FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN JIWA DI KOMUNITAS

A. DATA BIOGRAFI
Pasien
Nama : An. L
Tempat / Tanggal Lahir : Padang / 15 April 2013
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Suku / Latar Belakang Budaya : Minang / Indonesia
Pemdidikan : SD N 01 Kota Padang
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Jln. Minangkabau No 12 Kota Padang

Keluarga
1. Kepala Keluarga (KK) : Tn. N
2. Alamat : Jln. Minangkabau No 12 Kota Padang
3. Pekerjaan KK : Wiraswasta
4. Pendidikan KK : SLTA
5. Anggota keluarga :3

Anggota Keluarga

No Nama Umur JK Pekerjaan Status Pendidikan Gol Riwayat Ket

Darah Kesehatan
1 Tn. N 27 Th L Wiraswasta Menikah SLTA / Sederajat A -
2 Ny. A 26 Th P IRT Menikah SLTA / Sederajat O -
3 An. L 8 Th L - - SD / Sederajat A -
Genogram:

Keterangan :

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

6. Tipe Keluarga:

7. Adat/budaya terkait kesehatan:

8. Spiritual:

9. Aktivitas Rekreasi keluarga:

Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

10. Tahap perkembangan keluarga saat ini

11. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

12. Riwayat kesehatan keluarga inti

13. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

Data Lingkungan
14. Karakteristik rumah

15. Karakteristik tetangga dan komunitas

16. Mobilitas geografis keluarga

17. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

Struktur Keluarga
18. Struktur Peran

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

19. Pola komunikasi keluarga

20. Struktur kekuatan keluarga

Fungsi Keluarga
21. Fungsi afektif

22. Fungsi Sosialisasi

23. Fungsi Reproduksi

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

24. Fungsi Ekonomi

25. Fungsi Perawatan Kesehatan

Stres dan Koping Keluarga

26. Stresor jangka pendek dan panjang

27. Kemampuan keluarga berespon terhadap stresor

28. Strategi koping yg digunakan

29. Strategi adaptasi disfungsional

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

30. Harapan Keluarga

B. PENGKAJIAN KLIEN

1. Fisik

Tanda-tanda vital

a. Suhu : 36 º C
b. Tekanan darah : 100 / 80 mmHg
c. Nadi : 100 x / menit
d. Pernapasan : 24 x / menit
e. Tinggi badan : 128 cm
f. Berat badan : 26 kg

Pemeriksaan Fisik

a. Kepala :Bentuk kepala simetris, kesan wajah tenang, , tidak tampak kemerahan/
butterfly rash, tidak ada alopesia, s, mulut bersih, mukosa lembab

b. Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik dan tidak ada
tanda infeksi

c. Hidung : Simetris, tidak lecet

d. Telinga : Simetris, tidak ada secret dan kelainan
e. Leher : Simetris, tidak ada pembengkakan kelejar getah bening

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

f. Dada :
1. Paru-paru

 Inspeksi : ekspansi simetris, nafas normal, tidak ada nyeri dan batuk,
tidak ada retraksi

 Perkusi : normal

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat massa abnormal, taktil
fremitus simetris

 Auskultasi : tidak ada suara nagas tambahan

2. Jantung

 Inspeksi : Tidak ada retraksi, warna kulit merata, iktus cordis normal

 Perkusi : normal

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa abnormal

 Auskultasi : S tidak ada bising jantung

g. Abdomen :

 Inspeksi : supel, simetris, tidak ada spidernevi, tidak ada asites.

 Auskultasi : Terdapat bising usus normal

 Perkusi :normal

 Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran limfe

h. Ekstremitas:

Simetris

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

 3. PENGKAJIAN TUMBUH KEMBANG (Pengkajian Sehat Mental)

1. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya

Jelaskan :
______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :________________________________________________________________

_____________________________________________________________

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

 Jelaskan :
__________________________________________________________________________

_______________________________________________

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan :
__________________________________________________________________________

_______________________________________________

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :
__________________________________________________________________________

_______________________________________________

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan :
__________________________________________________________________________

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

 ______________________________________________________________

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan :
__________________________________________________________________________

______________________________________________________________

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan :
__________________________________________________________________________

______________________________________________________________

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Jelaskan :
__________________________________________________________________________

______________________________________________________________

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan :
__________________________________________________________________________

11. Memori
Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand
 Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan :
__________________________________________________________________________

______________________________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :
__________________________________________________________________________

______________________________________________________________

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

 Jelaskan :
__________________________________________________________________________

______________________________________________________________

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
__________________________________________________________________________

______________________________________________________________

3. SUMBER KOPING

a. Personal ability :

b. Support system :

Sistem pendukung keluarga/teman sebaya/masyarakat

c. Material aset :

Status Sosial ekonomi keluarga

Berapa penghasilan keluarga dalam sebulan ?

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

 a. Kurang dari UMR ( )

b. Sama atau lebih dari UMR ( )

Apakah keluarga memiliki asuransi ?

a. BPJS ( )
b. Askeskin ( )
c. Jamsostek ( )
d. Tidak punya ( )
e. Lainnya ( )

d. Positive believe :

Nilai atau norma keluarga

4. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

□ Bicara dengan orang lain □ Minum alkohol

□ Mampu menyelesaikan masalah □ reaksi lambat/berlebih

□ Teknik relaksasi □ bekerja berlebihan

□ Aktivitas konstruktif □ menghindar

□ Olahraga □ mencederai diri

□ Lainnya _______________ □ lainnya : __________________

C. DIAGNOSA

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

 1. Kesiapan meningkatkan konsep diri d.d tindakan selaras dengan ekspresi verbal,percaya diri
dengan kemampuan (mengikuti lomba lari di lingkungan rumah dan pekan olahraga pelajar
daerah hingga memenangkan juara mengekspresikan minat untuk meningkatkan kinerja
peran dengan anak senang mengerjakan pekerjaan rumah tanpa dibantu

2. Kesiapan meningkatkan kekuatan ditandai dengan mengungkapkan keinginan kemandirian

untuk melakukan tindaakan perubahan, mengungkapkna keinginan meningkatkan
keterlibatan dalam menciptakan perubahan

D. INTERVENSI

Diagnosa NOC NIC

Diagnosa 1: Perkembangan Anak: usia Anak 1. Peningkatan perkembangan
Kesiapan meningkatkan konsep
pertengahan anak (8274)
diri. Definisi:
suatu pola persepasi atau Definisi:periode penting Definisi : memfasilitasi atau
gagasan tentang diri,yang
perkembangan mengajarkan kepada orang
dapat diperkuat
Kesiapam meningkatkan fisik,kognitif,psikososial anak tua/caregiver untuk memfasilitasi
knsep diri d.d tindakan
usia 6-11 tahun keterampilan motorik
selaras dengan ekspresi
verbal,percaya diri dengan Tujuan: kasar,motorik halus,bahasa
kemampuan (mengikuti
 Menunjukkan kebiasaan kognitif,sosial,emosional yang
lomba lari di lingkungan
rumah dan pekan olahraga sehat yang baik optimal untuk anak usia
pelajar daerah hingga
ditingkatkan dari 2 menjadi sekolah
memenangkan juara
1),mengekspresikan minat 4 Aktivitas:
untuk meningkatkan kinerja peran
 Bermain berkelompok  Bantu anak
dengan anak
senang mengerjakan ditingkatkan dari 4 menjadi saling berbagi
pekerjaan rumah tanpa
5 dan saling
dibantu
 Mengembangkan bergiliran
persahabatan ditingkatkan  Dukung anak
dari 3 menjadi 4 untuk
 Menunjukkan tanggung mengekspresika
jawab untuk tugas rumahan n diri melalui
tertentu ditingkatkan dari 4 penghargaan

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

 menajdi 5 yang positif
 Menunjukkan tanggung ataun umpan
jawab terhadap pekerjaan balik yang baik
rumah ditingkatkan dari 4  Dukung kerja
menjadi 5 sama,bukan
 Berkomitmen terhadap kompetinsi di
aktivitas ekstrakurikuler antara anak
ditingkatkan dari 4 menjadi  Bangun suasana
5 yang aman bagi
anak untuk
belajar dan
bereksplorasi
 Ajarkan anak
untuk mencari
bantuan dari
orang lain
ketika anak
memang perlu
bantuan
 Berikan
kesempatan dan
mendukung
aktivitas
motoric

Diagnosa 2 : Otonomi pribadi 2. Peningkatan efikasi diri

Kesiapan meningkatkan
Indikator: Aktivitas:
kekuatan ditandai dengan
mengungkapkan  Membuat keputusan hidup  Eksplorasi
keinginan kemandirian
yang diinformasikan persepsi
untuk melakukan
tindaakan perubahan, dipertahankan pada 3 individu
mengungkapkna
ditingkatkan ke 5 mengenai
keinginan meningkatkan

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

keterlibatan dalam  Menyebutkan minat kemampuannya
menciptakan perubahan
personal dipertahankan untuk
pada 3 ditingkatkan ke 5 melaksanakan
 Mengekspresikan perilakuperilaku
kemandirian dalam proses yang diinginkan
membuat keputusan  Bantu individu
dipertahankan pada untuk
ditingkatkan ke 5 berkomitmen
terhadap
rencana
tindakan untuk
merubah
perilaku
 Berikan
kesempatan
untuk
menguasai
pengalaman
 Siapkan
individu
mengenai
kondisi fisik
dan emosi yang
mungkin
dialami selama
berusaha untuk
melakukan
perilakuk baru.
3. Peningkatan harga diri
Aktivitas:
 Berikan

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

 pengalaman
yang
meningkatkan
otonomi pasien
dengan tepat
 Jangan
mengkritisi
secara negatif
 Bantu untuk
mengatur tujuan
yang realistik
dalam rangka
mencapai harga
diri yang lebih
tinggi Berikan
hadiah atau
pujian terkait
dengan
kemajuan dalam
mencapai tujuan
 Buat pernyataan
positif

E. IMPLEMENTASI
F. EVALUASI

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand