PengurusCabangKabupatenTulungagung

IKATAN APOTEKER INDONESIA

d/a Apotek Adijaya Farma Tulungagung
Jl. Botoran Timur No.49 A, Botoran, Kabupaten Tulungagung
Telp: (0355)7623792 |Faks: - |e-Mail: pciai.tulungagung@gmail.com|
Website: iaitulungagung.or.id

SURAT PENGANGKATAN
APOTEKER PENDAMPING

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, selakuApoteker Penanggungjawab Apotek / Klinik /
Instalasi Farmasi Rumah Sakit / Puskesmas…………………………………………………………
yang beralamat di ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini mengangkat sejawat :

Nama Lengkap : ...........................................................................

Nomor Anggota IAI : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

Sebagai Apoteker Pendamping di Apotek / Klinik / Instalasi Farmasi Rumah Sakit /

Puskesmas…………………………………………………………………………………………………
yang menjalankan praktik setiap hari …………………………………….…………………………
Jam ……………….………………

Demikianlah surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulungagung, ..................................
Apoteker Penanggungjawab,

................................................
NA.