ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN

NYAMAN (NYERI)
DI RUMAH SAKIT dr.SORDARSO PONTIANAK

Disusun Oleh :
MUHAMMAD ASYIFA REZA
NIM.211133020

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
OKTOBER 2021
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian:…………… Jam: ………........ Ruang/RS: …………………….

FORMAT PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Biodata Pasien
1) Nama :
2) Umur :
3) Alamat :
4) Pendidikan :
5) Pekerjaan :
6) Tanggal masuk :
7) Diagnosa medis :
8) Nomor register :

b. Biodata Penanggungg jawab

1) Nama :
2) Umur :
3) Alamat :
4) Pendidikan :
5) Pekerjaan :
6) Hubungan dengan klien :

2. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang

b. Riwayat Penyakit Masa Lalu

 c. Riwayat Sosial

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

3. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( Dikaji sebelum dan sesudah sakit)

a. Rasa Aman Dan Nyaman

b. Aktifitas Istirahat – Tidur Aktifitas

c. Eliminasi: Urine Dan Feses

Eliminasi feses:
 EliminasiUrine:

d. Personal Hygiene

e. Istirahat

f. Tidur

g. Cairan
h. Nutrisi

i. Kebutuhan oksigenasi dan karbondioksida pernafasan.

j. Kardiovaskuler

k. Seksualitas
4. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikologi.

b. Hubungan Sosial:

c. Spiritual:

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : GCS:
2) Kondisi secara umum :
3) TTV :
4) Pertumbuhan fisik : TB: BB: postur tubuh:
5) Keadaan kulit :
b. Pemeriksaan Cepalokaudal
1) Kepala :
a) Rambut :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
b) Mata :
__________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
c) Telinga :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
d) Hidung :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
e) Mulut :
____________________________________________________________
____________________________________________________________

2) Leher
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

3) Dada
a) Inspeksi :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
b) Auskultasi :
____________________________________________________________
____________________________________________________________

c) Perkusi :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
d) Palpasi :
____________________________________________________________
____________________________________________________________

4) Abdomen
e) Inspeksi :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
 f) Auskultasi :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
g) Perkusi :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
h) Palpasi :
____________________________________________________________
____________________________________________________________

5) Genetalia, Anus danrektum

a) Inspeksi:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
b) Palpasi:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
6) Ekstremitas
a) Atas:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
b) Bawah:
____________________________________________________________
____________________________________________________________

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
7. TERAPI YANGDIBERIKAN

DAFTAR MASALAH
Tanggal /
NO Data fokus Masalah Keperawatan
jam
 RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal /
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi TTD
jam
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN
Tanggal / Kode Diagnosa
Tindakan Keperawatan EVALUASI TTD
jam Keperawatan