LAPORAN PENDAHULUAN

ASUAHAN KEPERAWATAN ASMA DI RUANG ANGGREK RSUD

PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
YOGYAKARTA

Disusun Oleh :
Yeny Tutut Puspitasari S, Kep
3217126

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2018

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

Telp (0274) 4342000
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUAHAN KEPERAWATAN ASMA DI RUANG ANGGREK RSUD
PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
YOGYAKARTA

Disusun Oleh :
Yeny Tutut Puspitasari, S. Kep
NPM : 3217126

Disetujui pada:

Hari/Tanggal:_________________

Bantul, ___________ 2018

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik, Mahasiswa,

( ) ( ) ( )

A. Definisi
 Asma merupakan gangguan radang kronik saluran napas. Saluran
napas yang mengalami radang kronik bersifat hiperresponsif sehingga
apabila terangsang oleh factor risiko tertentu, jalan napas menjadi
tersumbat dan aliran udara terhambat karena konstriksi bronkus, sumbatan
mukus, dan meningkatnya proses radang (Almazini, 2012)
Asma adalah suatu kelainan berupa inflamasi (peradangan) kronik
saluran napas yang menyebabkan hipereaktivitas bronkus terhadap
berbagai rangsangan yang ditandai dengan gejala episodik berulang berupa
mengi, batuk, sesak napas dan rasa berat di dada terutama pada malam dan
dini hari yang umumnya bersifat reversibel baik dengan pengobatan atau
tanpa pengobatan. Asma adalah penyakit kronik yang sangatkompleks dan
hingga saat ini belum adaobat yang dapat dapat menyembuhkannya,
namun penyakit asma dapat terkontrol (Nataprawira, 2007).
Asma merupakan penyakit gangguan inflamasi kronis saluran
pernapasan yang dihubungkan dengan hiperresponsif, keterbatasan
keterbatasan aliran udara yang reversible dan gejala asma (Prasetyo, 2010
dalam Tumigolung, dkk. 2016).

B. Etiologi
Asma dapat digolongkan sebagai asma ekstrinsik, yang memiliki
penyebab eksternal pasti, dan asma intrinsic, yang tidak memiliki
penyebab eksternal yang dapat didentifikasi. Asma ekstrinsik sering terjadi
sebagai akibat respons alergik, dengan terbentuknya antibody IgE terhadap
antigen spesifik (asma alergik atau atopic) dan cenderung mulai pada masa
kanak-kanak dengan gejala-gejala yang semakin kurang berat seiring
pertambahan usia; 80% penderita asma adalah atopic. Asma intrinsic
biasanya terjadi pada orang dewasa dan tidak membaik.
1. Faktor ekstrinsik / alergik / stofik
Reaksi antigen-antibodi : Karena intalasi allergen (debu, serbuk-
serbuk, bulu-bulu, binatang).
2. Factor intrinsic / non alergik
 Infeksi : Influenza virus, pneumonia, mycoplasma.
 Fisik : Cuaca dingin, perubahan temperature.
  Iritan : Kimia, polusi udara (co, udara, asap rokok,
parfum).
 Emosional : Takut, cemas, tegang.

C. Patofisiologi
Serangan awal asma dapat terjadi pada masa kanak-kanak atau
dewasa, episode asma akut, yang disebut sebagai serangan asma dapat
dicetuskan oleh stress, olahraga berat, infeksi, atau pemajanan terhadap
allergen atau iritan lain seperti debu dan sebagainya. Banyak klien asma
dalam keluarganya mempunyai riwayat alergi. Dispnea adalah gejala
utama asma, tetapi hiperventilasi, sakit kepala, kebas, dan mual juga dapat
terjadi.
Serangan asmatik terjadi akibat beberapa perubahan fisiologi
termasuk perubahan dalam respons imunologi, resistensi jalan udara yang
meningkat, komplians paru yang meningkat, fungsi mukosilaris yang
mengalami kerusakan, dan pertukaran oksigen-karbon dioksida yang
berubah.
Asma imunologis adalah akibat dari reaksi antigen-antibodi yang
melepaskan mediator kimiawi, dimana mediator tersebut menyebabkan 3
reaksi utama; (1) konstriksi otot polos baik pada jalan nafas yang kecil
maupun yang besar, yang mengakibatkan spasme bronkus; (2) peningkatan
permeabilitas yang mengakibatkan edema mukosa yang lebih jauh lagi
menyempitkan jalan udara; (3) peningkatan sekresi kelenjer mukosa dan
meningkatkan pembentukan lendir. Sebagai akibat, individu dengan
serangan asma berjuang untuk bernapas melalui jalan nafas yang telah
menyempit dan dalam keadaan spasme. Asih, Niluh Gede Yasmin : 2005

D. Pathway (Terlampir)
E. Tanda dan Gejala
Biasanya pada penderita yang sedang bebas serangan tidak
ditemukan gejala klinis, tapi pada saat serangan penderita tampak bernafas
cepat dan dalam, gelisah, duduk dengan menyangga kedepan, serta tanpa
otot-otot bantu pernfasan bekerja dengan keras. Gejala klasik dari asma
bronchial ini adalah sesak nafas, batuk, dan pada sebagian penderita ada
 yang merasa nyeri dada. Gejala-gejala yang timbul makin banyak, antara
lain : silent chest, sianosis, gangguan kesadaran, hyperinflasi dada
tachicardi dan pernafasan cepat dangkal. Serangan asma bronchial
seringkali terjadi pada malam hari.
 Dispnea yang bermakna.
 Batuk, terutama dimalam hari.
 Pernapasan yang dangkal dan cepat.
 Mengi yang dapat terdengar pada auskultasi paru. Biasanya mengi
terdengar hanya saat ekspirasi, kecuali kondisi pasien parah.
 Peningkatan usaha bernafas, ditandai dengan retraksi dada, disertai
perburukan kondisi, napas cuping hidung.
 Kecemasan, yang berhubungan dengan ketidakmampuan mendapat
udara yang cukup.
 Udara terperangkap karena obstruksi aliran darah, terutama terlihat
selama ekspirasi pada pasien asma. Kondisi ini terlihat dengan
memanjangnya waktu ekspirasi.
Diantara serangan asmatik, individu biasanya asimtomatik. Akan tetapi,
dalam pemeriksaan perubahan fungsi paru mungkin terlihat bahkan
diantara serangan pada pasien yang memiliki asma persisten. Corwin,
Elizabeth j: 2009

F. Klasifikasi Asma pada Anak

Pembagian asma pada anak :
a. Asma episodic yang jarang
Biasanya terdapat pada anak umur 3-8 tahun. Serangan
umumnya dicetuskan oleh infeksi virus saluran nafas bagian atas.
Banyaknya serangan 3-4 kali dalam satu tahun. Lamanya serangan
paling lama beberapa hari saja dan jarang merupakan serangan yang
berat. Gejala yang timbul lebih menonjol pada malam hari. Mengi
dapat berlangsung 3-4 hari. Sedangkan batuk dapat berlangsung 10-14
hari. Manifestasi alergi lainnya misalnya eksim jarang didapatkan pada
golongan ini.
b. Asma episodic sering
Biasanya serangan pertama terjadi pada usia sebelum 3 tahun,
berhubungan dengan infeksi saluran nafas akut. Pada umur 5-6 tahun
dapat terjadi serangan tanpa infeksi yang jelas. Nbanyaknya serangan
 3-4 kali dalam satu tahun dan tiap kali serangan beberapa hari sampai
beberap minggu. Frekuensi serangan paling sering pada umur 8-13
tahun.
c. Asma kronik atau persisten
Lima puluh persen anak terdapat mengi yang lama pada 2 tahun
pertama dan 50 % sisanya serangan episodic. Pada umur 5-6 tahun
akan lebih jelas terjadinya obstruksi saluran nafas yang persisten. Pada
malam hari sering terganggu oleh batuk dan mengi. Obstruksi jalan
nafas mencapai puncaknya pada umur 8-14 tahun.
Di samping tiga golongan besar di atas terdapat bentuk asma lain:
1. Asma episodic berat dan berulang
Dapat terjadi pada semua umur, biasanya berhubungan dengan infeksi
virus saluran nafas. Tidak terdapat obstruksi saluran nafas yang
persisten.
2. Asma persisten pada bayi
- Mengi yang persisten dengan takipneu
- Dapat terjadi pada umur 3-12 bulan
- Mengi biasanya terdengar jelas kalau anak sedang aktif dan
tidak terdengar kalau sedang tidur.
- Beberapa anak bahkan menjadi gemuk “fat happy whezzer”
- Gambaran rontgen paru biasanya normal.
- Gejala obstruksi saluran nafas lebih banyak disebabkan oleh
edema mukosa dan hipersekresi daripada spasme ototnya.
3. Asma hipersekresi
- biasanya terdapat pada anak kecil dan permulaan anak sekolah.
- Gambaran utama serangan: batuk, suara nafas berderak (krek-
krek, krok-krok), dan mengi
- Didapatkan ronki basah dan kering
4. Asma karena beban fisik (exercise induced astma)
5. Asma dengan alergen atau sensitivitas spesifik
6. Batuk malam
- terdapat pada semua golongan asma
- banyak terjadi karena inflamasi mukosa, edema dan produksi
mucus banyak.
- Pada umur 2-6 tahun, gejala utama batuk malam keras dan kering,
biasanya terjadi jam 1-4 pagi.
7. Asma yang memburuk pada pagi hari (early morning dipping)

G. Penatalaksanaan Medis
 Pengobatan Nonfarmakologi
a. Penyuluhan. Penyuluhan ini ditujukan untuk meningkatkan
pengetahuan klien tentang penyakit asma sehingga klien secara sadar
menghindari factor-faktor pencetus, menggunakan obat secara benar,
dan berkonsultasi pada tim kesehatan.
b. Menghindari factor pencetus. Klien perlu dibantu mengidentifikasi
pencetus serangan asma yang ada pada lingkungannya, diajarkan cara
menghindari dan mengurangi factor pencetus, termasuk intake cairan
yang cukup bagi klien.
c. Fisioterapi, dapat digunakan untuk mempermudah pengeluaran mucus.
Ini dapat dilakukan dengan postural drainase, perkusi, dan fibrasi dada.
Pengobatan Farmakologi
a. Agonis beta: metaproterenol (alupent, metrapel). Bentuknya aerosol,
bekerja sangat cepat, diberikan sebanyak 3-4 x semprot, dan jarak
antara semprotan pertama dan kedua adalah 10 menit.
b. Metilxantin, dosis dewasa diberikan 125-200 mg 4 x sehari. Golongan
metilxantin adalah aminofilin dan teofilin. Obat ini diberikan bila
golongan beta agonis tidak memberikan hasil yang memuaskan.
c. Kortikosteroid. Jika agonis beta dan metilxantin tidak memberikan
respons yang baik, harus diberikan kortikosteroid. Steroid dalam
bentuk aerosol dengan dosis 4 x semprot tiap hari. Pemberian steroid
dalam jangka yang lama mempunyai efek samping, maka klien yang
mendapat steroid jangka lama harus diawasi dengan ketat.
d. Kromolin dan Iprutropioum bromide (atroven). Kromolin merupakan
obat pencegah asma khususnya untuk anak-anak. Dosis Iprutropioum
Bromide diberikan 1-2 kapsul 4 x sehari (Kee dan Hayes, 1994).
Muttaqin, Arif: 2008

H. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
1. Analisa Gas Darah (AGD / Astrup).
Hanya dilakukan pada serangan asma berat karena terdapat
hipoksemia, hiperkapnea, dan asidosis respiratorik.
2. Sputum
 Adanya badan kreola adalah karakteristik untuk serangan asma yang
berat, karena hanya reaksi yang hebat saja yang menyebabkan
transudasi dari edema mukosa, sehingga terlepaslah sekelompok sel-
sel epitel dari perlekatannya. Pewarnaan gram penting untuk melihat
adanya bakteri, cara tersebut kemudian diikuti kultur dan uji resistensi
terhadap beberapa antibiotic.
3. Sel eosinofil.
Sel eosinofil pada klien dengan status asmatikus dapat mencapai 1000-
1500/mm3 baik asma intrinsic ataupun ekstrinsik, sedangkan hitungan
sel eosinofil normal antara 100-200/mm3. Perbaikan fungsi paru
diseratai penurunan hitung jenis sel eosinofil menunjukkan
pengobatan telah tepat.
4. Pemeriksaan darah rutin dan kimia.
Jumlah sel leukosit yang lebih dari 15.000/mm3 terjadi karena adanya
infeksi. SGOT dan SGPT meningkat disebabkan kerusakan hati akibat
hipoksia atau hiperkapnea.
Pemeriksaan Radiologi
Hasil pemeriksaan radiologi pada klien dengan asma bronchial
biasanya normal, tetapi prosedur ini harus tetap dilakukan untuk
menyingkirkan kemungkinan adanya proses patologi diparu atau
komplikasi asma seperti pneumothoraks, pneumomediastinum, atelektasis,
dan lain-lain. Muttaqin, Arif: 2008

I. Pengkajian Fokus Keperawatan

1. Keluhan utama
Keluhan utama meliputi sesak nafas, bernafas terasa berat pada dada,
dan adanya keluhan sulit untuk bernafas.
2. Riwayat penyakit saat ini
Klien dengan serangan asma datang mencari pertolongan terutama
dengan keluhan sesak nafas yang hebat dan mendadak, kemudian
diikuti dengan gejala-gejala lain seperti wheezing, penggunaan otot
bantu pernapasan, kelelahan, gangguan kesadaran, sianosis, dan
perubahan tekanan darah. Perawat perlu mengkaji obat-obatan yang
biasa diminum klien dan memeriksa kembali setiap jenis obat apakah
masih relevan untuk digunakan kembali
 3. Riwayat penyakit dahulu
Penyakit yang pernah diderita pada masa-masa dahulu seperti adanya
infeksi saluran pernapasan atas, sakit tenggorokan, amandel, sinusitis,
dan polip hidung. Riwayat serangan asma, frekuensi, waktu, dan
alergen-alergen yang dicurigai sebagai pencetus serangan, serta
riwayat pengobatan yang dilakukan untuk meringankan gejala asma.
4. Riwayat penyakit keluarga
Pada klien dengan serangan asma perlu dikaji tentang riwayat
penyakit asma atau penyakit alergi yang lain pada anggota
keluarganya karena hipersensitivitas pada penyakit asma ini lebih
ditentukan oleh factor genetic dan lingkungan.
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Perawat juga perlu mengkaji tentang kesadaran klien, kecemasan,
kegelisahan, kelemahan suara bicara, denyut nadi, frekuensi
pernapasan yang meningkat, penggunaan otot-otot bantu
pernapasan, sianosis, batuk dengan lender lengket, dan posisi
istirahat klien.
b. Inspeksi
Pada klien asma terlihat adanya peningkatan usaha dan frekuensi
pernapasan, serta penggunaan otot bantu pernapasan. Inspeksi dada
terutama untuk melihat postur bentuk dan kesimetrisan, adanya
peningkatan diameter anteroposterior, retraksi otot-otot
interkostalis, sifat dan irama pernapasan, dan frekuensi pernapasan.
c. Palpasi
Pada palpasi biasanya kesimetrisan, ekspansi, dan taktil fremitus
normal.
d. Perkusi
Pada perkusi didapatkan suara normal sampai hipersonor
sedangkan diafragma menjadi datar dan rendah.
e. Auskultasi
Terdapat suara vesikuler yang meningkat disertai dengan ekspirasi
lebih dari empat detik atau lebih dari tiga kali inspirasi, dengan
adanya bunyi napas tambahan utama wheezing pada akhir
ekspirasi.
J. Diagnosa Keperawatan yang Muncul
 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan bronkospasme.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan spasme bronkus.
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan tidak mampu mengabsorbsi makanan karena factor biologi.
4. Cemas berhubungan dengan ancaman kematian (ketidakmampuan
untuk bernapas).
K. Rencana Intervensi Keperawatan (NIC-NOC)
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas NOC: Airway
tidak efektif  Respiratory status : Management
Ventilation  Pastikan kebutuhan
 Respiratory status : Airway oral / tracheal
patency suctioning.
 Aspiration Control  Berikan O2 ……
Setelah dilakukan tindakan l/mnt,
keperawatan selama metode………
…………..pasien  Anjurkan pasien
menunjukkan keefektifan jalan untuk istirahat dan
nafas dibuktikan dengan napas dalam
kriteria hasil :  Posisikan pasien
 Mendemonstrasikan batuk untuk
efektif dan suara nafas yang memaksimalkan
bersih, tidak ada sianosis ventilasi
dan dyspneu (mampu  Lakukan fisioterapi
mengeluarkan sputum, dada jika perlu
bernafas dengan mudah,  Keluarkan sekret
tidak ada pursed lips) dengan batuk atau
 Menunjukkan jalan nafas suction
yang paten (klien tidak  Auskultasi suara
merasa tercekik, irama nafas, catat adanya
nafas, frekuensi pernafasan suara tambahan
dalam rentang normal,  Berikan
tidak ada suara nafas bronkodilator
abnormal)  Monitor status
 Mampu hemodinamik
mengidentifikasikan dan
 Berikan pelembab
mencegah faktor yang
udara Kassa basah
penyebab.
NaCl Lembab
 Saturasi O2 dalam batas
 Berikan antibiotik
normal
 Foto thorak dalam batas  Atur intake untuk
normal cairan
 mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi
dan status O2
 Pertahankan hidrasi
yang adekuat untuk
mengencerkan
sekret
 Jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
penggunaan
peralatan : O2,
Suction, Inhalasi.
Ketidakefektifan pola Respiratory Status : Airway Oxygen Therapy
nafas berhubungan Patiency (0410) (3320)
Respiratory Status :  Bersihkan mulut,
Ventilation (0403) hidung dan
Vital Sign Status (0802) secret trakea
Tujuan Umum  Pertahankan jalan
Setelah dilakukan tindakan nafas yang
keperawatan selama 3x24 jam paten
diharapkan Tn.”T”  Monitor aliran
menunjukkan keefektifan pola oksigen
nafas dengan kriteria hasil :  Pertahankan posisi
1. Tidak ada sianosis dan pasien
dypsnea  Observasi adanya
2. Menunjukkan jalan nafas tanda tanda
yang paten ( klien tidak hipoventilasi
merasa tercekik, irama  Monitor adanya
nafas, frekwensi kecemasan pasien
pernafasan terhadap
teratur/reguler, tidak ada oksigenasi
suara nafas abnormal)
3. Tanda vital dalam batas Respiratory
normal (RR : 16-24 Monitoring (3350)
x/mnt) 1. Monitor pola,
irama, dan
kedalaman nafas.
2. Catat adanya
retraksi dinding
dada
3. Auskultasi suara
nafas: catat adanya
suara nafas
tambahan.
 4. Monitor
penggunaan otot
bantu pernafasan.
5. Monitor adanya
dyspneu.
6. Kolaborasi
pemberian terapi
(misalnya
nebulizer) jika
perlu.
7. Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
8. Monitor status O2
Gangguan Pertukaran NOC: NIC :
gas  Respiratory Status : Gas  Posisikan pasien
exchange untuk
 Respiratory Status : memaksimalkan
ventilation ventilasi
Setelah dilakukan tindakan  Pasang mayo bila
keperawatan selama …. perlu
Gangguan pertukaran pasien  Lakukan fisioterapi
teratasi dengan kriteria hasi: dada jika perlu
 Mendemonstrasikan  Keluarkan sekret
peningkatan ventilasi dan dengan batuk atau
oksigenasi yang adekuat suction
 Memelihara kebersihan  Auskultasi suara
paru paru dan bebas dari nafas, catat adanya
tanda tanda distress suara tambahan
pernafasan  Berikan
 Mendemonstrasikan batuk bronkodilator ;
efektif dan suara nafas yang
 Barikan pelembab
bersih, tidak ada sianosis
udara
dan dyspneu (mampu
 Atur intake untuk
mengeluarkan sputum,
cairan
mampu bernafas dengan
mengoptimalkan
mudah, tidak ada pursed
keseimbangan.
lips)
 Tanda tanda vital dalam  Monitor respirasi
rentang normal dan status O2
 AGD dalam batas normal  Catat pergerakan
 Status neurologis dalam dada,amati
batas normal kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi
 otot supraclavicular
dan intercostal
 Monitor suara nafas,
seperti dengkur
 Monitor pola nafas :
bradipena,
takipenia, kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
 Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
 Monitor TTV, AGD,
elektrolit dan ststus
mental
 Observasi sianosis
khususnya membran
mukosa
 Jelaskan pada
pasien dan keluarga
tentang persiapan
tindakan dan tujuan
penggunaan alat
tambahan (O2,
Suction, Inhalasi)
 Auskultasi bunyi
jantung, jumlah,
irama dan denyut
jantung
Ketidakseimbangan NOC: NIC
nutrisi kurang dari a. Nutritional status:  Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh Adequacy of nutrient makanan
- Setelah dilakukan tindakan  Kolaborasi dengan
keperawatan selama….nutrisi ahli gizi untuk
kurang teratasi dengan menentukan jumlah
indikator: kalori dan nutrisi
 Albumin serum yang dibutuhkan
 Pre albumin serum pasien
 Hematokrit  Yakinkan diet yang
 Hemoglobin dimakan
 Total iron binding capacity mengandung tinggi
 Jumlah limfosit serat untuk
mencegah konstipasi
 Ajarkan pasien
 bagaimana membuat
catatan makanan
harian.
 Monitor adanya
penurunan BB dan
gula darah
 Monitor lingkungan
selama makan
 Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan
kadar Ht
 Monitor mual dan
muntah
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor intake
nuntrisi
 Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang manfaat
nutrisi
 Kolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti
NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang
adekuat dapat
dipertahankan.
 Atur posisi semi
fowler atau fowler
tinggi selama makan
 Kelola pemberan anti
emetik:.....
 Anjurkan banyak
minum
 Pertahankan terapi
IV line
 Catat adanya edema,
hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oval
 Daftar Pustaka

Almazini, P. 2012. Bronchial Thermoplasty Pilihan Terapi Baru untuk Asma

Berat. Jakrta:Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Pernafasan. Jilid I. Jakarta: Salemba Medika.
Asih, Niluh Gede Yasmin. 2005. Keperawatan Medikal Bedah: Klien dengan
Gangguan Sistem Pernapasan. Cetakan I. Jakarta: EGC.
J.P.T. Ward, J. Ward, R.M. Leach, C.M. Wiener. 2006. The Respiratory System at
a Glance. 2nd ed.
Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Ed. 3. Jakarta: EGC.
NANDA, Nursing Diagnoses: Definition and classification 2005-2006, NANDA
International, Philadelphia, 2005.
Soetjiningsih. (2005). Tumbuh Kembang Anak. Penerbit buku Kedokteran EGC,
Jakarta.
Diagnosa NANDA (NIC & NOC). 2007-2008.
Whalley & wong. (2007). Nursing Care of Infant and Children Volume II. USA:
CV. Mosby-Year book. Inc