LAPORAN PENDAHULUAN

ASUAHAN KEPERAWATAN PNEUMONIA DI RUANG ANGGREK RSUD

PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
YOGYAKARTA

Disusun Oleh :
Yeny Tutut Puspitasari S, Kep
3217126

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2018

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

Telp (0274) 4342000
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUAHAN KEPERAWATAN PNEUMONIA DI RUANG ANGGREK RSUD
PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
YOGYAKARTA

Disusun Oleh :
Yeny Tutut Puspitasari, S. Kep
NPM : 3217126

Disetujui pada:

Hari/Tanggal:_________________

Bantul, ___________ 2018

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik, Mahasiswa,

( ) ( ) ( )
A. Definisi
 Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal
dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan
alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan
pertukaran gas setempat (Soemantri, 2013)
Pneumonia adalah suatu peradangan dimana terdapat konsolidasi yang
disebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat (Misnadiarly, 2014)

A. Klasifikasi Pneumonia
Menurut Djojodibroto (2014) pneumonia dapat diklasifikasikan
berdasarkan cara perolehan, secara mofologi pneumonia, dan agen yang
menyerangnya.
Berdasarkan cara perolehannya, pneumonia dikelompokkan menjadi :
1. Community Acquired
Merupakan pneumonia yang didapatkan di masyarakat atau
lingkungan sekitar.
2. Hospital Acquired
Merupakan penumonia yang didapat di rumah sakit. Pneumonia
jenis ini cenderung bersifat lebih serius karena pada saat menjalani
perawatan di rumah sakit, sistem pertahanan tubuh penderita untuk
melawan infeksi seringkali terganggu. Selain itu, kemungkinannya
 terjadinya infeksi oleh bakteri yang resisten terhadap antibiotik
adalah lebih besar
Berdasarkan morfologis pneumonia dikenal sebagai berikut Djojodibroto
(2014) :
1. Pneumonia Lobaris
Pneumonia lobaris merupakan pneumonia yang melibatkan seluruh
atau satu bagian besar dari satu atau lebih lobus paru. Bila kedua
paru terkena, maka dikenal sebagai pneumonia bilateral atau
ganda.
2. Bronkopneumonia
Terjadi pada ujung akhir bronkiolus, yang tersumbat oleh eksudat
mukopurulen untuk membentuk bercak konsolidasi dalam lobus
yang berada didekatnya, disebut juga pneumonia loburalis.
3. Pneumonia Interstisial
Proses inflamasi yang terjadi di dalalm dinding alveolar
(interstisium) dan jaringan peribronkial serta interlobular.

Pneumonia berdasarkan agen yang menyerangnya antara lain

(Djojodibroto, 2014) :
1. Pneumonia Virus
Pneumonia virus, lebih sering terjadi dibandingkan
pneumonia bakterial. Terlihat pada anak dari semua kelompok
umur, sering dikaitkan dengan ISPA virus, dan jumlah RSV untuk
persentase terbesar. Gejalanya bervariasi, dari ringan seperti
demam ringan, batuk sedikit, dan malaise. Pneumonia berat dapat
berupa demam tinggi, batuk parah, prostasi. Batuk biasanya
bersifat tidak produktif pada awal penyakit. Terdengar sedikit
mengi atau krekels ketika dilakukan auskultasi.
2. Pneumoni Atipikal
Agen etiologinya adalah mikoplasma. Lebih sering terjadi
pada lngkungan yang padat penduduknya. Gejala sistemik umum
seperti demam, mengigil (pada anak yang lebih besar), sakit
kepala, malaise, anoreksia, mialgia. Pada awalnya batuk bersifat
tidak produktif, kemudian bersputum seromukoid, sampai
 mukopurulen atau bercak darah. Krekels krepitasi halus di berbagai
area paru.
3. Pneumonia Bakterial
Agen bakteri yang serig menjangkit adalah pneumokokus,
stafilokokus, dan pneumonia streptokokus. witannya tiba-tiba,
biasanya didahului dengan infeksi virus, toksik, tampilan
menderita sakit yang akut , demam, malaise, pernafasan cepat dan
dangkal, batuk, nyeri dada sering diperberat dengan nafas dalam
dan nyeri dapat menyebar hingga ke abdomen.

B. Etiologi
Beberapa hal yang dapat menyebabkan pneumonia antara lain (Muttaqin,
2013) :
1. Bakteri
Bakteri Streptococcus Pneumoniae. Bakteri tersebut sudah ada di
kerongkongan manusia sehat. Ketika pertahanan tubuh menurun oleh
sakit atau malnutrisi bakteri segera memperbanyak diri dan
menyebabkan kerusakan. Individu yang terinfeksi pneumonia akan
panas tinggi, berkeringat, napas terengah-engah dan denyut
jantungnya meningkat cepat (takikardi).
2. Virus
Setengah dari kejadian pneumonia diperkirakan disebabkan oleh
virus. Virus yang tersering menyebabkan pneumonia adalah
Respiratory Syncial Virus (RSV). Pada umumnya sebagian besar
pneumonia jenis ini tidak berat dan sembuh dalam waktu singkat.
Namun bila infeksi terjadi bersamaan dengan virus influenza,
gangguan bisa berat dan kadang menyebabkan kematian
3. Mikoplasma
Mikoplasma adalah agen terkecil di alam bebas yang
menyebabkan penyakit pada manusia. Mikoplasma tidak bisa
diklasifikasikan sebagai virus maupun bakteri, meski memiliki
karakteristik keduanya. Pneumonia yang dihasilkan biasanya
berderajat ringan dan tersebar luas.
4. Protozoa
 Pneumonia yang disebabkan oleh protozoa sering disebut
pneumonia pneumosistis. Pneumonia pneumosistis sering ditemukan
pada bayi yang prematur. Perjalanan penyakitnya dapat lambat dalam
beberapa minggu sampai beberapa bulan, tetapi juga dapat cepat
dalam hitungan hari. Diagnosis pasti ditegakkan jika ditemukan P.
Carinii pada jaringan paru atau spesimen yang berasal dari paru.

C. Tanda dan Gejala

1. Gejala
Gejala penyakit pneumonia biasanya didahului dengan infeksi saluran
napas atas akut selama beberapa hari. Selain didapatkan demam,
menggigil, suhu tubuh meningkat dapat mencapai 40 derajat celcius, sesak
napas, nyeri dada dan batuk dengan dahak kental, terkadang dapat
berwarna kuning hingga hijau. Pada sebagian penderita juga ditemui gejala
lain seperti nyeri perut, kurang nafsu makan, dan sakit kepala
(Misnadiarly, 2014)

2. Tanda
Menurut (Misnadiarly, 2014) tanda-tanda yang dapat diamati pada pasien
pneumonia antara lain :
a. Batuk berdahak
b. Suara napas lemah
c. Penggunaan otot bantu napas
d. Demam (proses inflamasi)
e. Cyanosis (kebiru-biruan)
f. Thorax photo menujukkan infiltrasi melebar
g. Sakit kepala
h. Sesak napas

D. Patofisiologi
Adanya etiologi seperti jamur dan inhalasi mikroba ke dalam tubuh
manusia melalui udara, aspirasi organisme, hematogen dapat
menyebabkan reaksi inflamasi hebat sehingga membran paru-paru
meradang dan berlobang. Dari reaksi inflamasi akan timbul panas,
anoreksia, mual, muntah serta nyeri pleuritis. Selanjutnya RBC, WBC dan
cairan keluar masuk alveoli sehingga terjadi sekresi, edema dan
bronkospasme yang menimbulkan manifestasi klinis dyspnoe, sianosis dan
batuk, selain itu juga menyebabkan adanya partial oklusi yang akan
membuat daerah paru menjadi padat (konsolidasi). Konsolidasi paru
menyebabkan meluasnya permukaan membran respirasi dan penurunan
rasio ventilasi perfusi, kedua hal ini dapat menyebabkan kapasitas difusi
menurun dan selanjutnya terjadi hipoksemia (Muttaqin, 2013)

Pathway
(Muttaqin, 2013)
E. Pemeriksaan Penunjang
Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat menegakkan diagnosa medis
pneumonia antara lain (Soemantri, 2013) :
1. Chest x-ray
Digunakan untuk mengidentifikasi distribusi struktural dan
mengetahui abses luas/ infiltrat atau penyebaran/ perluasan infiltrat
nodul (virus).
2. AGD (Analisa Gas Darah)
AGD dilakukan untuk menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan O2.
3. Pemeriksaan Gram/ kultur sputum dan darah
Dilakukan untuk mengetahui agen yang menyerang paru seperti virus,
bakteri atau mikoplasma.
4. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium (DL, Serologi, LED) à leukositosis
menunjukkan adanya infeksi bakteri, menentukan diagnosis secara
spesifik, LED biasanya meningkat. Elektrolit : Sodium dan Klorida
menurun. Bilirubin biasanya meningkat.

F. Komplikasi
Beberapa komplikasi yang dapat ditimbulkan jika pneumonia tidak
ditangani dengan baik dan tepat antara lain (Asih dan Cristantie, 2015) :
1. Abses Paru
Abses paru merupakan kondisi paru - paru yang terinfeksi dan
penyakit ini mampu memicu pembengkakan dimana didalamnya
berisi nanah. Tidak hanya bengkak, namun dapat terjadi nekrotik
diagian jaringan orang paru – paru.
 2. Efusi Pleura
Efusi pleura merupakan salah satu gangguan kesehatan akibat
paru – paru basah yang tak segera mendapat pertolongan. Pleura
merupakan membran pemisah antara dinding dada bagian dalam
dengan paru –paru dan fungsi dari cairan yang dihasilkan pelura
adalah untuk melumasi paru – paru ketika bernapas. Menumpuknya
cairan yang diproduksi pleura akan menimbulkan gejala seperti sesak
nafas, demam, batuk dan nyeri dada ketika bernafas.

3. TBC (Tuberculosis)
Gejala yang mungkin dirasakan antara lain batuk berdahak yang
lebih dari 3 minggu dan dapat diserati dengan darah, demam, turunnya
berat badan dan hilangnya selera makan.

G. Penatalaksanaan Medis
1. Terapi Antibiotik
Merupakan terapi utama pada pasien pneumonia dengan manifestasi
apapun, yang dimaksudkan sebagai terapi kausal terhadap kuman
penyebabnya.
2. Terapi Suportif Umum
a. Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg atau
saturasi 95-96 % berdasar pemeriksaan AGD
 b. Humidifikasi dengan nebulizer untuk mengencerkan dahak
yang kental
c. Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak, khususnya
anjuran untuk batuk dan napas dalam
d. Pengaturan cairan: pada pasien pneumonia, paru menjadi
lebih sensitif terhadap pembebanan cairan terutama pada
pneumonia bilateral
e. Pemberian kortikosteroid, diberikan pada fase sepsis
f. Ventilasi mekanis : indikasi intubasi dan pemasangan
ventilator dilakukan bila terjadi hipoksemia persisten, gagal
napas yang disertai peningkatan respiratoy distress dan
respiratory arrest

H. Pengkajian
1. Usia
Pneumonia sering terjadi pada anak dan bayi. Kasus terbanyak terjadi
pada anak berusia dibawah 3 tahun dan kematian banyak terjadi pada
bayi yang berusia 2 bulan.
2. Keluhan utama
Keluahan utama yang dirasakan pasien dengan pneumonia biasanya
merasa sesak napas
3. Riwayat penyakit :
a. Pneumonia Virus
Didahului oleh gejala-gejala infeksi saluran napas, termaksud
rhinitis dan batuk, serta suhu badan lebih rendah dari pada
pneumonia bakteri dan mikoplasma.
b. Pneumonia Stafilokokous
Didahului oleh infeksi saluran pernapasan bagian atas atau
bawah dalam beberapa hari hingga 1 minggu, kondisi suhu
tinggi, batuk dan mengalami kesulitan pernapasan
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Anak sering menderita penyakit saluran pernapasan
atas.
b. Riwayat penyakit campak/pertusis (pada
bronkopneumonia)
5. Pemeriksaan Fisik
 a. Inspeksi. Perlu diperlihatkan adanya hatipne, dispne, sianosis
sirkumoral, pernapasan cuping hidung, distensi abdomen, batuk
semula nonproduktif menjadi produktif, serta nyeri dada pada waktu
menarik napas. Batasan takipnea pada anak 2 bulan – 12 bulan adalah
50 kali/menit atau lebih, sementara untuk anak yang berusia 12 bulan –
15 bulan adalah 40 kali/menit atau lebih. Perlu diperhatikan adanya
tarikan dinding dada ke dalam pada fase inspirasi. Pada pneumonia
berat, tarikan dindingdada kedalam akan tampak jelas.
b. Palpasi. Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membesar,
fremitus raba mungkin meningkat pada sisi yang sakit, dan nadi
mungkin mengalami peningkatan (takikardi)
c. Perkusi. Suara redup pada sisi yang sakit.
d. Auskultasi. Auskultasi sederhana dapat dilakukan dengan cara
mendekatkan telinga ke hidung atau mulut bayi. Pada anak yang
pneumonia akan terdengar stridor. Sementara dengan stetoskop, akan
terdengar suara napas berkurang, ronki halus pada sisi yang sakit, dan
ronkhi basa pada masa resolusi. Pernapasan bronchial, egotomi,
bronkofoni, kadang-kadang terdengar bising gesek pleura.

I. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
peningkatan produksi sputum ditandai dengan adanya ronchi, dan
ketidakefektifan batuk
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan proses infeksi pada
jaringan paru (perubahan membrane alveoli) ditandai dengan sianosis,
PaO2 menurun, sesak nafas
3. Hipertermi berhubungan dengan inflamasi terhadap infeksi saluran
nafas ditandai dengan peningkatan suhu tubuh, mengigil, akral teraba
panas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan mual, anoreksia
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara pemasukan dan pengeluaran oksigen.
6. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan yang berlebihan dampak dari usaha peningkatan proses bernafas
 J. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan NOC
1 Ketidakefektifan bersihan Respiratory status: Airway patency
jalan nafas berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan peningkatan keperawatan selama … x 24 jam
produksi sputum ditandai diharapkan bersihan jalan napas efektif
dengan adanya ronchi, dan sesuai dengan kriteria:
ketidakefektifan batuk. 1. Menunjukkan jalan nafas bersih
2. Suara nafas normal tanpa suara
tambahan
3. Tidak ada penggunaan otot
bantu nafas
4. Mampu melakukan perbaikan
bersihan jalan nafas
NIC
Airway suction
1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
4. Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan.
5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
tindakan
7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
8. Monitor status oksigen pasien
9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
10. Hentikan suksion dan berikan oksigen
apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan

2 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24
proses infeksi pada diharapkan tidak terjadi gangguan
jaringan paru (perubahan pertukaran gas, dengan kriteria hasil:
Respiratory Status : Gas Exchange
membrane alveoli)
1. Mendemonstrasikan
ditandai dengan sianosis,
peningkatan ventilasi
PaO2 menurun, sesak
oksigenasi yang adekuat
nafas.
2. Memelihara kebersihan paru
paru dan bebas dari tanda tanda
saturasi O2, dll.
Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
5. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
6. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
7. Monitor respirasi dan status O2
tindakan Airway Management
jam 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
dan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
 distress pernafasan 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya
3. Mendemonstrasikan batuk
suara tambahan
efektif dan suara nafas yang 8. Lakukan suction pada mayo
9. Berika bronkodilator bial perlu
bersih, tidak ada sianosis dan
10. Barikan pelembab udara
dyspneu (mampu mengeluarkan 11. Atur intake untuk cairan
sputum, mampu bernafas dengan mengoptimalkan keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
mudah, tidak ada pursed lips)
Vital Sign Status
4. Tanda tanda vital dalam rentang Respiratory Monitoring
normal 1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan
usaha respirasi
2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan
paradoksis )
7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
 8. Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas
utama
9. Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

AcidBase Managemen
1. Monitro IV line
2. Pertahankanjalan nafas paten
3. Monitor AGD, tingkat elektrolit
4. Monitor status hemodinamik(CVP, MAP,
PAP)
5. Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
6. Monitor pola respirasi
7. Lakukan terapi oksigen
8. Monitor status neurologi
9. Tingkatkan oral hygiene
3. Hipertermi berhubungan Thermoregulation Fever treatment
dengan inflamasi terhadap Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Monitor suhu sesering mungkin
infeksi saluran nafas selama 3 x 24 jam diharapkan suhu 2. Monitor IWL
3. Monitor warna dan suhu kulit
ditandai dengan tubuh klien dapat normal dengan
4. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
peningkatan suhu tubuh, kriteria hasil: 5. Monitor penurunan tingkat kesadaran
6. Monitor WBC, Hb, dan Hct
mengigil, akral teraba 1. Suhu tubuh dalam rentang
panas normal (36,5 – 37,50C
2. Nadi dan RR dalam rentang
normal( HR: 60 – 100 x/menit,
RR: 12 – 24 x/menit).
3. Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing
Temperature regulation
7. Monitor intake dan output
8. Berikan anti piretik
9. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
10. Selimuti pasien
11. Lakukan tapid sponge
12. Kolaborasipemberian cairan intravena
13. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
14. Tingkatkan sirkulasi udara
15. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
3. Monitor TD, nadi, dan RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
 dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan
 nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
4 Ketidakseimbangan nutrisi Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
kurang dari kebutuhan Intake 1. Kaji adanya alergi makanan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
berhubungan dengan 2. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
selama …x 24 jam diharapkan 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
mual, anoreksia.
kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi vitamin C
4. Berikan substansi gula
dengan kriteria hasil:
5. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
1. Adanya peningkatan berat
serat untuk mencegah konstipasi
badan sesuai dengan tujuan 6. Berikan makanan yang terpilih (sudah
2. Beratbadan ideal sesuai dengan
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
tinggi badan 7. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
3. Mampumengidentifikasi
makanan harian.
kebutuhan nutrisi 8. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
4. Tidak ada tanda tanda 9. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
10. Kaji kemampuan pasien untuk
malnutrisi
5. Menunjukkan peningkatan mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
11. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
fungsi pengecapan dari menelan
6. Tidak terjadi penurunan berat menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
badan yang berarti dibutuhkan pasien.
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi,
turgor kulit
8. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
9. Monitor mual dan muntah
10. Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
11. Monitor makanan kesukaan
12. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
13. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
14. Monitor kalori dan intake nuntrisi
15. Catat adanya edema, hiperemik,
 hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
16. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
5 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC: Toleransi aktivitas
berhubungan dengan selama …x24jam Klien dapat 1. Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala
ketidakseimbangan antara menoleransi aktivitas & melakukan intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan
pemasukan dan ADL dgn baik kesadaran&tanda vital
2. Tentukan penyebab intoleransi aktivitas &
pengeluaran oksigen. Kriteria Hasil:
tentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi
1. Berpartisipasi dalam aktivitas
3. Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-
fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai
2. Warna kulit normal, hari
hangat&kering 4. Aktivitas meningkat secara bertahap, biarkan
3. Memverbalisasikan pentingnya
klien berpartisipasi dapat perubahan posisi,
aktivitas secara bertahap
berpindah&perawatan diri
4. Mengekspresikan pengertian
5. Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap.
pentingnya keseimbangan latihan
Monitor gejala intoleransi aktivitas
& istirahat
6. Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat
menoleransi aktivitas
6. Resiko kekurangan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Fluid management
volume cairan selama …x24 jam pasien mengalami 1. Monitor status hidrasi (kelembaban membran
berhubungan dengan keseimbangan cairan dan elektrolit. mukosa, nadi adekuat)
Fluid Balance 2. Monitor tanada vital
kehilangan cairan yang 5. Mempertahankan urine output 3. Monitor status nutrisi
4. Monitor intake/output cairan
berlebihan dampak dari sesuai dengan usia dan BB
5. Monitor serum albumin dan protein total
usaha peningkatan proses 6. Vital sign dalam batas normal 6. Monitor RR, HR
7. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi 7. Monitor turgor kulit dan adanya kehausan
bernafas..
8. Elastisitas turgor kulit baik 8. Monitor warna, kualitas dan BJ urine
9. Kolaborasi pemberian cairan IV
 TEORI TUMBUH KEMBANG ANAK
a Menurut Development Task Theory (Robert Havighurst) --- 6 stages
1. Infancy & Early Childhood (masa bayi dan kanak-kanak awal)
a) Belajar berjalan, mengambil makanan padat
b) Belajar bicara
c) Belajar mengontrol eliminasi (urin & fekal)
d) Belajar tentang perbedaan jenis kelamin
e) Membentuk konsep-konsep sederhana mengenai kenyataan sosial
dan fisik
f) Belajar membedakan mana yang benar dan mana yang salah,
mengembangkan hati nurani
g) Belajar mengadakan hubungan emosi
2. Middle childhood (masa sekolah)
a) Membangun perilaku yang sehat
b) Belajar ketrampilan fisik yang diperlukan untuk permainan-
permainan yang luar biasa
c) Belajar bergaul dengan teman sebaya
d) Belajar peran sosial terkait dengan maskulinitas dan feminitas
e) Mengembangkan ketrampilan dasar seperti membaca, menulis dan
berhitung
f) Mengembangkan konsep-konsep yang dibutuhkan dalam
kehidupan sehari-hari
g) Membangun moralitas, hati nurani dan nilai-nilai
h) Pencapaian kemandirian
i) Membangun perilaku dalam kelompok sosial maupun institusi
(sekolah)
3. Adolescence(Remaja)
a) Membina hubungan baru yang lebih dewasa dengan teman sebaya
baik laki maupun perempuan
b) Pencapaian peran sosial maskulinitas atau feminitas
c) Pencapaian kemandirian emosi dari orang tua, orang lain
d) Pencapaian kemandirian dalam mengatur keuangan
e) Menerima keadaan fisiknya dan menggunakan secara efektif
f) Memilih dan mempersiapkan pekerjaan
g) Mempersiapkan pernikahan dan kehidupan keluarga
h) Membangun ketrampilan dan konsep-konsep intelektual yang perlu
bagi warga negara
i) Pencapaian tanggungjawab sosial
j) Memperolah nilai-nilai dan system etik sebagai penuntun dalam
berperilaku
4. Early Adulthood (dewasa muda)
a) Memilih pasangan
 b) Belajar hidup bersama orang lain sebagai pasangan
c) Mulai berkeluarga
d) Membesarkan anak
e) Mengatur rumah tangga
f) Mulai bekerja
g) Mendapat tanggungjawab sebagai warga negara
h) Menemukan kelompok sosial yang cocok
5. Middle-age (dewasa lanjut)
a) Mendapat tanggungjawab sosial dan sebagai warga negara
b) Membangun dan mempertahankan standard ekonomi keluarga
c) Membimbing anak dan remaja untuk menjadi dewasa yang
bertanggungjawab dan menyenangkan
d) Mengembangkan kegiatan-kegiatan di waktu luang
e) Membina hubungan dengan pasangannya sebagai individu
f) Mengalami dan menyesuaikan diri dengan beberapa perubahan
fisik
g) Menyesuaikan diri dengan kehidupan sebagai orang tua yang
bertambah tua
6. Later maturity (usia lanjut)
a) Menyesuaikan diri dengan penurunan kekuatan fisik dan kesehatan
b) Menyesuaikan diri dengan situasi pensiun dan penghasilan yang
semakin berkurang
c) Menyesuaikan diri dengan keadaan kehilangan pasangan
(suami/istri)
d) Membina hubungan dengan teman sesama usia lanjut
e) Melakukan pertemuan-pertemuan sosial
f) Membangun kepuasan kehidupan
g) Kesiapan menghadapi kematian
b Teori Perkembangan Psikoseksual (Sigmud Freud)
Terdapat 3 unsur penting pembentuk kepribadian : id, ego, super ego
1. id : merupakan insting paling mendasar dan salah satu insting primer
dan sumber energi utama adalah seksual
2. ego : tidak memiliki kontak dg realita
3. Super ego : struktur kepribadian yg paling mendapat tuntutan
kenyataan.
1) Tahap oral-sensori (lahir sampai usia 12 bulan)
Karakteristik :
a) aktivitas melibatkan mulut (sumber utama kenyamanan)
b) Perasaan dependen (bergantung pada orang lain)
c) Individu yang terfiksasi --- kesulitan mempercayai orang
lain, menunjukkan perilaku seperti menggigit kuku, mengunyah
permen karet, merokok, menyalahgunakan obat, minum alkohol,
 makan terlalu banyak, overdependen.
Implikasi : prosedur pemberian makan sebaiknya memberikan
kenyamanan dan keamanan.
2) Tahap anal-muskular (usia 1-3 tahun / toddler)
Karakteristik :
a) Organ anus dan rectum merupakan sumber kenyamanan
b) Masa “toilet training” --- dapat terjadi konflik
c) Latihan otot anal dapat mengurangi ketegangan
d) Gangguan pada tahap ini dapat menimbulkan kepribadian
obsesif-kompulsif seperti keras kepala, kikir, kejam dan
tempertantrum
Implikasi : “toilet training” sebaiknya adalah sebagai pengalaman
yang menyenangkan, pujian yang tepat dapat menimbulkan
kepribadian yang kreatif dan produktif
3) Tahap phalic (3-6 tahun / pra sekolah)
Karakteristik :
a) Organ genital sebagai sumber kenyamanan
b) Anak mulai menaruh perhatian pada perbedaan-perbedaan
anatomic antara laki-laki dan perempuan, terhadap asal-usul bayi
dan terhadap hal-hal yang berkaitan dengan hubungan seks.
c) Keingintahuan seksual menjadi terbukti
d) Anak memiliki keinginan untuk mendapatkan kasih sayang
dari ortu dg jenis kelamin berbeda
e) Dapat mengalami kompleks Oedipus atau kompleks Elektra
f) Hambatan pada tahap ini dapat menyebabkan kesulitan
dalam indentitas seksual dan bermasalah dengan otoritas, ekspresi
malu, dan takut.
Implikasi : mengembangkan identitas seksual. Anak sebaiknya
mengenali hubungan dengan orang lain di luar anggota keluarga.
4) Tahap latensi (6-12 tahun / masa sekolah)
Karakteristik :
a) energi digunakan untuk aktivitas fisik dan intelektual
b) Ini adalah periode tenang, dimana kegiatan sexual tidak
muncul (tidur).
c) Konflik yang tidak diatasi pada masa ini dapat
menyebabkan obsesif dan kurang motivasi diri.
 Implikasi : anjurkan anak mencari aktivitas fisik dan intelektual

5) Genital (13 tahun keatas / pubertas atau remaja sampai dewasa)

Karakteristik :
a) genital menjadi pusat dari tekanan dan kesenangan seksual
b) Produksi hormon seksual menstimulasi perkembangan
seksual
c) Energi ditujukan untuk mencapai hubungan seksual yang
matur
d) Konflik yg terpecahkan membuat anak mampu menjalin
hubungan cinta yg sehat
Implikasi : anjurkan untuk mandiri, dapat membuat keputusan
sendiri dan berpisah dengan kedua orang tua

c Tahap Perkembangan Psikososial (Erik H Erickson)

1. Trust vs mistrust -- bayi (lahir – 12 bulan)
a) Indikator positif : belajar percaya pada orang lain
b) Indikator negatif : tidak percaya, menarik diri dari lingkungan
masyarakat, pengasingan.
c) Pemenuhan kepuasan untuk makan dan mengisap, rasa hangat dan
nyaman, cinta dan rasa aman ---- menghasilkan kepercayaan.
d) Pada saat kebutuhan dasar tidak terpenuhi secara adekuat --- bayi
menjadi curiga, penuh rasa takut, dan tidak percaya. Hal ini ditandai
dengan perilaku makan, tidur dan eliminasi yang buruk.
2. Otonomi vs ragu-ragu dan malu (autonomy vs shame & doubt) --
todler (1-3 tahun)
a) Indikator positif : kontrol diri tanpa kehilangan harga diri
b) Indikator negatif : terpaksa membatasi diri atau terpaksa mengalah
c) Anak mulai mengembangkan kemandirian membuka dan memakai
baju, berjalan, mengambil, makan sendiri, dan ke toilet. Mulai
terbentuk kontrol diri.
d) Jika kemandirian todler tidak didukung oleh orang tua, mungkin
anak memiliki kepribadian yang ragu-ragu
e) Jika anak dibuat merasa buruk pada saat melakukan kegagalan,
anak akan menjadi pemalu.
3. Inisiatif vs merasa bersalah (initiative vs guilt) -- pra sekolah ( 3-6
tahun)
 a) Indikator positif : mempelajari tingkat ketegasan dan tujuan
mempengaruhi lingkungan. Mulai mengevaluasi kebiasaan (perilaku)
diri sendiri.
b) Indikator negatif : kurang percaya diri, pesimis, takut salah.
Pembatasan dan kontrol yang berlebihan terhadap aktivitas pribadi
c) Fasilitasi : Inisiatif, mencoba hal-hal baru dan bertanggungjawab
d) Pembatasan akan mencegah anak dari perkembangan inisiatif.
e) Rasa bersalah mungkin muncul bila anak tidak bertanggungjawab
dan dibuat cemas
f) Anak perlu belajar untuk memulai aktivitas tanpa merusak hak-hak
orang lain.
4. Industri vs inferior (industry vs inferiority) -- usia sekolah (6-12
tahun)
a) Indikator positif : mulai kreatif, berkembang, manipulasi.
Membangun rasa bersaing dan ketekunan.
b) Indikator negatif : hilang harapan, merasa cukup, menarik diri dari
sekolah dan teman sebaya.
c) Fasilitasi anak untuk mengembangkan harga diri melalui
pencapaian
d) Anak dipengaruhi oleh guru dan sekolah.
e) Perasaan inferior --- terjadi pada saat orang dewasa memandang
usaha anak untuk belajar bagaimana sesuatu bekerja adalah sesuatu
yang bodoh atau merupakan masalah.
f) Perasaaan inferior --- ketidaksuksesan di sekolah, ketidaksuksesan
dalam perkembangan ketrampilan fisik dan mencari teman.
5. Identitas vs bingung peran (identity vs role confusion) -- remaja
(12 - 18 tahun)
a) Individu dihadapkan pada penemuan diri dan siapa jati diri mereka
dan kemana mereka akan melangkah
b) Remaja dihadapkan pada banyak peran
c) Orang tua perlu mendorong remaja untuk menjelajahi berbagai
peran yang ada dg berbagai laternatif jalan identitas positif akan
tercapai
d) Indikator positif : menghubungkan sesuatu dengan perasaan diri,
merencanakan aktualisasi diri
 e) Indikator negatif : terjadi jika ortu terlalu memaksakan identitas,
shg muncul kebingungan, ragu-ragu, dan tidak mampu menemukan
identitas diri.
6. Intimasi vs isolasi (intimacy vs isolation) – dewasa muda (18-25
sampai 45 tahun)
a) Individu mengembangkan kedekatan dan berbagi hubungan dengan
orang lain, yang mungkin termasuk pasangan seksual.
b) Ketidakpastian individu mengenai diri sendiri akan mempunyai
kesulitan mengembangkan keintiman.
c) Seseorang tidak bersedia atau tidak mampu berbagi mengenai diri
sendiri, akan merasa sendiri
d) Indikator positif : berhubungan intim dengan orang lain.
Mempunyai komitmen dalam bekerja dan berhubungan dengan orang
lain.
e) Indikator negatif : menghindari suatu hubungan, komitmen gaya
hidup atau karir
7. Generativitas vs stagnasi atau absorpsi diri – dewasa tengah (45 –
65 tahun)
a) Kepedulian utama adalah membentu generasi yg lebih muda dg
tujuan membuat hidup lebih berguna
b) Perasaan tidak berguna bagi orang lain disebut stagnasi
c) indikator positif : kreatifitas, produktivitas dan perhatian dengan
orang lain
d) indikator negatif : perhatian terhadap diri sendiri, kurang merasa
nyaman
8. Integritas ego vs putus asa -- dewasa akhir (65 tahun keatas)
a) Seseorang bercermin thd masa lalu
b) Resolusi (pencapaian) yang tidak berhasil dalam krisis ini bisa
menghasilkan perasaan putus asa karena individu melihat kehidupan
sebagai bagian dari ketidakberuntungan, kekecewaan dan kegagalan.
c) indikator positif : penerimaan dan perasaan puas thd kehidupan
pribadi dan mengganggap hidup sebagai sesuatu yang berharga dan
unik. Siap menerima kematian
d) indikator negatif : perasaan gagal dan putus asa
d Teori Perkembangan Kognitif Piaget
1. Fase sensorimotor (lahir – 2 tahun)
a) tahap 1 : Penggunaan aktivitas refleks (lahir – 1 bulan)
b) tahap 2 : reaksi sirkular primer (1-4 bulan)
c) tahap 3 : reaksi sirkular sekunder (4-8 bulan)
d) tahap 4 : koordinasi dari skema sekunder (8-12 bulan)
e) tahap 5 : reaksi sirkular tersier (12-18 bulan)
f) tahap 6 : intervensi dari arti baru (18-24 bulan)
Reflek-reflek sederhana :
1) Pada tahap ini tindakan dikoordinasikan melalui perilaku
reflek
2) Setelah itu bayi mulai bisa memunculkan gerakan reflek
tanpa melalui stimulus
3) Ex : gerakan menghisap saat hanya melihat botol susu
4) Kebiasaan/habbits :
(a) Gerakan-gerakan reflek muncul bahkan saat tidak
ada stimulus apapun contoh : bayi melakukan gerakan
menghisap bahkan saat tidak ada botol susu atau puting susu
(b) Reaksi sirkuler tersier : Bayi meulai tertarik untuk
megeksplorasi lebih jauh tentang objek-objek
disekelilingnya
(c) Internalisasi skema : menggunakan simbol untuk
untuk menggambarkan kejadian konkret disekelilingnya
(d) Contoh : bayi melihat bungkus korek api yg bisa
membuka dan menutup dan menirukan gerakan tersebut
untuk membuka dan menutup mulutnya
2. Fase preoperasional (2-7 tahun)
a) Menggunakan simbol seperti kata untuk mewakili manusia,
benda dan tempat dan menggambarkan dunia
b) Mulai mampu bermain dg berpura-pura menjadi sesuatu
c) sangat egosentris
d) Kemampuan konservasi masih kurang. Pemahaman bahwa
perubahan penampilan tidak mengubah hakikat dasar
Tahap intuituf (4-7 tahun)

Egosentris anak mulai berkurang, mulai berpikir secara fantasi

mengenai apa yg terjadi, namun seringnya bayangan pemikirannya
tidak sesuai dg kenyataan. Sering menanyakan “mengapa?”
 contoh : mengapa bayi bisa lahir???

3. fase konkret operasional (7-11 tahun)

a) Memecahkan masalah konkret
b) Pikiran intuitif mulai hilang dan digantikan dg pikiran logis
c) Anak dapat membuat alasan mengenai apa itu, tapi tidak
dapat membuat hipotesa mengenai apa kemungkinannya dan
dengan demikian tidak dapat berpikir mengenai masalah ke depan
d) Urutan konsep pemikiran anak : jumlah, panjang, masa,
kuantitas zat cair, massa, berat dan volume
4. Fase formal operasional (11-15 tahun)
a) pemikiran rasional, dan berdasarkan pengalaman-
pengalaman konkret
b) kemampuan untuk berperilaku yang abstrak, dan muncul
pemikiran ilmiah dan membuat hipotesa
c) menyadari masalah moral dan politik dari berbagai
pandangan yang ada, contoh : berpikir tentang masa depan
(Soetjiningsih, 2009).

DAFTAR PUSTAKA

Asih, Yasmin N.G dan Cristantir Effendy. 2015. Keperawatan Medikal Bedah
: Klien dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta. EGC
Bulechek G.M dkk.2014.Nursing Interventions Classifications
(NIC).Amerika:Elsevier Mosby
Djojodibroto, Darmanto. 2014. Respiology (RespiratoryMedicine). Jakarta.
EGC
Docterman dan Bullechek.2009. Nursing Invention Classifications (NIC),
Edition 4, UnitedStates Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press.
Hermand T.H& Kamitsuru S.2015.Diagnosa Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi 2015-2017.Edisi 10.Jakarta:EGC.
Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. 2009. Nursing Out Comes (NOC),
United States OfAmerica: Mosby Elseveir Acadamic Press
Muttaqin, Arief. 2013. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan
Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta. Salemba Medika
Misnadiarly. 2014. Penyakit Infeksi Saluran Napas Pneumonia pada Anak
Balita, Orang Dewasa, dan Lanjut Usia. Surabaya. Buku POP
Moorhead Sue, dkk.2014. Nursing Outcomes Classifications (NOC).
Amerika:Elsevier Mosby
NANDA. (2014-2017). Nursing Diagnosis: Definition and Classification.
Philadelphia: North American Nursing Diagnosis Association.
Soemantri, Irman. 2013. Keperawatan Medikal Bedah Asuhan Keperawatan
pada Pasien dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta. Salemba
Medika
Soetjiningsih. 2009. Tumbuh kembang anak. Jakarta. EGC