ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. .......

DENGAN ...................................... DI RUANG ....................

RSUD ..................................
Nama Mahasiswa : …………………………………………….

NIM : …………………………………………….

Tempat Praktik/Ruang : ………………………………………….....

I. BIODATA PASIEN

A. Identitas Klien

Nama/ Inisial : ……………………………………..

TTL/ Usia : ………………../ ……tahun……bulan……hari

Jenis Kelamin : …………………………..

Anak ke/ dari : …………./ ………..bersaudara

Agama : …………………………..

Pendidikan : …………………………..

Alamat : ……………………………………………………

Tanggal masuk RS : …………………………( jam …….WIB)

Tanggal Pengkajian : ………………………....( jam …….WIB)

Diagnosa medis : ……………………………..

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama Ayah/Ibu : ……………………

Usia Ayah/ Ibu : ……………………

Pendidikan Ayah/Ibu : ……………………

Pekerjaan Ayah/ Ibu : …………………

Agama Ayah/ Ibu : ……………………

C. Identitas Saudara Kandung

No Nama/Inisial Usia Hubungan Status Kesehatan

II. KELUHAN UTAMA

…………………………………………………………………………………........................................
...................................................................................................................................................................

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

…………………………………………………………………………………........................................
....................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Riwayat penyakit yang pernah diderita :

…………………………......................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

Apakah pernah di rawat di rumah sakit?: Ya Tidak

Jika Ya, kapan di rawat di rumah sakit? ………………………………

2. Riwayat pembedahan : Ya Tidak

Jika Ya, Jenis pembedahan :…………………………..,

Kapan?: ……………

3. Riwayat Alergi : Ada, ………………….....................................

Tidak Ada

4. Riwayat Kecelakaan yang dialami :

Jatuh

Tenggelam

KLL (kecelakaan lalu lintas)

5. Riwayat Keracunan :

Tidak Pernah

Pernah (*makanan/obat/zat kimia/tekstil)

(*): coret yang tidak dipilih

6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

a. Riwayat Kehamilan (Pre natal)

 Usia ibu saat hamil : …………. tahun

Usia Kehamilan : …………. Minggu

GPA : G…P….A….

Frekuensi pemeriksaan kehamilan : …… kali,

di……………….

Keluhan yang dialami saat hamil :

…………………………….

................................................

Jamu/ Obat yang digunakan selama hamil :

……………………………………………………

Kebiasaan selama hamil :

……………………………………….....................

Kenaikan berat badan selama hamil : …………….Kg

Imunisasi TT : ………………kali

Golongan darah Ayah/ Ibu : ……../ ………….

b. Riwayat Persalinan (Intra natal)

Jenis persalinan : normal SC Vacum/ Forcep

Indikasi tindakan persalinan :

……………………………………..

Lama Persalinan :

……………………………………………..

Tempat persalinan : Rumah Sakit Rumah Bersalin

Rumah

Penolong persalinan: Bidan Dokter Spesialis

Kandungan dan Ginekologi Dukun

Penyulit persalinan : Tidak Ada, Ada,

………………………..

c. Riwayat Paska Persalinan (Post natal)

 Kondisi Bayi :

BB lahir dan PB : …………gram / ………..cm

LK dan LD : …………cm / …………..cm

APGAR score : …….(menit 1)/ ……. (menit kelima)

Pengeluaran mekonium dalam 24 jam : Ya Tidak

Urinasi dalam 24 jam : Ya Tidak

Apakah anak mengalami:

Bayi kuning Kemerahan BB tidak stabil

Kebiruan Problem menyusui

Lama pemberian ASI Eksklusif : …………..bulan

Cara pemberian ASI : setiap kali menangis terjadwal

Pemberian susu formula : Tidak Ya, alasan

…………………………………………………………………….

Jumlah pemberian susu formula : ………cc/hari

Cara pemberian susu formula : botol/dot sendok

Usia diberikan makanan tambahan (PMT) : …………..bulan

Jenis PMT : …………………………………

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah keluarga memiliki penyakit yang sama: Ya Tidak

Penyakit yang diturunkan : Tidak Ada Ada

Jenis penyakit yang diturunkan (jika ada) :

Penyakit Jantung Alergi Asma Hemofilia

Hipertensi DM Kanker

Lain-lain ……………

IV. RIWAYAT IMUNISASI

Imunisasi Dasar : Lengkap Tidak Lengkap

V. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ACTIVITY DAILY LIVING)

A. Nutrisi

1. Makan :

Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit

Selera makan

Menu/jenis makanan

Frekuensi makan

Porsi makan

Pantangan makan

Pembatasan makanan

Cara makan

Ritual saat makan

Makanan yang disukai/tidak

disukai

2. Minum

Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit

Jenis minuman

Frekuensi makanan

Jumlah asupan minum

Kebutuhan cairan

Cara pemenuhan cairan

3. Balance Cairan/ 24 jam: (Intake – Output)

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

………………………………………………..............................................
 .....................................................................................................................

B. Eliminasi (BAK/ BAB)

Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit

BAB (Buang Air Besar) :
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi

3. Jumlah

4. Konsistensi dan warna

5. Keluhan saat BAB

6. Penggunaan obat-obatan

BAK (Buang Air Kecil) :

1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi

3. Jumlah

4. Konsistensi dan warna

5. Keluhan saat BAK

6. Penggunaan alat bantu

C. Istirahat dan Tidur

Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit

Frekuensi tidur siang Jam Jam

Frekuensi tidur malam Jam Jam

Kualitas tidur Nyeyak Nyeyak

Sering terbangun Sering terbangun
Kebiasaan sebelum tidur

Keluhan saat tidur

Pola tidur teratur teratur

tidak teratur tidak teratur
D. Aktivitas Bermain, Olahraga dan Rekreasi
Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit
Frekuensi bermain,
olahraga, dan rekreasi
Jenis bermain, olahraga dan
rekreasi
Keluhan saat aktivitas
(bermain, olahraga)
Penggunaan alat bantu saat
beraktivitas
E. Kebersihan Diri
Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit
Frekuensi mandi

Dibantu/ mandiri

Frekuensi gosok gigi

Dibantu/mandiri

Frekuensi keramas

Dibantu/ mandiri

Memilih pakaian sendiri

Dibantu/ mandiri

Kebersihan kuku

Kebersihan pakaian

VI. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

A. Riwayat pertumbuhan

BB : Sebelum sakit ……. Kg

Saat sakit/ saat dikaji …………Kg

PB/TB : Sebelum sakit ……. cm

Saat sakit/ saat dikaji …………cm

Status gizi : …………………………

Postur tubuh : ……………………….

 B. Riwayat Perkembangan (gunakan lembar DENVER)

1. Kemandirian dan bergaul (persona sosial):

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

2. Motorik halus

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

3. Motorik kasar

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

4. Bahasa

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

VII. INTEGRITAS PERSONAL

Temperamen : ceria murung agresif

Menyatakan keinginan : mampu tidak/belum mampu

Mengatasi masalah : mampu tidak/belum mampu

Kemampuan menyelesaikan tugas : cepat lambat

Keyakinan untuk sembuh : yakin tidak yakin

VIII. INTEGRITAS SOSIAL

Anak tinggal di : apartemen rumah sendiri kontrak/ kos

Kondisi lingkungan tempat tinggal :

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Kondisi rumah :

……………………….………………………………………
 Hubungan antar anggota keluarga : baik kurang baik

Hubungan dengan saudara kandung : baik kurang baik

Dukungan keluarga : ada tidak ada

Dukungan teman : ada tidak ada

Pengasuh anak : orangtua nenek/kakek pembantu/baby sitter

IX. RIWAYAT SPIRITUAL

Support sistem dalam keluarga :

…………………………………………….

Kegiatan keagamaan : …………………………………………….

X. REAKSI HOSPITALISASI

A. Pengalaman Keluarga tentang sakit dan rawat inap

Alasan ibu membawa anak ke RS :

……………………………………….

.................................................................

Dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya Tidak

Perasaan orangtua saat ini : Cemas Takut Khawatir Biasa saja

Apakah orangtua akan selalu berkunjung : Ya Kadang Tidak

Yang akan tinggal menemani anak di RS : Ayah Ibu Kakak

Lain-lain, sebutkan………………….

............................................................

B. Pemahaman Anak tentang sakit dan rawat inap (Untuk anakdiatas 5 tahun)

Mengapa orangtua membawa kamu ke RS?

…………………………………………………………………………….

Menurutmu apa yang menyebabkan kamu sakit?

……………………………………………………………………………

Apakah dokter menceritakan keadaanmu : Ya Tidak

Bagaimana rasanya dirawat di RS : Bosan Takut Senang

Lain-lain, sebutkan ………………………………

 ..................................................................................

XI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : ………………………………………………..

B. Tingkat Kesadaran : compos mentis somnolen sopor koma

C. Pengkajian Tanda Vital:

Tekanan darah : …………..mmHg

Suhu : …...oC

Nadi : …..kali permenit

Respirasi : …..kali permenit

D. Struktur Fisik

1. Kepala

Bentuk : Normal makrocephal mikrocephal anencephal

Fontanel anterior/posterior : menutup belum menutup

Warna rambut : …………………………..

Distribusi rambut : merata alopesia/ botak

Tekstur rambut : halus kasar

Kebersihan kulit kepala : bersih kotor

2. Mata

Kesimetrisan : simetris tidak simetris

Ketajaman penglihatan : normal miopi hipermiopi

Pergerakan bola mata : normal tidak normal

Reflek kornea : + -

Reflek pupil : + -

Bentuk pupil : isokor anisokor

Sklera : ikterik anikterik

Konjungtiva : anemis an anemis

3. Hidung

Bentuk : simetris tidak simetris

 Patensi nasal: kanan +/- kiri +/-

Rabas/sekret nasal : ada tidak ada

Cuping hidung : ada tidak ada

Reflek bersin : ada tidak ada

4. Mulut

Mukosa bibir : lembab kering

Warna bibir : merah sianosis

Bentuk bibir : normal celah bibir celah palatum

Karies gigi : ada tidak ada

Pergerakan lidah : normal tidak normal

Kebersihan lidah : bersih kotor

Tes pengecapan : normal tidak normal

Kondisi gusi : merah radang

Reflek menelan/ menghisap : kuat lemah

Mulut berbau : ya tidak

5. Telinga

Posisi telinga : simetris tidak simetris

Kebersihan lubang telinga : bersih kotor

Rabas/sekret telinga : ada, jenis…………… tidak ada

Fungsi pendengaran : normal tidak normal

6. Leher

Pembesaran kelenjar tiroid : ada tidak ada

Pembesaran kelenjar limfe : ada tidak ada

Peningkatan tekanan vena jugularis : ada tidak ada

Pergerakan leher : normal tidak normal

Massa/ lesi : ada tidak ada

Letak trakhea : : ditengah bergeser ke kiri bergeser ke kanan

Kaku kuduk : positif negatif

 Kernig sign : positif negatif

Refleks brudzinski : positif negatif

7. Toraks, jantung dan paru

a. Inspeksi

1) Paru

Bentuk dada : normal barrel chest funnel chest pigeon chest

Pengembangan dada : simetris tidak simetris

Retraksi intercostal : ada tidak ada

Pola napas : regular ireguler

Massa/ lesi : ada tidak ada

2) Jantung

Pembesaran jantung : ada tidak ada

Sianosis : ada, dimana ………………. tidak ada

Ictus cordis: terlihat tidak terlihat

b. Perkusi

Perkusi paru : …………………………..

Perkusi jantung : ……………………….

c. Palpasi

Palpasi paru: …………………………………………………….

Palpasi jantung : ………………………………………………..

d. Auskultasi

1) Paru :

Suara napas : vesikuler bronchial bronchovesikuler

Suara napas tambahan : ronchi wheezing rales

Lokasi : …………………………………………………

2) Jantung :

Bunyi jantung : S1 ……………… S2 …………………

Irama jantung : regular ireguler

8. Payudara dan aksila

Posisi payudara : simetris tidak simetris

Pembesaran payudara : ada tidak ada

Pembesaran kelenjar limfe di aksila : ada tidak ada

9. Abdomen

a. Inspeksi

Bentuk : datar cekung distensi/cembung

Massa/lesi : ada tidak ada

b. Bising usus : normal, …kali permenit abnormal, …kalipermenit

c. Perkusi abdomen : ………………….

d. Palpasi abdomen :

Pembesaran hepar : ada tidak ada

Pembesaran lien/limpa : ada tidak ada

Ginjal : teraba tidak teraba

Nyeri tekan: ada, lokasi ………….. tidak ada

10. Genitalia dan anus

a. Genitalia pria

Kebersihan : bersih kotor

Edema : ada tidak ada, Fimosis : ada tidak ada

Rabas/sekret : ada, jenis…………. tidak ada

Testis : teraba tidak teraba turun/ belum

Lubang uretra : normal hipospadia/epispadia

Lubang anus : intak tidak ada

b. Genitalia wanita

Kebersihan : bersih kotor

Edema : ada tidak ada

Rabas/sekret : ada, jenis…………. tidak ada

Labia mayora dan minora :………………………………………..

 Lubang anus : intak tidak ada

11. Ekstremitas

a. Ekstremitas atas:

Pergerakan tangan kanan/kiri : …………………/……………….

Kekuatan otot tangan kanan/kiri : ……………../……………….

Koordinasi gerak : ………………….

Refleks bisep tangan kanan/kiri : …………………/………………

Refleks trisep tangan kanan/kiri : ………………/………………

Capilarry refill time : ……………….

b. Ekstremitas bawah:

Gaya berjalan : normal abnormal, sebutkan………………….

Kekuatan otot kaki kanan/kiri : ………………./…………………

Refleks babinsky kaki kanan/kiri : ……………./…………………

Edema : ada tidak ada

Capilary refill time : ……………….

Refleks Lasegue : positif negatif

12. Kulit

Warna : coklat whitening (hipopigmentasi) gelap (hiperpigmentasi) kemerahan

kuning/ikterik kebiruan,lokasi ...................

Tekstur : halus kasar kering bersisik

Turgor kulit : kurang dari 2 detik lebih dari 2 detik

XII. TEST DIAGNOSTIK

A. Hasil laboratorium

Tanggal pemeriksaan :
Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Interpretasi

B. Hasil Rontgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, EKG dll

……………………………………………………………………………

XIV. TERAPI SAAT INI

Nama Obat Dosis Indikasi

XV. PENGKAJIAN TAMBAHAN

................................................................................................................

………………………, ………………………

Pengkaji,

(……………………………)