien menghabiskannya dan makan 2x sehari pada saat
dilakukan pengkajian
POLA ELIMINASI
Di rumah : selama dirumah pasien mampu ke toilet dan BAB 1x sehari
BAK 3-5x sehari
Di rumah sakit : selama dirumah sakit pasca post partum pasien sudah BAK
3x, pada saat BAK pasien tidak merasakan nyeri dan pasien
merasa puas dengan BAK nya
C. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Di rumah : pada saat dirumah pasien melakukan aktivitas seperti biasanya
tetapi tidak melakukan aktivitas yang berat – berat lagi, pasien
banyak berjalan di dalam rumah

Di rumah sakit : pada ssat dirumah sakit post partum pasien mampu melakukan
aktivitasnya sendiri, pasien mampu ke toilet tetapi dengan
hatihati, pasien bisa melakukan mobilisasi secara mandiri

POLA ISTIRAHAT TIDUR

DI Rumah : pada saat dirumah tidur pasien baik meskipun terkadang

selalu terbangun di malam hari tetapi pasien merasa puas
dengan tidurnya
Di Rumah Sakit : pada saat dirumah sakit pasien mengatakan tidurnya kurang
dikarenakan suara yang berisik dari dalam kamar atau teman
sekamarnya yang mau juga melahirkan sehingga pasien merasa
terganggu dengan tidurnya

D. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

Di rumah : pasien mengatakan pada saat dirumah iya merasa senang dan
juga merasa bahagia melakukan aktivitas nya, dan iya selalu
bercengkrama dengan orang orang disekitarnya
Di Rumah Sakit : pada saat dirumah sakit pasien merasa bosan dan cepat cepat
ingin pulang, tetapi selalu merasa senang ketika melihat
anaknya yang telah lahir

E. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Di rumah : pada saat dirumah pasien menjalani ibadah 5 waktu setiap
hari
Di rumah sakit : pada saat dirumah sakit pasien mendengarkan al-quaraan di
hpnya