LAMPIRAN 4

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN 

KLIEN DENGAN MASALAH PSIKOSOSIAL

RUANGAN RAWAT :                           TANGGAL DIRAWAT :

I.   IDENTITAS KLIEN
Inisial          : _________________ (L/P)   Tanggal Pengkajian : _______________
Umur          : _________________            RM No.                    : _______________
Pendidikan: _________________            Agama                      : _______________
Pekerjaan : __________________          Status Marital          : _______________
Alamat        : _________________

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Inisial          : _________________    (L/P)  Hub dengan Klien  : _______________
Umur          : _________________               Pekerjaan               : _______________
Status Marital: _______________             Agama                     : _______________
Pekerjaan  : _________________              Alamat                    : _______________

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT DAN FAKTOR PRESIPITASI

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______
______________________________________________________________________
___

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1.     Riwayat Kesehatan Lalu
______________________________________________________________________
______________________________________________________________
2.     Riwayat Penggunaan Alkohol dan Obat-obatan
______________________________________________________________________
______________________________________________________________
3.     Riwayat Stresor Psikososial
______________________________________________________________________
______________________________________________________________
4.     Riwayat trauma fisik,psikoseksual dan  psikisosial selama rentang Tumbuh
Kembang
a.      Masa dalam kandungan _____________________________________________
b.      Masa bayi ________________________________________________________
c.      Masa anak-anak ___________________________________________________
d.      Masa remaja ______________________________________________________
e.      Masa dewasa _____________________________________________________
f.       Masa dewasa Tua _________________________________________________
g.      Lansia __________________________________________________________
5.     Riwayat Kehilangan dan Kegagalan
Kehilangan
____________________________________________________
____________________________________________________
Kegagalan
____________________________________________________
____________________________________________________
6.     Riwayat Kesehatan Keluarga
____________________________________________________
____________________________________________________
7.     Genogram

IV. PEMERIKSAAN  FISIK

      1. Pemeriksaan Sistem Tubuh
a.    Tanda-Tanda Vital: TD:______ Suhu: ______ Nadi: _______ RR : _________
b.    Berat Badan Saat Ini: _____Kg;   Berat Badan Sebelumnya: ____ Kg
c.    Sistem Integumen _______________________________________________
d.    Sistem Kardiovaskuler ___________________________________________
e.    Sistem Pernafasan ______________________________________________
f.     Sistem Persarafan ______________________________________________
g.    Sistem Penginderaan ____________________________________________
h.    Sistem Muskuloskeletal __________________________________________
i.      Sistem Endokrin ________________________________________________
j.      Sistem Hemopoetik _____________________________________________
k.    Sistem Perkemihan _____________________________________________
l.      Sistem Reproduksi _____________________________________________
2. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__
V. PSIKOSOSIAL
1.    Konsep Diri
___________________________________________________________
a.    Gambaran Diri ______________________________________________________
b.    Identitas Diri _______________________________________________________
c.    Peran _____________________________________________________________
d.    Harga Diri _________________________________________________________
e.    Ideal Diri __________________________________________________________
2.    Hubungan Sosial
______________________________________________________
3.    Psikoseksual  ________________________________________________________
4.    Respon Kehilangan
____________________________________________________
5.    Kecemasan
__________________________________________________________
6.    Harapan/keputusasaan
_________________________________________________
7.    Ketidakberdayaan
_____________________________________________________

VII. SPIRITUAL
1.    Falsafah Hidup
________________________________________________________
2.    Konsep Ketuhanan dan Keagamaan
_______________________________________
3.    Ketaatan dalam beribadah
_______________________________________________
4.    Distres spiritual
________________________________________________________

PENGETAHUAN

Masalah jiwa Sistem pendukung

Faktor predisposisi & presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan

VIII. TERAPI MEDIK

Tanggal: ___________________________
1.    Obat-obatan
2.    Lain-lain

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

      Tanggal Pemeriksaan: __________________
1. Hasil Laboratorium Hematologi

2. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

           

Peserta Didik,

____________________
 PETUNJUK PENGISIAN FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN PSIKOSOSIAL

RUANGAN RAWAT/PUSKESMAS : tulis ruangan/puskesmas         

TANGGAL DIRAWAT : tulis tanggal mulai dilakukan perawatan
I.     IDENTITAS KLIEN
Isi identitas klien meliputi inisial, Jenis kelamin dst, sesuai dengan biodata yang
diinformasikan klien/keluarga/informan
    IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Isi identitas penanggungjawab meliputi inisial, umur, dst

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT DAN FAKTOR PRESIPITASI

Identifikasi faktor atau masalah yang menyebabkan klien dbawa ke rumah sakit 
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1.  Riwayat Kesehatan Lalu
Identifikasi penyakit yang pernah diderita klien di masa lalu baik yang berhubungan
dengan penyakit sekarang maupun yang tidak, termasuk riwayat perawatan yang lalu.
2.  Riwayat Penggunaan Alkohol dan Obat-obatan
Identifikasi riwayat penggunaan alkohol
3.    Riwayat Stresor Psikososial
Identifikasi masalah mental emosional yang pernah dialami klien
4.    Riwayat trauma fisik, psikoseksual, psikososial selama rentang Tumbuh Kembang
Identifikasi riwayat trauma fisik, psikoseksual, psikososial selama tumbuh kembang
5.  Riwayat Kehilangan dan Kegagalan
Identifikasi riwayat kehilangan dan kegagalan yang pernah klien alami
6.  Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah anggota keluarga lain menderita penyakit fisik ataupun gangguan
jiwa.Identifikasi penyakit yang ada pada anggota keluarga lain yang berhubungan
dengan penyakit yang diderita klien. Identifikasi penyakit genetic bila mana penyakit 
yang diderita klien ada hubungannya dengan genetic.
7.  Genogram
Lengkapi dengan genogram untuk penyakit genetic.

IV. PEMERIKSAAN  FISIK

      1. Pemeriksaan Sistem Tubuh
Lakukan pemeriksaan fisik secara sistematis dengan pendekatan head to toe atau
pendekatan sistem tubuh. Tuliskan secara jelas hasil infeksi, perkusi, auskultasi dan
palpasi.
 2. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Tuliskan berapa jam klien tidur dan istirahat dalam sehari semalam, keluhan tidak dapat
tidur apabila ada, perasaan lelah.
V. PSIKOSOSIAL
1.     Konsep Diri
Kaji konsep diri klien meliputi gambaran diri, harga diri, peran, identitas diri, dan ideal
diri
2.     Hubungan Sosial
Kaji pergaulan klien di masyarakat saat ini
3.     Psikoseksual
      Kaji masalah psikoseksual yang dialami klien sekarang
4.     Kehilangan
Kaji perasaan kehilangan yang sedang dialami klien
5.     Kecemasan
       Kaji perasaan cemas yang sedang dialami, penyebabnya dan tingkatnya
6.     Ketidak berdayaan
       Kaji perasaan ketidakberdayaan  yang sedang dialami sehubungan dengan
penyakitmya
7.     Keputusasaan
     Kaji perasaan keputusasaan  yang sedang dialami sehubungan dengan
penyakitmya

VI. SPIRITUAL
Tuliskan bagaimana falsafah hidup klien, konsep ketuhanan, hubungan klien dengan
Tuhannya, adanya distress spiritual dan bagaimana pengaruh keyakinannya terhadap
penyembuhannya

VII. TERAPI MEDIK

Tanggal: ___________________________
Tuliskan kronologis program pengobatan atau rencana pengobatan

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

      Tanggal Pemeriksaan: __________________
Tuliskan data-data hasil pemeriksaan penunjang baik laboratorium, pemeriksaan
diagnostik, dsb.
           
X. PERENCANAAN PULANG
Tuliskan hal yang harus disiapkan dan kegiatan yang dilakukan pada pada saat klien di
rumah.
 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUANG RAWAT       :                                                           TANGGAL DIRAWAT          :

IDENTITAS KLIEN
Inisial             :  __________________________ (L / P)Tanggal Pengkajian  : 
_____________
Umur   :  _______________________________                   RM No.            : ________________
Informan           :  _____________________________________________________________________

ALASAN MASUK
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa Ya Tidak

lalu
2. Pengobatan Berhasil Kurang Tidak
sebelumnya berhasil Berhasil
3. Pelaku / usia Korban / usia Saksi / usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam
keluarga
Tindakan Kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3             :   ________________________________________________________
_______________________________________
Masalah Keperawatan        :   ________________________________________________________

4 Adakah anggota keluarga yang mengalami Ya Tidak

. gangguan jiwa ?
Hubungan Keluarga
Gejala Riwayat Pengobatan /
perawatan
___________________ ___________________ _____________________
___________________ ___________________ ____________________
____ ___
Masalah Keperawatan        :
__________________________________________________________________
5.    Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan   
:   _____________________________________________________________

STATUS MENTAL
1.    Penampilan
Tidak rapi Penggunaan Cara berpakaian
pakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan  :  _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________

2.    Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
memulai
pembicaraan
Jelaskan  :  _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________

3.    Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan  :  _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________

4.    Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus Khawatir Gembira
asa berlebihan

Jelaskan  :  _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________

5.    Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan  :  _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________

6.    Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata Defensif Curiga
kurang

Jelaskan  :  _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________

7.    Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu

Jelaskan  :  _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________

PROSES PIKIR
8.    Arus Pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan /
persevarasi

Jelaskan  :  _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________

9.    Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan  :  _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________
10.  Bentuk Pikir
Realistic nonrealistik autistik dereistik

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
11.  Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi :
Waktu Tempat Orang

Jelaskan  :  _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________

12.  Memori
Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat jangka
panjang pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan  :  _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________

13.  Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
berkonsentrasi berhitung sederhana

Jelaskan  :  _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________

14.  Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan  :  _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________
15.  Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang Menyalahkan hal-hal diluar
diderita dirinya

Jelaskan  :  _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital  : TD  :  ______ N  :  _______ S  :  _______ P  :  _______

2. Ukur  : TB  :  ______ BB  :  ______ Turun Naik
3. Keluhan fisik  : Ya Tidak

Jelaskan          : 
______________________________________________________________________
__
Masalah Keperawatan       
:  _______________________________________________________________

PSIKOSOSIAL

1.    Genogram

Jelaskan        :  _____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan            :   ________________________________________________________
2.    Konsep diri            :
a.    Citra tubuh      :  
______________________________________________________________
______________________________________________________________
b.    Identitas                       :  
______________________________________________________________
______________________________________________________________
c.    Peran                :  
______________________________________________________________
______________________________________________________________
d.    Ideal diri                       :  
______________________________________________________________
______________________________________________________________
e.    Harga diri         :  
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Masalah Keperawatan      :  
______________________________________________________________

3.    Hubungan Sosial :
a.    Orang terdekat  :   ________________________________________________________________
________________________________________________________________
b.    Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat   :
___________________________________________________________________
c.    Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain  :
___________________________________________________________________
Masalah Keperawatan      :  
______________________________________________________________

4.    Spiritual :
a.    Nilai dan keyakinan :
____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
b.    Kegiatan ibadah  :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan      :  

______________________________________________________________

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1.    Makan
Bantuan minimal Bantuan total

2.    BAB / BAK
Bantuan minimal Bantuan total

3.    Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

4.    Berpakaian / berhias
Bantuan minimal Bantuan total

5.    Istirahat dan tidur

Tidur siang lama  :  _____________________   s/d  
_________________________
Tidur malam lama  :  _____________________  s/d 
_________________________
Aktivitas sebelum / sesudah tidur  :  _____________  s/d 
_________________

6.    Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total

7.    Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan
Sistem Pendukung

8.    Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
 Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan

9.    Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain

Jelaskan  :  _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________

MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya Lainnya

Masalah Keperawatan  : 
_________________________________________________________________

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Masalah dengan perumahan, uraikan
Masalah dengan ekonomi, uraikan
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Masalah lainnya, uraikan

Masalah Keperawatan  : 
_________________________________________________________________

KURANG PENGETAHUAN TENTANG

 Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya  :  -
_______________________________________________________________
______

Masalah Keperawatan  : 
_________________________________________________________________

ASPEK MEDIK

Diagnosa medik    :  

_____________________________________________________________________
                                 
Terapi medik         :  
_____________________________________________________________________
                                 
_____________________________________________________________________
                                       

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

______________________________
Mahasiswa,

__________________________________

                                       
ANALISA DATA
Nama Pasien  :
Umur               :
No. Register    :
DATA FOKUS MASALAH
POHON MASALAH KEPERAWATAN
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ruang             :
Initial Klien     :
No. Register  :

No. TANGGAL TANGGAL TERATASI TANDA TANGAN

DX MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

INITIAL KLIEN     :
NO. REG      :

NO DIAGNOSA TUJUAN
TANGGAL DX KEPERAWATAN KRITERIA STANDART INTERVENSI TT

PELAKSANAAN KEPERAWATAN
INITIAL  KLIEN        :
NO. REG          :
 No
Tanggal Jam DX Kep Tindakan Keperawatan Tanda tangan

EVALUASI KEPERAWATAN
INITIAL  KLIEN    :
NO. REG      :
Tangga No
Jam DX Kep Evaluasi Tindakan Keperawatan Tanda tangan
l
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat
I.          IDENTITAS
1.    Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien
tentang : nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu,
tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2.     Usia dan No. RM                                      Lihat RM
3.    Alamat
4.    Pekerjaan
5.    Mahasiswa menuliskan sumber data / informan ..

II.         ALASAN MASUK
Tanyakan kepada klien / keluarga :
1.    Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
2.    Bagaimana gambaran gejala tersebut ?

III.  FAKTOR PRESIPITASI / RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG.

1.    Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini
2.    Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut.
3.    Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
4.    Bagaimana hasilnya ?

III.        FAKTOR PREDISPOSISI
  RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
1.    Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di
masa lalu, bila ya beri tanda  3  pada kotak ya dan bila tidak beri tanda  3  pada kotak
tidak.
2.    Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya.
Apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa
maka beri tanda  3  pada kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada
gejala-gejala sisa maka beri tanda  3  pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada
kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda  3  pada kotak
tidak berhasil.
3.    Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit termasuk
gangguan pertumbuhan dan perkembangan

  RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1.    Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan kriminal. Beri tanda  3  sesuai dengan penjelasan klien / keluarga
apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda 4 pada
kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah mengalami
pelaku dan korban dan saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan. Beri penjelasan
secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien
2.    Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio, psiko,
sosio, kultural, spiritual seperti (kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma
selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu
3.    Bagaimana kesan Kepribadian klien ?

  RIWAYAT  PENYAKIT  KELUARGA

1.    Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang
mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda  3  pada kotak ya dan jika tidak beri
tanda  3  pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami
gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga
terdekat. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan
yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut. Masalah keperawatan ditulis
sesuai dengan data

IV.       STATUS MENTAL
Beri tanda  3  pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1.    Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a.    Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak
rapi. Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci,
baju terbalik, baju tidak diganti-ganti
b.    Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju
c.    Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu,
tempat, identitas, situasi / kondisi)
d.    Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e.    Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2.    kesadaran
        Kwantitatif/penurunan kesadaran
      Compos mentis           : sadarkan diri
      Apati: individu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap rangsang  yang masuk,
diperlukan rangsang yang kuat untuk menarik perhatianSomnolensia : jelas sudah
mengantuk, diperlukan rangsang yang kuat  lagi untuk menarik perhatian
      Sopor    : ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang
      Subkoma dan koma: tidak ada respon terhadap rangsang yang keras

Kwalitatif
a.  Tidak : Mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan
berubah lingkungannya dan dirinya (sesuai dengan kenyataan)
b.  berubah : Tidak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan
dengan lingkungannya dan dirinya  pada taraf tidak
sesuai dengan kenyataan
c.   Gangguan : Dapat berupa insomnia, somnambulisme, nightmare,
 tidur narkolepsi
d.  meninggi : Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap
rangsang seperti suara terasa lebih keras, warna terlihat
lebih terang dll
e.  Hipnosa : Kesadaran yang sengaja diubah menurun/menyempit
f.    Disosiasi : Tingkagh laku/kejadian yang memisahkan dirinya secara
psikologik dengan kesadarannya contoh : trans, fugue dll

3.    Orientasi waktu, tempat dan orang jelas

      Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal di atas
Masalah keperawatan sesuai dengan data

4.    Aktivitas Motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
Kelambatan
a.    Hipokinesa, hipoaktifitas   = gerakan atau aktivitas yang berkurang
b.   sub stupor katatonik       = reaksi terhadap lingkungan sangat berkurang gerakan dan
aktivitas menjadi lambat
c.     Katalepsi    = mempertahankan secara kaku posisi badan tertentu juga  bila hendak
diubah orang lain
d.    Flexibilitas serea        = mempertahankan posisi yang dibuat orang lain
       Peningkatan
a.    Hiperkinesa, hiperaktivitas = gerakan atau aktivitas yang berlebihan
b.    Gaduh gelisah katatonik    = aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-kali
seakan tidak dipengarungi rangsang luar
c.    Tik = gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok otot   yang
relatif kecil
d.    Grimase =  gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
e.    Tremor=  jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan
f.     Kompulsif= kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali mencuci
tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan
Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

5.    Afek-emosi
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a.    Adekuat            =  afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada
b.    Inadekuat         = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang
ada
c.    Datar/dangkal =  tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus
yang menyenangkan atau menyedihkan
d.    Tumpul =  hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
e.    Labil    =  emosi yang cepat berubah-ubah
f.     Anhedonia=  ketidak mampuan merasakan kesenangan
g.    Kesepian= merasa dirinya ditinggalkan
h.    Eforia = rasa gembira yang berlebihan
i.      Ambivalensi = afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap
seseorang, obyek atau sesuatu hal.
j.      Apati = berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertai rasa
terpencil dan tidak peduli
k.    Marah =  sudah jelas
l.      Depresif/sedih = seperti perasaan susah, tak berguna, gagal, putus asa
m.   Cemas = perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan tingkatnya 
Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

6.    Persepsi
a.     Apakah ada halusinasi ? Kalau ada termasuk jenis apa ?
b.     Apakah ada ilusi ? Kalau ada deskripsikan .
  Jenis-jenis halusinasi sudah jelas,
  Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat klien  
                 berhalusinasi
  Masalah keperawatan sesuai dengan data
c.      Apakah ada depersonalisasi = perasaan aneh tentang tentang dirinya atau
perasaan bahwa pribadinya tidak seperti biasanya, tidak menurut kenyataan.
d.     Derealisasi = perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak menurut kenyataan
Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

7.    Proses Pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
ARUS PIKIR
a.    Koheren           :   kalimat/pembicaraan dapat difahami dengan baik
b.    Inkoheren        :   Kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit difahami
c.    Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
                                        pembicaraan
d.    Tangensial :   pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
e.    Asosiasi longgar : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan
kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya
f.     Flight of ideas:   pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih
ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
g.    Bloking:   pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal
                               kemudian dilanjutkan kembali
h.    Perseverasi :berulang-ulang menceritakan suatu ide, tema scr berlebihan
i.      Logorea            :   Pembicaraan cepat tidak terkontrol
j.      Neologisme :   membentuk kata-kata baru yang yang tidak difahami oleh umum
k.    Irelevansi         : ucapan  yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan  atau
dengan hal yang sedang dibicarakan
l.      Assosiasi bunyi :   mengucapkan perkataan yang mempunyai persamaan bunyi
m.   Main kata-kata:   membuat sajak secara tidak wajar
n.    Afasi:  bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain), motorik (tidak bisa
atau sukar berbicara)
o.    Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
p.    Masalah keperawatan sesuai dengan data

ISI PIKIR
Data didapatkan melalui wawancara
a.    Obsesi:pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha menghilangkannya
b.    Phobia:  ketakutan yang pathologis / tidak logis terhadap objek / situasi tertentu
c.    Ekstasi :  kegembiraan yang luar biasa
d.    Fantasi :isi pikiran tentang suaatu keadaan atau kejadian yangdiinginkan
e.    Bunuh diri       :  ide bunuh diri
f.     Ideas of reference :  pembicaraanorang lain, benda-benda atau suatau kejadian
yang dihubungkan dengan dirinya.
g.    Pikiran magis:  keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal
yang  mustahil / diluar kemampuannya
h.    Preokupasi :  Pikiran yang terpaku pada satu ide
i.      Alienasi :  perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda, asing
j.      Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan diri sendiri
tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukan
k.    Pesimisme :  mempunyai pandangan yang suram  mengenai banyak hal dalam
hidupnya
l.      Waham
  Agama : Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan
dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai
dengan kenyataan
  Somatik / : Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan
hipokondrik dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan
kenyataan
  Kebesaran : Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secara berulang
yang tidak sesuai dengan kenyataan
  Curiga : Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau
kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai
dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak
sesuai dengan kenyataan
  Nihilistik : Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia /
meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak
sesuai dengan kenyataan
  kejaran : Yakin bahwa ada orang/kelompok yang mengganggu,
dimata-matai atau kejelekan sedang dibicaran orang
banyak
  dosa : Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan
yang besar yang tidak bisa diampuni
WAHAM BIZAR
  Sisip pikir : Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan di
dalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan
tidak sesuai dengan kenyataan
  Siar pikir : Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia
 pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang
tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak
sesuai dengan kenyataan
  Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar

m.   Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

n.    Masalah keperawatan sesuai dengan data

BENTUK PIKIR
a.   realistik             : cara berfikir sesuai kenyataan/realita yang ada
b.   Nonrealistik     : cara berfikir yang  tidak sesuai dengan kenyataan
c.   autistik             : cara berfikir berdasarkan lamunan/fantasi/halusinasi/ wahamnya
sendiri
d.  dereistik            : cara berfikir dimana proses mentalnya tidak ada sangkut pautnya   
dengan kenyataan, logika, atau pengalaman.
8.    Memori
Data diperoleh melalui wawancara :
a.    Gangguan daya : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih
ingat jangka panjang dari satu bulan
b.    Gangguan daya : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
ingat jangka pendek dalam minggu terakhir
c.    Gangguan daya : Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
ingat saat ini terjadi
d.    Amnesia : Sebutkan macamnya Amnesia retrograde /
anterograde
e.    Paramnesia : Ingatan yang keliru karena distorsi pemanggilan
kembali contoh :
De javu : Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi
sebenarnya belum
Jamais vu : Seperti belum pernah melihat sesuatu tetapi
sebenarnya sudah
Konfabulasi :
Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam
Fausse reconaisance : ingatannya dengan cerita yang tidak sesuai
kenyataan
Pengenalan kembali yang keliru, merasa bahwa
itu benar tetapi sesungguhnya tidak benar

f.     Hipermnesia : Penahanan dalam ingatan dan pemanggilan

kembali yang berlebihan
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data
9.    Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara
a.    Mudah : Perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke
 dialihkan objek lain
b.    Tidak mampu : Klien selalu minta agar pertanyaan diulang / tidak
berkonsentrasi dapat menjelaskan kembali pembicaraan
c.    Tidak mampu : Tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan
berhitung pada benda-benda nyata
d.    Jelaskan sesuai dengan data terkait
e.    Masalah keperawatan sesuai dengan data

10. Kemampuan Penilaian
a.    Gangguan : Dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan
kemampuan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan
penilaian ringan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan
atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan, klien dapat mengambil keputusan
b.    Gangguan : Tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu
kemampuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien
penilaian untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan
bermakna dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien
masih tidak mampu mengambil keputusan
c.    Jelaskan sesuai dengan data terkait
d.    Masalah keperawatan sesuai dengan data

11. Daya Tilik Diri / insight

Data diperoleh melalui wawancara
a.    Mengingkari : Tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik,
penyakit yang emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu
diderita pertolongan
f.     Menyalahkan : Menyalahkan orang lain / lingkungan yang
hal-hal diluar menyebabkan kondisi saat ini
dirinya
g.    Jelaskan sesuai dengan data terkait
h.   Masalah keperawatan sesuai dengan data
12. Interaksi selama wawancara
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat / keluarga
a.    Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b.    Kontak mata kurang =  tidak mau menatap lawan bicara
c.    Defensif                 =  selalu berusaha mempertahankan pendapat dan
kebenaran dirinya
d.    Curiga       =  menunjukkan sikap / perasaan tidak percaya pada orang lain
e.    Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f.     Masalah keperawatan sesuai dengan data

V.        FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :
1.    Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien
2.    Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3.    Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda  3  sesuai hasil
4.    Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh
klien, bila ada beri tanda  3  di kotak ya dan bila tidak beri tanda  3  pada kotak tidak
5.    Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan
sesuai dengan keluhan yang ada
6.    Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada

VI.       PSIKOSOSIAL
1.    Konsep diri
a.    Citra tubuh :
  Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak
disukai
b.    Identitas diri, tanyakan tentang :
  Status dan posisi klien sebelum dirawat
  Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)
  Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan
c.    Peran : Tanyakan,
  Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat
  Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut
d.    Ideal diri : Tanyakan,
  Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran
  Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
  Harapan klien terhadap penyakitnya
e.    Harga diri : Tanyakan,
  Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi No. 2 a, b, c, d
  Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
f.     Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2.    Genogram

a.     Buatlah
genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan
keluarga, contoh :
 
 D

KETERANGAN GAMBAR
  

=  Perempuan
=  Laki-laki
=  Cerai
=  Meninggal
=  Orang tinggal
serumah
=  perkawinan
=  Klien
=   Umur

= pisah
= stillbirth/aborsi
= konflik
= sangat dekat
= dekat
 = distant/berjarak
= proyeksi
= menghindar
65

                 D
 

a. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola
asuh
b.    Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3.    Hubungan sosial
a.    Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu,
tempat bicara, minta bantuan atau sokongan
b.    Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c.    Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d.    Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4.    Spiritual
a.    Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
  Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya
dan agama yang dianut
  Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
b.    Kegiatan ibadah : Tanyakan,
  Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
  Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah
c.    Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VII.     KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1.    Makan
a.    Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka / tidak
suka / pantang ) dan cara makan
b.    Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan
2.    BAB / BAK
a.    Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK
  Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
  Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3.    Mandi
a.    Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut,
gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b.    Observasi kebersihan tubuh dan bau badan
4.    Berpakaian
a.    Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian
dan alas kaki
b.    Observasi penampilan dandanan klien
c.    Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d.    Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian
5.    Istirahat dan Tidur
a.    Observasi dan tanyakan tentang :
   Lama dan waktu tidur siang / malam
   Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa
   Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka dan
menyikat gigi
6.    Penggunaan Obat
a.    Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
   Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
   Reaksi obat
7.    Pemeliharaan Kesehatan
a.    Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
   Apa, bagamana, kapan dan kemana perawatan lanjut
   Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya
8.    Aktivitas di Dalam Rumah
a.    Tanyakan kemampuan klien dalam :
   Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
   Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
   Mencuci pakaian sendiri
   Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9.    Aktivitas di Luar Rumah
a.    Tanyakan kemampuan klien :
   Belanja untuk keperluan sehari-hari
   Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan
pribadi, kendaraan umum)
   Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik / telepon / air, kantor pos dan
bank)
 Jelaskan data terkait
Masalah keperawatan ditulis sesuai data

VIII.    MEKANISME KOPING
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda  3  pada
kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

IX.       MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah
yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

X.        PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien
simpulkan dalam masalah.

XI.       ASPEK MEDIK
Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat.
Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XII.     DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1.    Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, data subjektif dan objektif
2.    Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan

XIII.    ANALISA DATA
Tulis dan kelompokkan  data subyektif dan obyektif serta masalah apa yang timbul

XIV.   POHON MASALAH

XV.    DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (Etiologi) berdasarkan
pohon masalah.
Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan
nama jelas mahasiswa