PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
Jl.Siliwangi Blk 31 B Tasikmalaya telp.(0265)321323

DAFTAR PEMBAYARAN JASA PELAYANAN KESEHATAN JAMKESDA NON INTEGRASI BPJS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
BULAN JANUARI 2018
KODERING : 5.2.2.32.13
Jumlah Penerimaan Pajak
NO NAMA Jabatan Pelaksana Teknik Penyeimbang Unsur Jumlah
5% 15%
Pelayanan Manajemen
1 Aa Ahmad Suhendar,S.Kp.M.Kep Kepala Puskesmas 4,490 20,160 24,650 3697.5
2 Tuti Suryasih Kasubag TU 4,390 20,160 24,550 1227.5
3 Euis Nurliah,AMKG Perawat Gigi 4,390 4,390 219.5
4 Enok Riwayati Sanitarian 4,390 4,390 219.5
5 N.Elimika Amalia,AMK Perawat 49,290 4,390 53,680 2684
6 Imas Masriah,AM.keb Bidan 4,390 4,390 219.5
7 Iwan Setiawan,SKM Nutrisionis 4,390 4,390 219.5
8 N.Rindawati.AMK Perawat 49,290 4,390 53,680 2684
9 Komala,AMKG Perawat Gigi 4,390 4,390 219.5
10 Idah Saidah Asisten Apoteker 15,940 4,390 20,330 1016.5
11 Eva Damayanti,AMK Perawat 49,290 4,390 53,680 2684
12 Tien Trisnawati,ST.Keb Bidan 4,390 4,390 219.5
13 Debi Candriana, AM.Keb Bidan 4,390 4,390 219.5
14 Aditya ,M.dr Dokter Umum 68,574 4,390 20,160 93,124 4656.2
15 Lisa Auliya zakyah , dr Dokter Umum 67,093 4,390 20,160 91,643 4582.15
16 Hurria,drg Dokter Gigi 4,390 4,390 219.5
17 Tria Ayu ,AMKeb Bidan 4,390 20,160 24,550 1227.5
18 Fitri Fitrianie Perawat 53,411 4,390 57,801 2,890
19 Reni Suniati,AMK Perawat 49,290 4,390 53,680
20 Jajang Misbah,AMKG Perawat Gigi 4,390 4,390
21 Yuni ,AMKeb Bidan 4,390 4,390
 22 Yoyoh N,AMKeb Bidan 4,390 4,390
23 Irma , AMKeb Bidan 4,390 4,390
24 Diah Diannita,AMKeb Bidan 4,390 4,390
25 Agi, Amd.AK Analis 54,782 4,390 59,172
26 Nandita Promkes 4,390 4,390
JUMLAH 456,960 114,240 100,800 672,000 25,408 3697.5
Lunas Dibayar
Setuju Dibayar Tanggal .................. PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

ENCU DARSIWA,S.kep.,Nsa.,M.Mkes RIKI RIANA,Amd TATI SRI MULYATI,A.Md.Kep

NIP.19650218 198903 1 004 NIP.19840909 201503 1 001 NIP.19710510 198912 2 002

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
Jl.Siliwangi Blk 31 B Tasikmalaya telp.(0265)321323

DAFTAR PEMBAYARAN JASA PELAYANAN KESEHATAN JAMKESDA NON INTEGRASI BPJS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
BULAN JANUARI 2018

KODERING : 5.2.2.32.13
Jumlah Penerimaan Pajak
NO NAMA Jabatan Pelaksana Teknik Jumlah
Penyeimbang Unsur Manajemen 5% 15%
Pelayanan
1 Aa Ahmad Suhendar,S.Kp.M.KepKepala Puskesmas
2 Tuti Suryasih Kasubag TU
3 Euis Nurliah,AMKG Perawat Gigi
4 Enok Riwayati Sanitarian
5 N.Elimika Amalia,AMK Perawat
6 Imas Masriah,AM.keb Bidan
 7 Iwan Setiawan,SKM Nutrisionis
8 N.Rindawati.AMK Perawat
9 Komala,AMKG Perawat Gigi
10 Eva Damayanti,AMK Perawat
11 Tien Trisnawati,ST.Keb Bidan
12 Debi Candriana, AM.Keb Bidan
13 Aditya ,M.dr Dokter Umum
14 Liza , dr Dokter Umum
15 Hurria,drg Dokter Gigi
16
17
18
19
20
AN

Jumlah yang di
Tanda Tangan
Terima

20,953 1...........
23,323 2.........
4,171 3..........
4,171 4..........
50,996 5...........
4,171 6.........
4,171 7...........
50,996 8.........
4,171 9...........
19,314 10........
50,996 11..........
4,171 12..........
4,171 13..........
88,468 14........
87,061 15........
4,171 16........
23,323 17..........
54,911 18.........
53,680 19.........
4,390 20............
4,390 21.........
 4,390 22..........
4,390 23...........
4,390 24.........
59,172 25..........
4,390 26..........
642,895
Tasikmalaya, Februari 2018
PEMBUAT DAFTAR

IWAN SETIAWAN,SKM
NIP.19690524 199003 1 010

Jumlah yang di
Tanda Tangan
Terima
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
Jl.Siliwangi Blk 31 B Tasikmalaya telp.(0265)321323

DAFTAR PEMBAYARAN JASA PELAYANAN KESEHATAN JAMKESDA NON INTEGRASI BPJS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
BULAN FEBRUARI 2018
KODERING : 5.2.2.32.13
Jumlah Penerimaan Pajak
NO NAMA Jabatan Pelaksana Teknik Penyeimbang Unsur Jumlah
5% 15%
Pelayanan Manajemen
1 Aa Ahmad Suhendar,S.Kp.M.Kep Kepala Puskesmas 2,060 9,450 11,510 1726.5
2 Tuti Suryasih Kasubag TU 2,060 9,450 11,510 575.5
3 Euis Nurliah,AMKG Perawat Gigi 2,060 2,060 103
4 Enok Riwayati Sanitarian 2,060 2,060 103
5 N.Elimika Amalia,AMK Perawat 23,604 2,060 25,664 1283.2
6 Imas Masriah,AM.keb Bidan 2,060 2,060 103
7 Iwan Setiawan,SKM Nutrisionis 2,060 2,060 103
8 N.Rindawati.AMK Perawat 26,006 2,060 28,066 1403.3
9 Komala,AMKG Perawat Gigi 2,060 2,060 103
10 Idah Saidah Asisten Apoteker 10,709 2,060 12,769 638.45
11 Eva Damayanti,AMK Perawat 23,304 2,060 25,364 1268.2
12 Tien Trisnawati,ST.Keb Bidan 2,060 2,060 103
13 Debi Candriana, AM.Keb Bidan 2,060 2,060 103
14 Aditya ,M.dr Dokter Umum 26,975 2,060 9,450 38,485 1924.25
15 Lisa Auliya zakyah , dr Dokter Umum 26,975 2,060 9,450 38,485 1924.25
16 Hurria,drg Dokter Gigi 2,060 2,060 103
17 Tria Ayu ,AMKeb Bidan 2,060 9,450 11,510 575.5
18 Fitri Fitrianie Perawat 23,604 2,060 25,664 1,283
19 Reni Suniati,AMK Perawat 23,604 2,060 25,664
20 Jajang Misbah,AMKG Perawat Gigi 2,060 2,060
21 Yuni ,AMKeb Bidan 2,060 2,060
 22 Yoyoh N,AMKeb Bidan 2,060 2,060
23 Irma , AMKeb Bidan 2,060 2,060
24 Diah Diannita,AMKeb Bidan 2,060 2,060
25 Agi, Amd.AK Analis 29,419 2,060 31,479
26 Nandita Promkes 2,050 2,050
JUMLAH 214,200 53,550 47,250 315,000 11,700 1726.5
Lunas Dibayar
Setuju Dibayar Tanggal .................. PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

ENCU DARSIWA,S.kep.,Nsa.,M.Mkes RIKI RIANA,Amd TATI SRI MULYATI,A.Md.Kep

NIP.19650218 198903 1 004 NIP.19840909 201503 1 001 NIP.19710510 198912 2 002

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
Jl.Siliwangi Blk 31 B Tasikmalaya telp.(0265)321323

DAFTAR PEMBAYARAN JASA PELAYANAN KESEHATAN JAMKESDA NON INTEGRASI BPJS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
BULAN JANUARI 2018

KODERING : 5.2.2.32.13
Jumlah Penerimaan Pajak
NO NAMA Jabatan Pelaksana Teknik Jumlah
Penyeimbang Unsur Manajemen 5% 15%
Pelayanan
1 Aa Ahmad Suhendar,S.Kp.M.KepKepala Puskesmas
2 Tuti Suryasih Kasubag TU
3 Euis Nurliah,AMKG Perawat Gigi
4 Enok Riwayati Sanitarian
5 N.Elimika Amalia,AMK Perawat
6 Imas Masriah,AM.keb Bidan
 7 Iwan Setiawan,SKM Nutrisionis
8 N.Rindawati.AMK Perawat
9 Komala,AMKG Perawat Gigi
10 Eva Damayanti,AMK Perawat
11 Tien Trisnawati,ST.Keb Bidan
12 Debi Candriana, AM.Keb Bidan
13 Aditya ,M.dr Dokter Umum
14 Liza , dr Dokter Umum
15 Hurria,drg Dokter Gigi
16
17
18
19
20
AN

Jumlah yang di
Tanda Tangan
Terima

9,784 1...........
10,935 2.........
1,957 3..........
1,957 4..........
24,381 5...........
1,957 6.........
1,957 7...........
26,663 8.........
1,957 9...........
12,131 10........
24,096 11..........
1,957 12..........
1,957 13..........
36,561 14........
36,561 15........
1,957 16........
10,935 17..........
24,381 18.........
25,664 19.........
2,060 20............
2,060 21.........
 2,060 22..........
2,060 23...........
2,060 24.........
31,479 25..........
2,050 26..........
301,574
Tasikmalaya, Maret 2018
PEMBUAT DAFTAR

IWAN SETIAWAN,SKM
NIP.19690524 199003 1 010

Jumlah yang di
Tanda Tangan
Terima
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
Jl.Siliwangi Blk 31 B Tasikmalaya telp.(0265)321323

DAFTAR PEMBAYARAN JASA PELAYANAN KESEHATAN JAMKESDA NON INTEGRASI BPJS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
BULAN MARET 2018
KODERING : 5.2.2.32.13
Jumlah Penerimaan Pajak
NO NAMA Jabatan Pelaksana Teknik Penyeimbang Unsur Jumlah
5% 15%
Pelayanan Manajemen
1 Aa Ahmad Suhendar,S.Kp.M.Kep Kepala Puskesmas 3,770 17,280 21,050 3157.5
2 Tuti Suryasih Kasubag TU 3,766 17,280 21,046 1052.3
3 Euis Nurliah,AMKG Perawat Gigi 3,766 3,766 188.3
4 Enok Riwayati Sanitarian 3,766 3,766 188.3
5 N.Elimika Amalia,AMK Perawat 62,190 3,766 65,956 3297.8
6 Imas Masriah,AM.keb Bidan 3,766 3,766 188.3
7 Iwan Setiawan,SKM Nutrisionis 3,766 3,766 188.3
8 N.Rindawati.AMK Perawat 50,976 3,766 54,742 2737.1
9 Komala,AMKG Perawat Gigi 3,766 3,766 188.3
10 Idah Saidah Asisten Apoteker 26,792 3,766 30,558 1527.9
11 Eva Damayanti,AMK Perawat 3,766 3,766 188.3
12 Tien Trisnawati,ST.Keb Bidan 3,766 3,766 188.3
13 Debi Candriana, AM.Keb Bidan 3,766 3,766 188.3
14 Aditya ,M.dr Dokter Umum 51,285 3,766 17,280 72,331 3616.55
15 Lisa Auliya zakyah , dr Dokter Umum 51,285 3,766 17,280 72,331 3616.55
16 Hurria,drg Dokter Gigi 3,766 3,766 188.3
17 Tria Ayu ,AMKeb Bidan 3,766 17,280 21,046 1052.3
18 Fitri Fitrianie Perawat 49,917 3,766 53,683 2,684
19 Reni Suniati,AMK Perawat 49,584 3,766 53,350
20 Jajang Misbah,AMKG Perawat Gigi 3,766 3,766
21 Yuni ,AMKeb Bidan 3,766 3,766
 22 Yoyoh N,AMKeb Bidan 3,766 3,766
23 Irma , AMKeb Bidan 3,766 3,766
24 Diah Diannita,AMKeb Bidan 3,766 3,766
25 Agi, Amd.AK Analis 49,651 3,766 53,417
26 Nandita Promkes 3,766 3,766
JUMLAH 391,680 97,920 86,400 576,000 21,279 3157.5
Lunas Dibayar
Setuju Dibayar Tanggal .................. PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

ENCU DARSIWA,S.kep.,Nsa.,M.Mkes RIKI RIANA,Amd TATI SRI MULYATI,A.Md.Kep

NIP.19650218 198903 1 004 NIP.19840909 201503 1 001 NIP.19710510 198912 2 002

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
Jl.Siliwangi Blk 31 B Tasikmalaya telp.(0265)321323

DAFTAR PEMBAYARAN JASA PELAYANAN KESEHATAN JAMKESDA NON INTEGRASI BPJS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
BULAN JANUARI 2018

KODERING : 5.2.2.32.13
Jumlah Penerimaan Pajak
NO NAMA Jabatan Pelaksana Teknik Jumlah
Penyeimbang Unsur Manajemen 5% 15%
Pelayanan
1 Aa Ahmad Suhendar,S.Kp.M.KepKepala Puskesmas
2 Tuti Suryasih Kasubag TU
3 Euis Nurliah,AMKG Perawat Gigi
4 Enok Riwayati Sanitarian
5 N.Elimika Amalia,AMK Perawat
6 Imas Masriah,AM.keb Bidan
 7 Iwan Setiawan,SKM Nutrisionis
8 N.Rindawati.AMK Perawat
9 Komala,AMKG Perawat Gigi
10 Eva Damayanti,AMK Perawat
11 Tien Trisnawati,ST.Keb Bidan
12 Debi Candriana, AM.Keb Bidan
13 Aditya ,M.dr Dokter Umum
14 Liza , dr Dokter Umum
15 Hurria,drg Dokter Gigi
16
17
18
19
20
AN

Jumlah yang di
Tanda Tangan
Terima

17,893 1...........
19,994 2.........
3,578 3..........
3,578 4..........
62,658 5...........
3,578 6.........
3,578 7...........
52,005 8.........
3,578 9...........
29,030 10........
3,578 11..........
3,578 12..........
3,578 13..........
68,714 14........
68,714 15........
3,578 16........
19,994 17..........
50,999 18.........
53,350 19.........
3,766 20............
3,766 21.........
 3,766 22..........
3,766 23...........
3,766 24.........
53,417 25..........
3,766 26..........
551,563
Tasikmalaya, April 2018
PEMBUAT DAFTAR

IWAN SETIAWAN,SKM
NIP.19690524 199003 1 010

Jumlah yang di
Tanda Tangan
Terima
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
Jl.Siliwangi Blk 31 B Tasikmalaya telp.(0265)321323

DAFTAR PEMBAYARAN JASA PELAYANAN KESEHATAN JAMKESDA NON INTEGRASI BPJS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
BULAN APRIL 2018
KODERING : 5.2.2.32.13
Jumlah Penerimaan Pajak
NO NAMA Jabatan Pelaksana Teknik Penyeimbang Unsur Jumlah
5% 15%
Pelayanan Manajemen
1 Aa Ahmad Suhendar,S.Kp.M.Kep Kepala Puskesmas 3,688 16,920 20,608 3091.2
2 Tuti Suryasih Kasubag TU 3,688 16,920 20,608 1030.4
3 Euis Nurliah,AMKG Perawat Gigi 3,688 3,688 184.4
4 Enok Riwayati Sanitarian 3,688 3,688 184.4
5 N.Elimika Amalia,AMK Perawat 47,983 3,688 51,671 2583.55
6 Imas Masriah,AM.keb Bidan 3,688 3,688 184.4
7 Iwan Setiawan,SKM Nutrisionis 3,688 3,688 184.4
8 N.Rindawati.AMK Perawat 51,366 3,688 55,054 2752.7
9 Komala,AMKG Perawat Gigi 3,688 3,688 184.4
10 Idah Saidah Asisten Apoteker 20,385 3,688 24,073 1203.65
11 Eva Damayanti,AMK Perawat 3,688 3,688 184.4
12 Tien Trisnawati,ST.Keb Bidan 3,688 3,688 184.4
13 Debi Candriana, AM.Keb Bidan 3,688 3,688 184.4
14 Aditya ,M.dr Dokter Umum 54,358 3,688 16,920 74,966 3748.3
15 Lisa Auliya zakyah , dr Dokter Umum 54,358 3,688 16,920 74,966 3748.3
16 Hurria,drg Dokter Gigi 3,688 3,688 184.4
17 Tria Ayu ,AMKeb Bidan 3,688 16,920 20,608 1030.4
18 Fitri Fitrianie Perawat 48,366 3,688 52,054 2,603
19 Reni Suniati,AMK Perawat 47,983 3,688 51,671
20 Jajang Misbah,AMKG Perawat Gigi 3,688 3,688
21 Yuni ,AMKeb Bidan 3,688 3,688
 22 Yoyoh N,AMKeb Bidan 3,688 3,688
23 Irma , AMKeb Bidan 3,688 3,688
24 Diah Diannita,AMKeb Bidan 3,688 3,688
25 Agi, Amd.AK Analis 58,721 3,688 62,409
26 Nandita Promkes 3,680 3,680
JUMLAH 383,520 95,880 84,600 564,000 20,360 3091.2
Lunas Dibayar
Setuju Dibayar Tanggal .................. PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

ENCU DARSIWA,S.kep.,Nsa.,M.Mkes RIKI RIANA,Amd TATI SRI MULYATI,A.Md.Kep

NIP.19650218 198903 1 004 NIP.19840909 201503 1 001 NIP.19710510 198912 2 002

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
Jl.Siliwangi Blk 31 B Tasikmalaya telp.(0265)321323

DAFTAR PEMBAYARAN JASA PELAYANAN KESEHATAN JAMKESDA NON INTEGRASI BPJS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
BULAN JANUARI 2018

KODERING : 5.2.2.32.13
Jumlah Penerimaan Pajak
NO NAMA Jabatan Pelaksana Teknik Jumlah
Penyeimbang Unsur Manajemen 5% 15%
Pelayanan
1 Aa Ahmad Suhendar,S.Kp.M.KepKepala Puskesmas
2 Tuti Suryasih Kasubag TU
3 Euis Nurliah,AMKG Perawat Gigi
4 Enok Riwayati Sanitarian
5 N.Elimika Amalia,AMK Perawat
6 Imas Masriah,AM.keb Bidan
 7 Iwan Setiawan,SKM Nutrisionis
8 N.Rindawati.AMK Perawat
9 Komala,AMKG Perawat Gigi
10 Eva Damayanti,AMK Perawat
11 Tien Trisnawati,ST.Keb Bidan
12 Debi Candriana, AM.Keb Bidan
13 Aditya ,M.dr Dokter Umum
14 Liza , dr Dokter Umum
15 Hurria,drg Dokter Gigi
16
17
18
19
20
AN

Jumlah yang di
Tanda Tangan
Terima

17,517 1...........
19,578 2.........
3,504 3..........
3,504 4..........
49,087 5...........
3,504 6.........
3,504 7...........
52,301 8.........
3,504 9...........
22,869 10........
3,504 11..........
3,504 12..........
3,504 13..........
71,218 14........
71,218 15........
3,504 16........
19,578 17..........
49,451 18.........
51,671 19.........
3,688 20............
3,688 21.........
 3,688 22..........
3,688 23...........
3,688 24.........
62,409 25..........
3,680 26..........
540,549
Tasikmalaya, Mei 2018
PEMBUAT DAFTAR

IWAN SETIAWAN,SKM
NIP.19690524 199003 1 010

Jumlah yang di
Tanda Tangan
Terima
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
Jl.Siliwangi Blk 31 B Tasikmalaya telp.(0265)321323

DAFTAR PEMBAYARAN JASA PELAYANAN KESEHATAN JAMKESDA NON INTEGRASI BPJS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
BULAN MEI 2018
KODERING : 5.2.2.32.13
Jumlah Penerimaan Pajak
NO NAMA Jabatan Pelaksana Teknik Penyeimbang Unsur Jumlah
5% 15%
Pelayanan Manajemen
1 Aa Ahmad Suhendar,S.Kp.M.Kep Kepala Puskesmas 1,040 4,770 5,810 871.5
2 Tuti Suryasih Kasubag TU 1,040 4,770 5,810 290.5
3 Euis Nurliah,AMKG Perawat Gigi 1,040 1,040 52
4 Enok Riwayati Sanitarian 1,040 1,040 52
5 N.Elimika Amalia,AMK Perawat 13,585 1,040 14,625 731.25
6 Imas Masriah,AM.keb Bidan 1,040 1,040 52
7 Iwan Setiawan,SKM Nutrisionis 1,040 1,040 52
8 N.Rindawati.AMK Perawat 13,906 1,040 14,946 747.3
9 Komala,AMKG Perawat Gigi 1,040 1,040 52
10 Idah Saidah Asisten Apoteker 5,906 1,040 6,946 347.3
11 Eva Damayanti,AMK Perawat 1,040 1,040 52
12 Tien Trisnawati,ST.Keb Bidan 1,040 1,040 52
13 Debi Candriana, AM.Keb Bidan 1,040 1,040 52
14 Aditya ,M.dr Dokter Umum 15,596 1,040 4,770 21,406 1070.3
15 Lisa Auliya zakyah , dr Dokter Umum 15,596 1,040 4,770 21,406 1070.3
16 Hurria,drg Dokter Gigi 1,040 1,040 52
17 Tria Ayu ,AMKeb Bidan 1,040 4,770 5,810 290.5
18 Fitri Fitrianie Perawat 13,906 1,040 14,946 747
19 Reni Suniati,AMK Perawat 13,300 1,040 14,340
20 Jajang Misbah,AMKG Perawat Gigi 1,040 1,040
21 Yuni ,AMKeb Bidan 1,040 1,040
 22 Yoyoh N,AMKeb Bidan 1,040 1,040
23 Irma , AMKeb Bidan 1,040 1,040
24 Diah Diannita,AMKeb Bidan 1,040 1,040
25 Agi, Amd.AK Analis 16,325 1,040 17,365
26 Nandita Promkes 1,030 1,030
JUMLAH 108,120 27,030 23,850 159,000 5,763 871.5
Lunas Dibayar
Setuju Dibayar Tanggal .................. PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

ENCU DARSIWA,S.kep.,Nsa.,M.Mkes RIKI RIANA,Amd TATI SRI MULYATI,A.Md.Kep

NIP.19650218 198903 1 004 NIP.19840909 201503 1 001 NIP.19710510 198912 2 002

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
Jl.Siliwangi Blk 31 B Tasikmalaya telp.(0265)321323

DAFTAR PEMBAYARAN JASA PELAYANAN KESEHATAN JAMKESDA NON INTEGRASI BPJS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
BULAN JANUARI 2018

KODERING : 5.2.2.32.13
Jumlah Penerimaan Pajak
NO NAMA Jabatan Pelaksana Teknik Jumlah
Penyeimbang Unsur Manajemen 5% 15%
Pelayanan
1 Aa Ahmad Suhendar,S.Kp.M.KepKepala Puskesmas
2 Tuti Suryasih Kasubag TU
3 Euis Nurliah,AMKG Perawat Gigi
4 Enok Riwayati Sanitarian
5 N.Elimika Amalia,AMK Perawat
6 Imas Masriah,AM.keb Bidan
 7 Iwan Setiawan,SKM Nutrisionis
8 N.Rindawati.AMK Perawat
9 Komala,AMKG Perawat Gigi
10 Eva Damayanti,AMK Perawat
11 Tien Trisnawati,ST.Keb Bidan
12 Debi Candriana, AM.Keb Bidan
13 Aditya ,M.dr Dokter Umum
14 Liza , dr Dokter Umum
15 Hurria,drg Dokter Gigi
16
17
18
19
20
AN

Jumlah yang di
Tanda Tangan
Terima

4,939 1...........
5,520 2.........
988 3..........
988 4..........
13,894 5...........
988 6.........
988 7...........
14,199 8.........
988 9...........
6,599 10........
988 11..........
988 12..........
988 13..........
20,336 14........
20,336 15........
988 16........
5,520 17..........
14,199 18.........
14,340 19.........
1,040 20............
1,040 21.........
 1,040 22..........
1,040 23...........
1,040 24.........
17,365 25..........
1,030 26..........
152,366
Tasikmalaya, Juni 2018
PEMBUAT DAFTAR

IWAN SETIAWAN,SKM
NIP.19690524 199003 1 010

Jumlah yang di
Tanda Tangan
Terima
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
Jl.Siliwangi Blk 31 B Tasikmalaya telp.(0265)321323

DAFTAR PEMBAYARAN JASA PELAYANAN KESEHATAN JAMKESDA NON INTEGRASI BPJS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
BULAN JULI 2018
KODERING : 5.2.2.32.13
Jumlah Penerimaan Pajak
NO NAMA Jabatan Pelaksana Teknik Penyeimbang Unsur Jumlah
5% 15%
Pelayanan Manajemen
1 Aa Ahmad Suhendar,S.Kp.M.Kep Kepala Puskesmas 5,728 26,280 32,008 4801.2
2 Tuti Suryasih Kasubag TU 5,728 26,290 32,018 1600.9
3 Euis Nurliah,AMKG Perawat Gigi 5,728 5,728 286.4
4 Enok Riwayati Sanitarian 5,728 5,728 286.4
5 N.Elimika Amalia,AMK Perawat 75,228 5,728 80,956 4047.8
6 Imas Masriah,AM.keb Bidan 5,728 5,728 286.4
7 Iwan Setiawan,SKM Nutrisionis 5,728 5,728 286.4
8 N.Rindawati.AMK Perawat 76,824 5,728 82,552 4127.6
9 Komala,AMKG Perawat Gigi 5,728 5,728 286.4
10 Idah Saidah Asisten Apoteker 31,915 5,728 37,643 1882.15
11 Eva Damayanti,AMK Perawat 5,728 5,728 286.4
12 Tien Trisnawati,ST.Keb Bidan 5,728 5,728 286.4
13 Debi Candriana, AM.Keb Bidan 5,728 5,728 286.4
14 Aditya ,M.dr Dokter Umum 83,877 5,728 26,290 115,895 5794.75
15 Lisa Auliya zakyah , dr Dokter Umum 83,877 5,728 26,290 115,895 5794.75
16 Hurria,drg Dokter Gigi 5,728 5,728 286.4
17 Tria Ayu ,AMKeb Bidan 5,728 26,250 31,978 1598.9
18 Fitri Fitrianie Perawat 76,824 5,728 82,552 4,128
19 Reni Suniati,AMK Perawat 75,228 5,728 80,956
20 Jajang Misbah,AMKG Perawat Gigi 5,728 5,728
21 Yuni ,AMKeb Bidan 5,728 5,728
 22 Yoyoh N,AMKeb Bidan 5,728 5,728
23 Irma , AMKeb Bidan 5,728 5,728
24 Diah Diannita,AMKeb Bidan 5,728 5,728
25 Agi, Amd.AK Analis 91,907 5,728 97,635
26 Nandita Promkes 5,720 5,720
JUMLAH 595,680 148,920 131,400 876,000 31,552 4801.2

Lunas Dibayar
Setuju Dibayar Tanggal .................. PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

ENCU DARSIWA,S.kep.,Nsa.,M.Mkes RIKI RIANA,Amd TATI SRI MULYATI,A.Md.Kep

NIP.19650218 198903 1 004 NIP.19840909 201503 1 001 NIP.19710510 198912 2 002

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
Jl.Siliwangi Blk 31 B Tasikmalaya telp.(0265)321323

DAFTAR PEMBAYARAN JASA PELAYANAN KESEHATAN JAMKESDA NON INTEGRASI BPJS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
BULAN JANUARI 2018

KODERING : 5.2.2.32.13
Jumlah Penerimaan Pajak
NO NAMA Jabatan Pelaksana Teknik Jumlah
Penyeimbang Unsur Manajemen 5% 15%
Pelayanan
1 Aa Ahmad Suhendar,S.Kp.M.KepKepala Puskesmas
2 Tuti Suryasih Kasubag TU
3 Euis Nurliah,AMKG Perawat Gigi
4 Enok Riwayati Sanitarian
5 N.Elimika Amalia,AMK Perawat
6 Imas Masriah,AM.keb Bidan
 7 Iwan Setiawan,SKM Nutrisionis
8 N.Rindawati.AMK Perawat
9 Komala,AMKG Perawat Gigi
10 Eva Damayanti,AMK Perawat
11 Tien Trisnawati,ST.Keb Bidan
12 Debi Candriana, AM.Keb Bidan
13 Aditya ,M.dr Dokter Umum
14 Liza , dr Dokter Umum
15 Hurria,drg Dokter Gigi
16
17
18
19
20
AN

Jumlah yang di
Tanda Tangan
Terima

27,207 1...........
30,417 2.........
5,442 3..........
5,442 4..........
76,908 5...........
5,442 6.........
5,442 7...........
78,424 8.........
5,442 9...........
35,761 10........
5,442 11..........
5,442 12..........
5,442 13..........
110,100 14........
110,100 15........
5,442 16........
30,379 17..........
78,424 18.........
80,956 19.........
5,728 20............
5,728 21.........
 5,728 22..........
5,728 23...........
5,728 24.........
97,635 25..........
5,720 26..........
839,647

Tasikmalaya, Agustus 2018

PEMBUAT DAFTAR

IWAN SETIAWAN,SKM
NIP.19690524 199003 1 010

Jumlah yang di
Tanda Tangan
Terima
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
Jl.Siliwangi Blk 31 B Tasikmalaya telp.(0265)321323

DAFTAR PEMBAYARAN JASA PELAYANAN KESEHATAN NON KAPITASI JKN KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
TAHUN 2018
KODERING : 5.2.2.03.09
Jumlah Penerimaan Pajak
NO NAMA Jabatan Pelaksana Teknik Penyeimbang Unsur Jumlah
5% 15%
Pelayanan Manajemen

1 Aa Ahmad Suhendar,S.Kp.M.Kep Kepala Puskesmas 52,429 497,260 549,689 82,453

2 Tuti Suryasih Kasubag TU 52,429 497,260 549,689 27,484
3 Euis Nurliah,AMKG Perawat Gigi 52,424 52,424 2,621
4 Enok Riwayati Sanitarian 52,424 52,424 2,621
5 N.Elimika Amalia,AMK Perawat 631,189 52,424 683,613 34,181
6 Imas Masriah,AM.keb Bidan 52,424 52,424 2,621
7 Iwan Setiawan,SKM Nutrisionis 52,424 52,424 2,621
8 N.Rindawati.AMK Perawat 631,189 52,424 683,613 34,181
9 Komala,AMKG Perawat Gigi 52,424 52,424 2,621
10 Idah Saidah Asisten Apoteker 202,882 52,424 255,306 12,765
11 Eva Damayanti,AMK Perawat 631,189 52,424 683,613 34,181
12 Tien Trisnawati,ST.Keb Bidan 52,424 52,424 2,621
13 Debi Candriana, AM.Keb Bidan 52,424 52,424 2,621
14 Aditya ,M.dr Dokter Umum 1,577,969 52,424 1,630,393 81,520
15 Lisa Auliya zakyah , dr Dokter Umum 1,577,969 52,424 1,630,393 81,520
16 Hurria,drg Dokter Gigi 52,424 52,424 2,621
17 Tria Ayu ,AMKeb Bidan 52,424 497,259 549,683 27,484
18 Fitri Fitrianie Perawat 631,189 52,424 497,259 1,180,872 59,044
19 Reni Suniati,AMK Perawat 631,189 52,424 683,613 34,181
20 Jajang Misbah,AMKG Perawat Gigi 52,424 52,424 2,621
21 Yuni ,AMKeb Bidan 52,424 52,424 2,621
22 Yoyoh N,AMKeb Bidan 52,424 52,424 2,621
23 Irma , AMKeb Bidan 52,424 52,424 2,621
24 Diah Diannita,AMKeb Bidan 52,424 52,424 2,621
25 Nandita M Hidayat Promkes 52,424 52,424 2,621
26 Meita Amalia Tenaga Akuntan 52,424 52,424 2,621
27 Neng Teti Nurani Perawat 218,983 52,424 271,407 13,570
28 Muchtar Tenaga Kebersihan 52,424 52,424 2,621
29 Agi Ginanjar Analis Lab 383,221 52,424 435,645 21,782
30 Rosi R Nuraprilia Perawat 218,983 52,424 271,407 13,570
31 Sisca Dwi Jayanti Bidan 52,424 52,424 2,621
32 Asep Rohman Perawat 218,983 52,424 271,407 13,570
33 Tati Rohayati Rekam Medis 52,424 52,424 2,621
34 Lita Resmiasari Utami Perawat 218,983 52,424 271,407 13,570
35 Mukti Firdani Perawat 218,983 52,424 271,407 13,570
36 Yogi Laksana Putra Perawat 218,983 52,424 271,407 13,570
37 Septian Syihabuddin Perawat 218,983 52,424 271,407 13,570
38 Weni Rosdiani Bidan 52,424 52,424 2,621
39 Rika Citra Utami Rekam Medis 52,424 52,424 2,621
40 Ajeng Nurliani Rekam Medis 52,424 52,424 2,621
41 Diana Agustina Apoteker 202,882 52,424 255,306 12,765
42 Siti Afiyah Analis Lab 383,221 52,424 435,645 21,782
43 Cecep Darmawan Satpam 52,424 52,424 2,621
JUMLAH 9,016,970 2,254,242 1,989,038 13,260,250 635,528 82,453

KEPALA UPTD PKM KAHURIPAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

AA AHMAD SUHENDAR,SKp.,M.Kep TRIA RATNA AYU,AM.Keb IWAN SETIAWAN,SKM

NIP.19650814 199103 1 012 NIP.19840909 201503 1 001 NIP.19690524 199003 1 010
Jumlah yang di
Tanda Tangan
Terima

549,689 1...........
549,689 2.........
52,424 3..........
52,424 4..........
683,613 5...........
52,424 6.........
52,424 7...........
683,613 8.........
52,424 9...........
255,306 10........
683,613 11..........
52,424 12..........
52,424 13..........
1,630,393 14........
1,630,393 15........
52,424 16........
549,683 17..........
1,180,872 18.........
683,613 19.........
52,424 20............
52,424 21.........
 52,424 22..........
52,424 23...........
52,424 24.........
52,424 25...........
52,424 26........
271,407 27..........
52,424 28..........
435,645 29..........
271,407 30........
52,424 31........
271,407 32........
52,424 33..........
271,407 34.........
271,407 35.........
271,407 36............
271,407 37.........
52,424 38..........
52,424 39...........
52,424 40.........
255,306 41...........
435,645 42.........
52,424 43.........
13,260,250

Tasikmalaya, 21 Desember 2018

PEMBUAT DAFTAR

TUTI SURYASIH
NIP.19630929 199010 2 002