PANDUAN

PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN IIA

PRODI DIII KEBIDANAN TA 2022-2023

KOORDINATOR :
NUR ANITA, M.Keb

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA
TAHUN 2022
 VISI MISI PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN

Visi
Menjadi Program Studi DIII Kebidanan yang unggul dalam bidang homecare pada tahun
2027

Misi
1. Menyelenggarakan dan mengembangkan pendidikan kebidanan yang unggul dalam
bidang homecare.
2. Menyelenggarakan penelitian kebidanan khususnya dalam bidang homecare.
3. Mendarmabaktikan keahlian untuk meningkatkan derajat kesehatan melalui layanan
homecare dalam bidang kesehatan ibu dan anak
4. Mengembangkan kerjasama kemitraan dengan berbagai lembaga terkait yang
menunjang kegiatan tridarma perguruan tinggi.

2
 KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT, penyusunan Buku Panduan
Praktik Klinik Kebidanan untuk mahasiswa Program Studi Diploma III Kebidanan STIKes
Abdi Nusantara Jakarta telah diterbitkan.
Sesuai dengan kurikulum Diploma III Kebidanan, mahasiswa dipersiapkan untuk
menjadi tenaga profesional yang mempunyai kemampuan intelektual, sikap dan keterampilan,
sehingga dapat memberikan pelayanan asuhan kebidanan yang aman dan memuaskan bagi ibu
maupun bayinya beserta keluarga dan masyarakat. Pengalaman belajar mahasiswa terdiri dari
pembelajaran teori, laboratorium dan pembelajaran praktik klinik.
Buku Panduan Praktik Klinik Kebidanan ini disusun untuk membantu mahasiswa
dalam melaksanakan praktik kebidanan serta sebagai panduan bagi instruktur klinik maupun
dosen dalam mengevaluasi keterampilan yang harus dicapai oleh mahasiswa.
Tentunya dalam penyusunan Buku Panduan Praktik Klinik Kebidanan ini masih perlu
penyempurnaan sehingga masukan/usulan dari berbagai pihak sangat kami harapkan.
Semoga buku ini dapat menjadi panduan bagi mahasiswa, pembimbing dan dosen
dalam kegiatan praktik kebidanan yang dilakukan oleh mahasiswa guna meningkatkan
kualitas pembelajaran praktik dalam rangka memperoleh luaran pendidikan D III Kebidanan
yang proficient dalam kewenangannya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Jakarta, Agustus 2022

Koordinator praktek
PKK IIA

Nur Anita, M.Keb

3
 IDENTITAS MAHASISWA

Foto 3 x 4

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tempat/Tanggal Lahir :

Semester/No. HP : :

Alamat :

4
 DAFTAR ISI

Halaman Judul
Biodata Mahasiswa ........................................................................ 3
Kata Pengatar ................................................................................. 4
Daftar Isi ......................................................................................... 5
I. Pendahuluan.......................................................................... 6
II. Pencapaian kompetensi ........................................................ 7
III. Petunjuk pengisian ............................................................... 9
IV. Dokumentasi Asuhan Kebidanan ...................................... 10

5
 BAB I
PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Pendidikan Diploma III Kebidanan merupakan bagian dari jenjang pendidikan
tinggi tenaga kesehatan untuk mempersiapkan mahasiswa menjadi anggota masyarakat
yang memiliki kemampuan professional kebidanan dalam menerapkan ilmu dan konsep
kebidanan dan memanfaatkan teknologi secara arif serta mengupayakan penggunaannya
untuk meningkatkan status kesehatan masyarakat.
Dalam rangka peningkatan sumber daya manusia yang mampu bekerja secara profesional,
maka selain pengalaman belajar mahasiswa juga dituntut pengalaman praktek atau klinik
sesuai dengan ketentuan Kepmendiknas no 232/U/2000 dan Kurikulum Diploma III
Kebidanan Tahun 2018.
Pembelajaran mahasiswa DIII kebidanan baik di kelas maupun dilahan praktik
dirancang untuk mempersiapkan lulusannya yang proficient/mahir dalam memberikan
asuhan kebidanan yang komprehensif. Praktik klinik merupakan komponen penting dan
tahapan yang paling ditunggu oleh sebagian besar mahasiswa Diploma III Kebidanan.
Tujuan praktik klinik kebidanan mahasiswa Diploma III kebidanan adalah untuk
mengintegrasikan, melengkapi, dan memantapkan penguasaan seluruh kompetensi yang
harus diperoleh mahasiswa selama pendidikan serta untuk memberikan pengalaman
professional sebagai bidan. Untuk mencapai hal tersebut ditempuh beberapa strategi
diantaranya adalah setelah mendapatkan pembelajaran di kelas dan laboratorium, mahasiswa
dituntut agar dapat mengaplikasikan pengetahuan yang telah dimilikinya terhadap kasus
nyata di lahan praktik.
Penilaian penampilan kerja memfokuskan perhatian kepada perilaku seutuhnya dari
mahasiswa, termasuk pengorganisasian intelektual ketrampilan, termasuk sikap dan interaksi
dengan orang lain melalui proses pembelajaran klinik.
Praktik Klinik Kebidanan mahasiswa Program Studi Diploma III Kebidanan STIKes
Abdi Nusantara Jakarta merupakan proses pembelajaran klinik dalam upaya menerapkan
teori mata kuliah: Asuhan kebidanan pada ibu hamil, Asuhan kebidanan pada ibu bersalin dan
nifas, Asuhan kebidanan pada bayi, anak dan balita dan Pra sekolah, Pelayanan KB dan
kesehatan reproduksi, Asuhan Kebidanan pada komunitas.
Dalam pembelajaran praktek klinik ini mahasiswa dapat menerapkan praktikum
yang telah diperoleh dari pembelajaran laboratorium kelas dan dilaksanakan secara nyata
pada pasien di lahan praktek. Sehingga mahasiswa dapat lebih siap dan percaya diri dalam
menerapkan manajemen kebidanan baik secara mandiri maupun kolaborasi dan rujukan
secara komprehensif.
6
2. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Secara umum tujuan kegiatan dari praktek klinik ini adalah agar mahasiswa mampu
memberikan asuhan kebidanan pada wanita sepanjang daur kehidupan, Kehamilan,
persalinan, bayi baru lahir, nifas, KB, dan bayi, balita, dan prasekolah secara fisiologis
dan patologis pada semua tatanan klinik kesehatan.
b. Tujuan Khusus
Secara khusus tujuan praktek klinik ini diharapkan agar mahasiswa mampu :
1) Melakukan asuhan kebidanan pada ibu hamil, bersalin dan BBL, pasca
persalinan dan menyusui, bayi, balita, dan anak pra sekolah, serta KB, baik secara
partisipasi maupun mandiri dibawah supervise
2) Melakukan penatalaksanaan kasus kebidanan dengan pendekatan SOAP
3) Melakukan pendokumentasian asuhan kebidanan dengan SOAP
4) Memberikan pendidikan kesehatan dalam bidang pelayanan kebidanan pada masa ibu
hamil, bersalin dan BBL, pasca persalinan dan menyusui, bayi, balita, dan anak pra
sekolah, serta KB.

7
 BAB II
PELAKSANAAN WAKTU PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN IA&IB

A. WAKTU DAN TEMPAT

Praktik PKK IIA dilaksanakan selama 3 Minggu yaitu pada tanggal 29 Agustus s/d 17
Septtember 2022 di wilayah Jakarta Timur

B. BOBOT SKS
SKS yang harus ditempuh mahasiswa adalah 3 SKS.

C. PESERTA DIDIK
Mahasiswa Prodi DIII Kebidanan STIKes Abdi Nusantara Jakarta semester V berjumlah 15
mahasiswa.

D. PRASYARAT
Mahasiswa yang akan melakukan praktek PKK IIA telah menyelesaikan semua mata kuliah
disemester 1-IV, telah menyelesaikan praktek KDK di RS dan PKK 1A & B, dan telah
melakukan UAS praktek semester IV (ANC & OSCE). Mahasiswa juga sudah melakukan
pembayaran administrasi sebelum mengikuti praktek PKK IIA.

E. LINGKUP PRAKTEK PKK IIA

Lingkup pelaksanaan praktek PKK IIA dalam pelaksanaan tindakan setiap mahasiswa
melakukan tindakan dengan bimbingan CI lahan.

F. STRATEGI PRAKTIK PKK IIA

1. Persiapan
a. Peserta didik dibagi kedalam 3 kelompok, setiap kelompok terdiri dari 5 orang.
b. Setiap mahasiswa membuat rencana praktik klinik untuk kegiatan setiap 1 minggu
sesuai target yang telah ditetapkan.
c. Mendiskusikan dengan pembimbing tentang rencana praktik klinik.
d. Lama praktik yaitu 3 Minggu.

e. Mahasiswa berpraktik dibagi menjadi 2 shift yaitu pagi dan sore (12 jam)
f. Persiapan administrasi : Buku panduan praktik, daftar hadir, laporan kegiatan harian
(dailiy activity) dan lembar penilaian bagi pembimbing.
g. Mahasiswa memperoleh penjelasan dan gambaran tentang tugas-tugas yang harus
dikerjakan.

8
 2. Pelaksanaan
a. Mahasiswa harus mengikuti pre conference, untuk mengetahui persiapan peserta
didik dan menjelaskan tujuan pembelajaran klinis yang hendak dicapai.
b. Setiap mahasiswa keterampilan klinis sesuai dengan penuntun belajar yang telah
diperoleh di institusi pendidikan.
c. Setiap mahasiswa membuat laporan kegiatan/aktivitas harian yang telah dilaksanakan
dengan sistematika penulisan sesuai dengan format yang telah disediakan dan
ditandatangani oleh Pembimbing Ruangan/Lahan.
d. Setiap mahasiswa mencatat keterampilan yang telah dilakukan pada buku panduan
praktik klinik yang ditandatangani oleh Pembimbing Ruangan/Lahan.
e. Setiap mahasiswa diwajibkan membuat kegiatan harian (ADL) yang dilaporkan
kepada pembimbing akademik

G. Kompetensi Yang Harus Dicapai

1. Asuhan kebidanan kehamilan fisiologi dan patologi
2. Asuhan kebidanan bersalin & BBL fisiologi dan patologi
3. Asuhan kebidanan pasca persalinan dan menyusui fisiologi dan patologi
4. Asuhan kebidanan bayi, balita dan anak pra sekolah
5. Asuhan kebidanan KB

H. Target Kompetensi Yang Harus dicapai

1. Asuhan kebidanan kehamilan fisiologi dan patologi : 15 kasus (mandiri dibawah
supervise)
2. Asuhan kebidanan bersalin & BBL fisiologi dan patologi : 5 kasus (partisipasi) dan 5
kasus (mandiri dibawah supervise)
3. Asuhan kebidanan pasca persalinan dan menyusui fisiologi dan patologi : 10 kasus
(partisipasi) dan 20 kasus (mandiri dibawah supervise)
4. Asuhan kebidanan bayi, balita dan anak pra sekolah : 10 kasus (partisipasi) dan 15
kasus (mandiri dibawah supervise)
5. Asuhan kebidanan KB : 5 kasus (KIE KB), 10 kasus (KB suntik) dan 10 kasus (KB pil)

9
I. Kegiatan Mahasiswa
1. Mengikuti pre conference dan post conference selama praktik
2. Melaksanakan praktik klinik kebidanan sesuai tujuan yang harus dicapai
3. Membuat laporan harian praktik
4. Memenuhi target PKK IIA yang telah ditentukan
5. Membuat laporan target asuhan kebidanan
6. Menggunakan bolpoint warna hitam dalam penulisan laporan

J. Mekanisme bimbingan
1. Mahasiswa memperoleh informasi tentang target laporan yang harus dicapai
2. Sebelum praktik mahasiswa diberi pembekalan tentang materi praktek maupun
penugasannya
3. Mahasiswa dibagi dalam 3 kelompok
4. Mahasiswa dipraktekan diruangan/lahan sesuai dengan capaian target
5. Mahasiswa membuat laporan sesuai dengan targetnya
6. Mahasiswa membuat laporan pelaksanaan kegiatan sesuai target yaitu membuat laporan
harian
7. Rancangan kegiatan pendidikan kesehatan harus sudah dikonsultasikan pada
pembimbing sebelum dilaksanakan.
8. Proses belajara dan bimbingan
1) Pre Connference
a) Informasi tentang pelaksanaan praktek
b) Penjajakan kesiapan praktek mahasiswa
c) Perencanaan pencapaian praktik mahasiswa
2) Midwifery Ronde
a) Penyediaan pembimbing praktek dari pendidikan dengan metode bedside
teaching maupun tutorial
b) Problem solving masalah yang dihadapi dalam praktek serta kasus yang
ditemukan mahasiswa.
c) Pembinaan mahasiswa dalam praktek
3) Post Conference
a) Pemberian umpan balik dosen terhadap mahasiswa
b) Penentuan tindak lanjut
4) Seminar kasus
a) Membuat kasus sesuai dengan kasus yang ada dilahan
b) Menseminarkan kasus yang didapat dilahan.

10
 9. Evaluasi/penilaian pelaksanaan praktek dilakukan oleh pembimbing lahan maupun
akademik sesuai format yang sudah ditentukan.

K. Teknik Bimbingan
Pembimbing dalam pelaksanaan praktik klinik kebidanan:
1. Pembimbing akademik adalah seluruh dosen kebidanan DIII Kebidanan yang ditunjuk
oleh pihak pendidikan.
Tugas:
a. Membantu mahasiswa untuk adaptasi pada suatu peran dan lingkungan baru
b. Membantu mahasiswa dipenentuan obyektif
c. Menggunakan teknik pengajaran untuuk mengembangkan keterampilan mahasiswa
dan kemampuan pemikiran klinis
d. Bekerja sama dengan Clinical Instructur (CI)/bidan untuk menjembatani kesenjangan
teori dan praktik.
e. Bertindak sebagai penghubung dengan CI/bidan dalam penilai kemajuan mahasiswa
f. Mengevaluasi kemajuan mahasiswa dengan obyektif.
g. Menyediakan umpan balik yang bersifat membangun ke mahasiswa mengenai
kemajuan klinis mereka.
h. Mengikuti kebijakan rumah sakit dan akademi jika prestasi atau perilaku mahasiswa
dibawah suatu lingkungan yang bisa diterima
i. Bertindak sebagai role model yang bisa diterima
j. Dengan aktif mempromosikan institusi ke para rekan kerja, para mahasiswa dan para
potensi mahasiswa.
2. Pembimbing klinik mengikuti ketentuan yang berlaku ditempat praktik. Tugas
Pembimbing Klinik:
a. Membimbing mahasiswa dalam penyusuaian :
1) Menyediakan orientasi bagi setiap mahasiswa
2) Menjelaskan standar operasional prosedur (SOP) untuk setiap mahasiswa
b. Memelihara hubungan antara lahan praktik dengan institusi akademik sehubungan
dengan kemajuan mahasiswa dengan:
1) Menerima tugas dari koordinator klinik dari institusi akademi
2) Berdiskusi tentang kemajuan mahasiswa dengan pembimbing.
3. Berkonsultasi dengan staf senior (Koordinator CI) dilahan praktik sehubungan dengan
kemajuan mahasiswa termasuk melaporkan kehadiran mahasiswa dan
mengidentifikasikan masalah pembelajaran.

11
 4. Menggunakan strategi pembelajaran praktek klinik untuk mendorong kemampuan
mahasiswa untuk mengembangkan keterampilan dan menerapkan teori untuk praktik
(menampilkan pre-conference, bed site teaching, post-conference)
5. Menempatkan mahasiswa pada pasien untuk memaksimalkan pengalaman belajar
individu mahasiswa.
6. Menampilkan dan mendokumentasikan evaluasi formative bagi mahasiswa untuk
menentukan pencapaian kompetensi (knowledge, skill, dan attitude) selama praktik
klinik.
7. Bersama dengan pembimbing berpartisipasi dalam evaluasi summative dari mahasiswa
untuk menentukan pencapaian kompetensi.
8. Menyediakan feed back membangun bagi mahasiswa sehubungan dengan kemajuan
pencapaian kompetensi praktik klinik.
9. Mengidentifikasi dimana penampilan mahasiswa tidak sesuai dengan kriteria dan
bekerjasama dengan pembimbing, koordinator CI/bidan untuk menentukan strategi
membimbing mahasiswa mencapai level penampilan yang diinginkan.
10. Berperilaku profesional sebagai role model bagi mahasiswa dilahan praktik.

L. Penilaian
Penilaian keterampilan didasarkan pada score dengan rentang 0-4 sebagai berikut :
1. Nilai 4 = sangat baik
Mahasiswa mampu melaksanakan praktik secara aman, akurat, terkoordinasi dan efektif
(hampir tanpa bimbingan)
2. Nilai 3 = baik
Mahasiswa melaksanakan praktik secara aman, akurat, terkoordinasi dan efektif dengan
sedikit bimbingan
3. Nilai 2 = Cukup
Mahasiswa melaksanakan praktik secara aman dengan bimbingan terusmenerus
4. Nilai 1 = Kurang
Mahasiswa tidak dapat mendokumentasikan praktik yang aman berdasarkan ilmu
pengetahuan yang adekuat dan/atau perilaku profesional yang tepat
5. Nilai 0 = kurang sekali/gagal
Mahasiswa tidak dapat diobservasi atau tidak dapat dinilai

M. Evaluasi
Evaluasi dilakukan dengan cara:
1. Aspek kognitif diperoleh dari resposi dan penyusunan laporan
2. Aspek psikomotor diperoleh dari observasi pada saat melaksanakan keterampilan

12
 3. Aspek efektif diperoleh dari sikap yang meliputi kedisiplinan, kejujuran dan
penampilan/keterampilan mahasiswa selama praktik di puskesmas, maupun di rumah
sakit
4. Penilaian dilakukan sesuai dengan format penilaian.

N. PEMBIMBING PRAKTIK
Pembimbing praktik terdiri dari Pembimbing Akademik dan Pembimbing Lahan
Praktik. Pembimbing Lahan adalah seorang yang telah ditunjuk oleh bidang perawatan dan
diklat rumah sakit untuk membimbing praktik mahasiswa.
Adapun pembimbing dari pendidikan adalah staf STIKes Abdi Nusantara yang telah
ditunjuk menjadi pembimbing praktik. Pembimbing akademik adalah sebagai berikut :

1. Bunga Romadhona Haque, M.Kes

2. Nur Anita, M.Keb
3. Abela Mayunita, SST, M.Kes

O. EVALUASI
Penilaian difokuskan pada kemampuan individu dalam melaksanakan tugas yang dipantau
baik secara langsung (obsevasi ) maupun tidak langsung melalui :
1. Buku Panduan Keterampilan klinis
2. Laporan Kegiatan Harian (Daily Activity)
3. Lembar Penilaian

13
 BAB III
TATA TERTIB PESERTA PRAKTEK PKK 2A&C

A. Pelaksanaan Praktek PKK IIA

1. Mahasiswa wajib mengisi daftar hadir
2. Mahasiswa mengenakan pakain seragam putih dan atribut lengkap
3. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai makeup berlebihan
4. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan kecuali jam tangan.
5. Kuku dipotongpendek dan tidak dicat
6. Mahasiswa yang diijinkan meninggalkan praktik adalah mahasiswa yang sakit dengan
disertai surat keterangan sakit dari dokter, mahasiswa yang mendapatkan musibah
dengan terlebih dahulu melapor kepada penanggungjawab praktik dan atas
sepengetahuan institusi.
7. Apabila mahasiswa tidak dapat mengikuti praktik kinik oleh karena sakit dan lain-lain
harus diketahui oleh Clinical Instruktur pendidikan maupun lahan praktik dan
menyertakan surat keterangan izin (Puskesmas, PMB atau institusi)
8. Setiap mahasiswa wajib membuat laporan dan menyelesaikan tugas-tugas yang
dipersyaratkan sesuai dengan ketentuan institusi.
9. Setiap mahasiswa berhak atas bimbingan Clinical Instructur pendidkan maupun lahan
praktik
10. Setiap mahasiswa wajib menyelesaikan kompetensi keterampilan minimal 75%.

B. Kehadiran
1. Apabila mahasiswa tidak mengikuti praktik oleh karena:
a. Sakit dengan surat keterangan dokter dan atau tanpa surat keterangan dokter, wajib
mengganti sesuai hari yang ditinggalkan.
b. Ketentuan penggantian hari yang ditinggalkan tanpa izin 2x jaga dan apabila disertai
dengan izin mengganti sesuai hari yang ditinggalkan.
c. Sakit dirawat (rawat inap) dan dengan surat keterangan dokter wajib mengganti 50%
hari yang ditinggalkan.
2. Mahasiswa yang melakukan tukar dinas tanpa seijin pendidikan dianggap tidak masuk
(alpa)
3. Setiap mahasiswa yang meninggalkan praktik sebelum jam dinas selesai tanpa seijin
pembimbing dianggap tidak masuk
4. Mahasiswa yang tidak masuk selama 2 hari berturut-turut tanpa keterangan/ijin diberi
peringatan keras.

14
 5. Mahasiswa yang tidak masuk berturut- turut tanpa keterangan/ijin yang jelas
diberhentikan dari praktik.
a. Mahasiswa yang tidak dapat memenuhi kehadiran kurang dari 90%, wajib mengganti
praktik pada periode berikutnya.
b. Mahasiswa yang merusak atau menghilangkat alat/bagian alat, diwajibkan mengganti
sesuai alat yang hilang/rusak
c. Apabila diakhir semester tidak dapat memenuhi kompetensi yang diwajibkan, maka
mahasiswa harus memenuhi pada semester berikutnya.
d. Mahasiswa tidak diperbolehkan meninggalkan jam praktik pada saat jam kerja
dengan alasan apapun dan tanpa persetujuan pembimbing lahan.
e. Mahasiswa yang memalsukan tanda tangan baik pembimbing lahan maupun
pembimbing akademik wajib mengulan praktik pada periode berikutnya dan laporan
yang sudah dibuat dihanguskan.

C. Penampilan
1. Mahasiswa mengenakan pakain seragam dan sepatu putih serta mengenakan atribut
lengkap
2. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai makeup berlebihan
3. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan kecuali jam tangan.
4. Kuku dipotong pendek dan tidak dicat
5. Berkomunikasi yang baik dengan pasien dan petugas disetiap ruangan
6. Menjaga nama baik diri sendiri, prodi ataupun STIKes Abdi Nusantara.

15
 BAB IV
PENUTUP

Demikian panduan praktek PKK IIA semester V mahasiswa STIKes Abdi Nusantara
Program Studi DIII Kebidanan Tahun Ajaran 2022/2023, semoga panduan ini dapat digunakan
sebagai acuan pada pelaksanaan Praktik PKK IIA.

16
1) Asuhan Kebidanan Kehamilan (15 pasien baik kunjungan awal/kunjungan ulang)
Ttd
Nama Pasien dan Pembimbing
No Tanggal Rekam Medis SOAP (Data focus) Klinik dan
Akademik
(1) (2) (3) (4) (5)
2) Asuhan kebidanan bersalin&BBL (10 pasien)
Ttd Pembimbing
No Tanggal Nama Pasien dan SOAP (Data focus) Klinik dan
Rekam Medis Akademik
(1) (2) (3) (4) (5)
3) Asuhan kebidanan pasca bersalin dan menyusui (30 pasien)
Ttd Pembimbing
No Tanggal Nama Pasien dan SOAP (Data focus) Klinik dan
Rekam Medis Akademik
(1) (2) (3) (4) (5)
4) Asuhan kebidanan bayi, balita dan anak pra sekolah (25 pasien)
Ttd Pembimbing
No Tanggal Nama Pasien dan SOAP (Data focus) Klinik dan
Rekam Medis Akademik
(1) (2) (3) (4) (5)
5) Asuhan kebidanan KB (Konseling KB 5 pasien)
Ttd Pembimbing
No Tanggal Nama Pasien dan SOAP (Data focus) Klinik dan
Rekam Medis Akademik
(1) (2) (3) (4) (5)
6) Asuhan kebidanan KB (KB Suntik 10 pasien)
Ttd Pembimbing
No Tanggal Nama Pasien dan SOAP (Data focus) Klinik dan
Rekam Medis Akademik
(1) (2) (3) (4) (5)
7) Asuhan kebidanan KB (KB Pil 10 pasien)
Ttd Pembimbing
No Tanggal Nama Pasien dan SOAP (Data focus) Klinik dan
Rekam Medis Akademik
(1) (2) (3) (4) (5)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

KUNJUNGAN AWAL

No Reg :……………………………………………………
Nama Pengkaji :…………………………………………………
Hari/tanggal :………………………………………………………
Waktu Pengkajian :……………………………………………………
Tempat Pengkajian :…………………………………………………

DATA SUBJEKTIF
1. Identitas

enis Identitas Istri Suami

Nama

Umur

Suku/bangsa

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat rumah

Tlp

HP

Alamat kantor

Tlp

HP
 2. Quick cek

Hasil
No Jenis Quick cek Keterangan
Ya tidak
1 Sakit kepala hebat

2 Gangguan penglihatan

3 Pembengkakan pada wajah dan tangan

4 Nyeri abdomen (epigastrium)

5 Mual dan muntah berlebihan

6 Pergerakan janin tidak seperti biasa

7 Pengeluaran pervaginam

8 Demam

3. Keluhan saat ini

• Keputihan :
• Masalah atau kelainan pada kehamilan ini :
• Masalah atau keluhan lainnya :
4. Riwayat kehamilan sekarang
• HPHT :
• Siklus haid :
• Taksiran waktu persalinan :
• Pemakaian obat dan jamu-jamuan :
• Kekhawatiran yang berkaitan dengan kehamilan :

5. Riwayat obstetrik

Tanggal Tempat Jenis Riwayat

No UK Penolong Penyulit JK BB PB Ket
Partus Partus Partus Menyusui
6. Riwayat kesehatan
Hasil
No Jenis Tidak Keterangan
Ada
ada
1 Jantung
2 Hipertensi
3 DM
4 Asma
5 Hepatitis
6 IMS/HIV
7 TBC
8 Ginjal kronis
9 Malaria
10 Epilepsi
11 Kejiwaan
12 Kelainan kongenital
13 Alergi obat /makanan
14 Kecelakaan
15 Tranfusi darah

• Riwayat imunisasi TT :

TT I :

TT II :

TT III :

TT IV :

TT V :
• Golongan darah :

7. Riwayat kontrasepsi
• Kontrasepsi yang pernah digunakan :
• Kontrasepsi terakhir sebelum hamil :
• Keluhan dalam penggunaan kontrasepsi :
8. Riwayat sosial ekonomi
• Usia pertama menikah: ..............................................................................
• Status perkawinan: ....................................................................................
• Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan dan kesiapan persalinan:
• Dukungan keluarga : .................................................................................
• Pengambil keputusan dalam keluarga: ......................................................
• Kebiasaan/pola makan dan minum:
- Makan: Frekuensi : ........................, porsi : ...................................

Menu : ...................................................................................................

Nafsu makan : ....................................................................................

- Minum : ........................................................................................
• Kondisi rumah: .........................................................................................
• Kebiasaan merokok, obat-obatan dan alkohol: ..........................................
• Beban kerja dan aktivitas sehari-hari: ...............................................
• Seksualitas: frekuensi : ............................................. keluhan : .................
• Kekerasan dalam rumah tangga: ..........................................................
• Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan untuk
persalinan:....................................................................................................
.................................................................................................................
• Keinginan ibu memberikan ASI eksklusif:................................................

...................................................................................................................
Rencana ibu memberikan ASI: ............................................................
DATA OBJEKTIF
1. Kesadaran :
2. Keadaan umum :
3. Keadaan emosional :
4. TB : ............ cm BB : ............. kg IMT : ................
5. TTV

Tekanan darah : .............. mmHg Nadi: ............... x/menit

Respirasi : ..............x/menit Suhu ................. °C

6. Head to toe
• Wajah : ................................................................................
• Kepala dan rambut : ................................................................................
• Mata: simetris : ya/tidak, konjungtiva :..........., sklera : ...................
• Hidung : ................................................................................
• Mulut : ...............................................................................
• Telinga : ...............................................................................
• Leher : Pembesaran kelenjar getah bening : ya/tidak,

Pembesaran kelenjar thyroid : ya.tidak

• Payudara : ...............................................................................
• Abdomen

Bekas luka operasi :

TFU :

Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :

DJJ :
• Ekstremitas atas dan bawah :
• Anogenital:
- Tukak/luka :
- varises :
 - kelenjar scene :
- kelenjar bartholin :
- haemoroid :

• CVAT: nyeri ketuk : kanan ................. kiri ....................

• Refleks patella : kanan ................. kiri ....................
7. Pemeriksaan penunjang
• HB.............................................................................. gr%
• Golongan darah ABO dan Rhesus : ......................
• HIV : ......................
• Rapid test (K/P) : ......................

ANALISIS
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

PENATALAKSANAAN
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA PROGRAM
STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL KUNJUNGAN

ULANG

No Reg :…………………………………………………………
Nama Pengkaji :…………………………………………………………
Hari/tanggal :…………………………………………………………
Waktu Pengkajian :…………………………………………………………
Tempat Pengkajian :…………………………………………………………

DATA SUBJEKTIF
1. Quick Check

Hasil
No Jenis Keterangan
Ya Tidak

1 Sakit kepala hebat

2 Gangguan penglihatan

3 Pembengkakan pada wajah dan tangan

4 Nyeri epigastrium

5 Mual muntah berlebih

6 Gerakan janin tidak seperti biasa

7 Pengeluaran pervaginam

8 Demam
 2. Keluhan saat ini

Keputihan :

Masalah atau kelainan pada kehamilan ini :

Masalah atau keluhan lainnya :

DATA OBJEKTIF
1. Kesadaran :
2. Keadaanumum :
3. Keadaanemosional :
4. BB ........................................................... kg
5. TTV

Tekanan darah : .............. mmHg Nadi: .................. x/menit

Respirasi : ...............x/menit Suhu .................... °C

6. Mata : simetris : ya/tidak, konjungtiva ................................. ,

sklera : ................................

7. Payudara : .............................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
8. Abdomen :
• TFU :
• Leopold I :
• Leopold II :
• Leopold III :
• Leopold IV :
• DJJ :
• TBJ............................................................. gram
• Ekstremitas atas dan bawah :
• CVAT : nyeri ketuk : kanan ............ kiri .............
 • Refleks patella : kanan ........................kiri ....................

ANALISIS
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

PENATALAKSANAAN
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA PROGRAM
STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KUNJUNGAN AWAL

No Reg :……………………………………………………………
Nama Pengkaji :……………………………………………………………
Hari/tanggal :……………………………………………………………
Waktu Pengkajian :……………………………………………………………
Tempat Pengkajian :……………………………………………………………
DATA SUBJEKTIF

1. Identitas

Jenis Identitas Istri Suami

Nama

Umur

Suku/bangsa

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat rumah
Tlp

Alamat kantor
Tlp
B. Quick cek

Hasil
No Jenis Quick cek Keterangan
Ya tidak

1 Sakit kepala hebat

2 Gangguan penglihatan

Pembengkakan pada wajah dan

3
tangan

4 Nyeri abdomen (epigastrium)

5 Mual dan muntah berlebihan

6 Pergerakan janin tidak seperti biasanya

7 Pengeluaran pervaginam

8 Demam

C. Keluhan saat ini

..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
D. Riwayat kehamilan sekarang
• HPHT :
• Siklus haid :
• Taksiran waktu persalinan :
• Pemakaian obat dan jamu-jamuan :
• Kekhawatiran yang berkaitan dengan persalinan :
 E. Riwayat obstetrik

Tangga
Tempat Jenis Penolong Riwayat
No l UK Penyulit JK BB PB Ket.
Partus Partus Menyusui
Partus

F. Riwayat kesehatan

Hasil

No Jenis Tidak Keterangan

Ada
ada
Jantung
Hipertensi
DM
Asma
Hepatitis
IMS/HIV
TBC
Ginjal kronis
Malaria
Epilepsi
Kejiwaan
Kelainan congenital
Alergi obat /makanan
Kecelakaan
Tranfusi darah
 • Riwayat imunisasi TT :
TT I :

TT II :

TT III :

TT IV :

TT V :
• Golongan darah :
G. Riwayat sosial ekonomi
• Usia pertama menikah:
• Status perkawinan:
• Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan dan kesiapan persalinan:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
• Dukungan keluarga :
• Pengambil keputusan dalam keluarga :
• Makan dan minum terakhir :
- Makan terakhir Pukul : Nafsu makan :
- Minumterakhir pukul : sebanyak .................. cc
• BAB dan BAK terakhir :
- BAB Terakhir :
- BAK Terakhir :
• Kebiasaan merokok, obat-obatan dan alkohol:
• Kekerasan dalam rumah tangga :
• Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan untuk menolong
persalinan :
• Keinginan ibu memberikan ASI eksklusif :
• Rencana ibu memberikan ASI :
DATA OBJEKTIF
1. Kesadaran :
2. Keadaan umum :
3. Keadaan emosional :
4. TB : ................cm BB .................... kg
5. TTV

Tekanan darah : .............. mmHg Nadi: ........... x/menit

Respirasi : ...............x/menit Suhu .................. °C

6. Head to toe
• Wajah :
• Mata :.............., konjungtiva..........., sklera...................
• Hidung : .................................................................................
• Mulut : .................................................................................
• Telinga :.................................................................................
• Leher : ................................................................................
• Payudara : ................................................................................
• Abdomen

Bekas luka operasi :

Strie :

Linea :

His :

TFU : ............ cm TBJ...................... gr

Leopold I : ..................................................................................

Leopold II : ..................................................................................

Leopold III : ..................................................................................

Leopold IV : ..................................................................................

DJJ .............................................................. x/menit, teratur/tidak teratur

• Ekstremitas: simetris, tidak ada edema, varises dan kekakuan sendi
• Anogenital:
 - Tukak/luka :
- varises :
- kelenjar scene :
- kelenjar bartholin :
- PD :
• vulva vagina :
• portio :
• pembukaan :
• ketuban :
• presentasi :
• posisi :
• penurunan :
• penyusupan :
- haemoroid :
• CVAT: ...................................... : kanan ( ) kiri ( )
• Refleks patella : kanan (.............) kiri ( ................ )
7. Pemeriksaan penunjang
• HB :
• Golongan darah ABO dan Rhesus :
• HIV :
• Rapid test (K/P) :

ANALISIS
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

PENATALAKSANAAN
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
SOAP KALA I
Tanggal :
Pkl :
Oleh :
Tempat :

SUBJEKTIF
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

OBJEKTIF
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

ANALISA
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

PLANNING
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
SOAP KALA II
Tanggal :
Pkl :
Oleh :
Tempat :

SUBJEKTIF
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

OBJEKTIF
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

ANALISA
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

PLANNING
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

....................................................................................................................................
OAP KALA III
Tanggal :
Pkl :
Oleh :
Tempat :

SUBJEKTIF
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

OBJEKTIF
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

ANALISA
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

PLANNING
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
SOAP KALA IV
Tanggal :
Pkl :
Oleh :
Tempat :

SUBJEKTIF
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

OBJEKTIF
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
ANALISA
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

PLANNING
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA PROGRAM
STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

No Reg :…………………………………………………………
Nama Pengkaji :…………………………………………………………
Hari/tanggal :…………………………………………………………
Waktu Pengkajian :…………………………………………………………
Tempat Pengkajian :…………………………………………………………

I. PENGKAJIAN
1. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas Orang Tua
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Alamat Kantor :
Nama Suami :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Alamat Kantor :

Anamnesa pada tanggal: …………………..Pukul……………. Oleh……………

Quick Cek :
• Tidak mau minum atau memuntahkan semua ATAU
• Kejang ATAU
• Bergerak hanya jika dirangsang ATAU
• Napas cepat ( ≥ 60 kali / menit ) ATAU
• Napas lambat ( < 30 kali / menit ) ATAU
• Tarikan dinding dada kedalam yang sangat kuat ATAU
• Merintih ATAU
• Teraba demam (suhu ketiak > 37,50C) ATAU
• Teraba dingin (suhu ketiak < 360C) ATAU
• Tampak kuning pada telapak tangan dan kaki ATAU
• Perdarahan
• Pada Ibu
a. Riwayat Kehamilan Sekarang
1) Pemeriksaan Ante Natal
(a) Keluhan
❖ Trimester I : …………………………………
❖ Trimester II : …………………………………
❖ Trimester III : …………………………………

(b) Imunisasi : …………………………………

2) Riwayat penyakit dalam kehamilan

❖ Kardiovaskuler : …………………………………
❖ Diabetes Melitus : …………………………………
❖ TBC : …………………………………
❖ Asma : …………………………………
❖ Malaria : …………………………………
❖ PMS : …………………………………
❖ HIV/AIDS : …………………………………
❖ Lain-lain : …………………………………
3) Riwayat Komplikasi kehamilan
(a) Perdarahan : …………………………………………
(b) Preeklamsi : …………………………………………
(c) Eklamsi : …………………………………………
(d) Lain-lain : …………………………………………

b. Riwayat Persalinan Sekarang

(1) Jenis Persalinan : …………………………………………
(2) Ditolong Oleh : …………………………………………
(3) Lama Persalinan : …………………………………………
(a) Kala I : ……………… Jam :.......................... Menit :
(b) Kala II : ……………… Jam :.......................... Menit :
(c) Kala III : ……………… Jam :.......................... Menit :
 (4) Keadaan bayi saat lahir: …………………………………………
(5) Jumlah Air Ketuban : …………………………………………
(6) Komplikasi Persalinan : …………………………………………

2. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Suhu : …………………………………………
b. Pernafasan : …………………………………………
c. Nadi : …………………………………………
d. Keaktifan : …………………………………………
e. Tangisan : …………………………………………

2. Antropometri
a. Lingkar Kepala : …………………………………
b. Lingkar dada : …………………………………
c. Lingkar Lengan Atas : …………………………………
d. Berat Badan : …………………………………
e. Panjang Badan : …………………………………

3. Refleks
a. Refleks Moro : …………………………………
b. Refleks Rooting : …………………………………
c. Refleks Tonic Neck : …………………………………
d. Refleks Grafs/Plantar : …………………………………
e. Refleks Suching : …………………………………
f. Refleks Babinsky : …………………………………

4. Pemeriksaan Fisik Secara sistematis

a. Kepala : …………………………………………
b. Muka : …………………………………………
c. Mata : …………………………………………
d. Hidung : …………………………………………
e. Mulut : …………………………………………
f. Telinga : …………………………………………
g. Leher : …………………………………………
h. Dada : …………………………………………
i. Perut : …………………………………………
j. Tali Pusat : …………………………………………
k. Punggung : …………………………………………
l. Ekstermitas : …………………………………………
m. Genetalia : …………………………………………
n. Anus : …………………………………………
5. Eliminasi
: …………………………………
a. Miksi
b. Mekonium : …………………………………
II. ANALISA
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
III. PLANNING
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA PROGRAM
STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI KUNJUNGAN ULANG

No Reg :……………………………………………………………
Nama Pengkaji :……………………………………………………………
Hari/tanggal :……………………………………………………………
Waktu Pengkajian :……………………………………………………………
Tempat Pengkajian :……………………………………………………………

PENGKAJIAN
I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas Orang Tua Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Alamat Kantor :
Nama Suami :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Alamat Kantor :

Anamnesa pada tanggal: …………………..Pukul……………. Oleh………………

Quick Cek :
• Tidak mau minum atau memuntahkan semua ATAU
• Kejang ATAU
• Bergerak hanya jika dirangsang ATAU
• Napas cepat ( ≥ 60 kali / menit ) ATAU
• Napas lambat ( < 30 kali / menit ) ATAU
• Tarikan dinding dada kedalam yang sangat kuat ATAU
• Merintih ATAU
• Teraba demam (suhu ketiak > 37,50C) ATAU
• Teraba dingin (suhu ketiak < 360C) ATAU
• Nanah yang banyak di mata ATAU
• Pusar kemerahan meluas ke dinding perut ATAU
• Diare ATAU
• Tampak kuning pada telapak tangan dan kaki ATAU
• Perdarahan
DATA OBJEKTIF

1. Pemberiksaan Umum
a. Suhu : ...................................................................
b. Pernafasan : ...................................................................
c. Nadi : ...................................................................
d. Keaktifan : ...................................................................

2. Antropometri
a. Berat Badan : ...................................................................
b. Panjang Badan : ...................................................................

3. Refleks
a. Refleks Moro : ...................................................................
b. Refleks Rooting : ...................................................................
c. Refleks Tonic Neck : ...................................................................
d. Refleks Sucking : ...................................................................
e. Refleks Swallowing : ...................................................................

4. Pemeriksaan Fisik Secara Sistematis

a. Kepala
UUB :
Kelainan (Seborhea) :
b. Mata
Konjungtiva :
Sklera :
Pengeluaran :
c. Hidung
Cuping hidung :
Pengeluaran :
d. Mulut
Pengeluaran saliva :
Kelainan (oral trush) :
e. Telinga
Pengeluaran :
f. Leher
Pergerakan :
g. Dada
Jantung :
Retraksi dinding dada :
h. Perut
Bising usus :
Kembung :
Elastisitas kulit :
Keadaan tali pusat :
i. Pemeriksaan warna kulit
Warna :
Kelainan (miliariasis) :
j. Ekstermitas
Pergerakan :
k. Pemeriksaan bokong
Kelainan (ruam popok) :
II. ANALISA
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
III. PLANNING

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA
PROGRAM DIII KEBIDANAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

No Reg :…………………………………………………………………………
Nama Pengkaji :…………………………………………………………………………
Hari/tanggal :…………………………………………………………………………
Waktu Pengkajian :…………………………………………………………………………
Tempat Pengkajian :…………………………………………………………………………

2. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas
Jenis Identitas Istri Suami
Nama
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat rumah
Alamat kantor

Anamnesa pada tanggal: …………………..Pukul……………. Oleh…………………………

1) Keluhan utama saat masuk
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………....
2) Riwayat Antenatal
Pemeriksaan di : ………………………………………………
Kelainan/komplikasi : ………………………………………………
Usia Kehamilan : ………………………………………………
Para : ………………………………………………
3) Riwayat Persalinan
❖ Anak Ke ......................................................
❖ Persalinan lahir tanggal………………Jam : ……….
❖ Jenis Kelamin………; BB………gram; TB ............................ cm
❖ Perdarahan kala III ............................................................................. ml
❖ Perdarahan kala IV ..............................................................................ml
❖ Perdarahan Total ................................................................................ ml
❖ Perdarahan selama operasi.................................................................. ml
❖ Jenis Persalinan : spontan/tindakan ……….., atas indikasi………
❖ Placenta : spontan/manual
❖ Perineum : utuh / rupture / episiotomi
❖ Anastesi : Anestesi/tidak
❖ Jahitan : derajad rupture?
❖ Infuse cairan… ................................................................................... ml
❖ Transfusi darah ..................................................................................... ml
4) Tanda Bahaya Nifas
❖ Sakit kepala hebat : ya/tidak
❖ Pandangan kabur : ya/tidak
❖ Kelelahan atau sesak : ya/tidak
❖ Demam : ya/tidak
❖ Nyeri payudara, pembengkakan payudara,
luka atau perdarahan pada puting : ya/tidak
❖ Nyeri perut hebat : ya/tidak
❖ Bengkak pada tangan, wajah. Tungkai, : ya/tidak
❖ Perdarahan berlebihan : ya/tidak
❖ Sekret vagina berbau : ya/tidak
5) Pola Kebutuhan sehari-hari
❖ Pola Nutrisi
Alergi Terhadap Makanan :
Budaya terhadap Konsumsi Makanan :
Kebiasaan Minum :
❖ Pola Eliminasi
• BAB :
• BAK :
❖ Mobilisasi :
❖ Pola Aktifitas Pekerjaan :
❖ Pola Istirahat :
❖ Personal Hygiene :
❖ Pola Seksual :
6) Psikososial Spiritual
❖ Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap kehamilannya
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
❖ Pengambilan keputusan dalam keluarga
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
❖ Lingkungan yang berpengaruh
Tinggal dengan siapa…..................................................................................
Dukungan Lingkungan ..................................................................................

B. DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan Umum: ……………………………
Tekanan Darah......................................................... mmHG
Nadi ......................................................................... x/mnt
Pernafasan................................................................ x/mnt
Suhu.......................................................................... °C
Berat Badan ............................................................. Kg

Pemeriksaan Sistematis
a. Kepala
Muka : Edema……………………………
Mata : Konjungtiva : …………………………
Sklera :………………………….
b. Dada dan Axila (ketiak)
Mamae : Pembengkakan :…………...........................................................
Benjolan :…………….................................................................
simetris :………….......................................................................
Kemerahan :.................................................................................
Areola :…………...................................................................
Puting susu:………......................................................................
Pengeluaran :………………………………................................
Axilla : Pembesaran kelenjar getah bening : ........................ nyeri : ada/tidak
 c. Abdomen
❖ TFU :………………………Kontraksi :…………………………..
❖ Kandung Kemih : …………………………………………………
❖ Kembung : ........................................................................................

d. Ekstermitas
Tungkai :……………….Nyeri…………..Merah… .............. ada/tidak
Edema :………………………………………………………………

e. Ano-genital
❖ Lochea :………………………………………………………
❖ Bau :...................................................................................
❖ Vulva :………………………………………………………
❖ Jahitan Perineum : ada / tidak ada
❖ Penyembuhan luka:………………………………………………………

f. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
…………………………………………………………………………………

II. ANALISIS
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

III. PENATALAKSANAAN
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
 ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB HORMONAL

NO. REGISTER : ………………………………………………………

TANGGAL/JAM MASUK RS : ………………………………………………………
RAWAT DI RUANG : ………………………………………………………

DATA SUBYEKTIF

A. IDENTITAS
Nama Ibu : ………………… Nama Suami : …………………
Umur : ………………… Umur : …………………
Kebangsaan : ………………… Kebangsaan : …………………
Agama : ………………… Agama : …………………
Pendidikan : ………………… Pendidikan : …………………
Pekerjaan : ………………… Pekerjaan : …………………
Alamat Kantor :………………… Alamat Kantor : …………………
Alamat Rumah :………………… Alamat Rumah : ……………. .

B. ANAMNESA
1. Kunjungan saat ini :
□ Kunjungan pertama
□ Kunjungan ulang
□ Keluhan
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
2. Riwayat Perkawinan
Kawin …… kali, kawin pertama umur ……… tahun, dengan suami sekarang…… tahun
3. Riwayat Mensturasi
Menarce umur …..……… tahun, siklus ……….… hari, teratur / tidak. Lamanya hari,
sifat darah: encer/beku, Bau………......................., Dismenorhoe: Ya/tidak, Banyaknya
…............…. Cc
Hari pertama haid terakhir tanggal: …………pasti/tidak, lamanya: ...………… hari, banyaknya,
4. Jumlah Anak : .........................
5. Riwayat kontrasepsi yang di gunakan
Mulai memakai Berhenti/ganti cairan
Jenis
No
kontrasepsi Keluha
tanggal Oleh Tempat keluhan tanggal oleh tempat
n
..
......

6. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah/ sedang di derita ibu dan keluarga
1) Tekanan darah tinggi : ya/tidak
2) Apakah pernah operasi besar : ya/tidak
3) Pernah TVD/EP, menderita TVD : ya/tidak
4) Penyakit stoke : ya/tidak
5) Penyakit jantung : ya tidak
6) Penyakit kolesterol
7) Migrain (sakit kepala sebelah) : ya / tidak
8) Penyakit kuning : ya / tidak
9) Postpartum sampai dengan 6 minggu : ya / tidak
b. Riwayat penyakit ginekologi
1) Kanker payudara
2) Kanker Serviks
7. Keadaan psiko social spiritual
a. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi
……………………………………………………………………………………
b. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi yang di pakai
……………………………………………………………………………………
c. Dukungan suami/ keluarga
……………………………………………………………………………………
d. Merokok : Ya/tidak

DATA OBYEKTIF
C. Pemeriksaan
1. Keadaan umum ………………………….. kesadaran : …………………………..
Keadaan emosional …………………………..…………………………..…………
2. Tanda Vital
Tekanan darah : ………………………….. Denyut Nadi : …………………………..
Suhu tubuh: ………………………………. Pernafasan: …………………………..
3. Tinggi Badan : …………………………..kg, Berat Badan ........................................ cm
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan leher wajah Pucat : ya/tidak
Mata :
Kelopak mata : …………………………..
Konjungtiva : …………………………..
Scelera : …………………………..
b. Dada
Payudara : …………………………..
Pembesaran : …………………………..
Rasa nyeri : …………………………..
Lain-lain : …………………………..
c. Abdomen
Benjolan : ………………………
Pembesaran hepar : .....................................
d. Ekstremitas bawah
Varices : …………………………..
5. Pemeriksaan penunjang
HCG : Positif/Negatif
Pemeriksaan Penunjang
lainnya :

ASSESMEN
Diagnosa :
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
....................................................................................................................

PLANNING
Tanggal ………………………….. jam …………………………..

......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
................................................
 FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : Alamat :
Nama Anak: L/P Nama Ibu:
Umur: Tahun Bulan BB: kgPB/TB: cm Suhu: oC

Anak sakit apa? Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang

PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM

• Tidak bisa minum/menyusu • Gelisah, Letargis atau tidak sadar
• Memuntahkan semuanya • Ada stridor
• Kejang • Biru ( sianosis )
• Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin

APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAFAS ? Ya Tidak

• Berapa lama? hari • Hitung nafas dalam 1 menit
kali / menit. Nafas Cepat ?
• Ada tarikan dinding dada kedalam
• Ada wheezing
• Saturasi oksigen %

APAKAH ANAK DIARE ? Ya Tidak

• Berapa lama? hari • Keadaan umum anak :
• Adakah darah dalam tinja? - Letargis atau tidak sadar
- Rewel / mudah marah,
• Mata cekung
• Beri anak minum :
- Tidak bisa minum atau malas minum
- Haus, minum dengan lahap
• Cubit kulit perut, apakah kembalinya :
- Sangat lambat (lebih dari 2 detik)
- Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
APAKAH ANAK DEMAM ? Ya Tidak Lakukan Tes
(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu > 37,5oC) Malaria, hasil :
Tentukan Daerah Endemis Malaria : Tinggi / Rendah / Non Endemis RDT (+) / (-)
Jika Daerah Non Endemis, tanyakan riwayat bepergian ke daerah endemis ............................
malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan daerah endemis sesuai Mikroskopis :
tempat yang dikunjungi. ............................
• Sudah berapa lama? hari • Lihat dan periksa adanya kaku kuduk
• Jika lebih dari 7 hari, apakah • Lihat adanya penyebab lain dari demam
demam terjadi setiap hari? • Lihat adanya tanda-tanda Campak saat ini:
• Apakah pernah sakit malaria - Ruam kemerahan di kulit yang menyeluruh
atau minum obat malaria? DAN
• Apakah anak sakit campak - Terdapat salah satu tanda berikut:
dalam 3 bulan terakhir? batuk, pilek, mata merah.

• pada semua kasus balita sakit yang datang ke puskesmas di daerah Endemis Malaria tinggi
• jika tidak ditemukan penyebab pasti demam di daerah Endemis Malaria rendah

Jika anak sakit campak saat ini

atau dalam 3 bulan terakhir : • Lihat adanya luka di mulut
Jika ya, apakah dalam atau luas ?
• Lihat adanya nanah di mata
• Lihat adanya kekeruhan di kornea

• Apakah demam mendadak tinggidan • Periksa tanda-tanda syok :

terus menerus?
• Apakah ada bintik merah di kulitatau
perdarahan hidung/gusi?
• Apakah anak sering muntah?
• Apakah muntah dengan darahatau
seperti kopi?
• Apakah berak berwarna hitam?
• Apakah nyeri ulu hati atau gelisah?
Ujung ekstremitas teraba dingin
DAN nadi sangat lemah atau tidak teraba
• Lihat adanya perdarahan dari hidung/gusiatau
bintik perdarahan di kulit (petekie)
• Jika petekie sedikit DAN tidak ada tanda laindari DBD,
lakukan uji torniket, jika mungkin Hasil uji torniket:
positif negatif
• Jika petekie sedikit TANPA tanda lain dari DBD
DAN uji torniket tidak dapat dilakukan,
klasifikasikan sebagai DBD.
 (Lingkari ditemukan) TINDAKAN/
semua gejala yang KLASIFIKASI PENGOBATAN
APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA Ya Tidak
• Apakah ada nyeri telinga? • Lihat adanya cairan atau nanah
• Adakah rasa penuh di telinga? keluar dari telinga
• Adakah cairan/nanah keluar dari • Raba adanya pembengkakan yang nyeritelinga?
Jika ya, berapa hari? hari di belakang telinga
MEMERIKSA STATUS GIZI
• Lihat apakah anak tampak sangat kurus.
• Lihat dan raba adanya pembengkakan di kedua punggung kaki/tangan
MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015

• Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB)
- BB menurut PB atau TB : < -3 SD
- BB menurut PB atau TB : -3 SD sampai -2 SD
- BB menurut PB atau TB : ≥ -2 SD
• Tentukan lingkar lengan atas (LiLA) untuk anak umur 6 bulan atau lebih
- LiLA < 11,5 cm
- LiLA 11,5 cm - <12,5 cm
- LiLA ≥ 12,5 cm
• Jika BB menurut PB atau TB < -3 SD ATAU Lingkar Lengan Atas < 11,5 cm,periksa
komplikasi medis :
- Apakah ada tanda bahaya umum?
- Apakah ada klasifikasi berat?
Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian ASI pada anak umur < 6 bulan
- Apakah anak memiliki masalah pemberian ASI?
MEMERIKSA ANEMIA
• Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, apakah tampak: - Sangat pucat?
- Agak pucat?
MEMERIKSA STATUS HIV
Jika anak menderita pneumonia berulang atau diare persisten / berulang atau gizi sangat kurusatau Anemia Berat.
• Apakah anak pernah tes HIV? Ya Tidak
Jika Ya, kapan? Hasilnya Positif atau Negatif
• Apakah ibu pernah tes HIV? Ya Tidak
Jika Ya, kapan? Hasilnya Positif atau Negatif
• Apakah anak memiliki orang tua kandung dan / atau saudara kandung :
- Yang terdiagnosis HIV? Ya Tidak
- Yang meninggal karena penyebab tidak diketahui tapi masih mungkin karena HIV?Ya Tidak

• Lihat, adakah bercak putih di Rongga mulut ? Ya Tidak

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI

Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda v jika sudah diberikan.
Imunisasi yang
diberikan hari ini :

MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A Dibutuhkan suplemen vitamin A : Ya Tidak Diberikan vit A

hari ini :
Ya Tidak
MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN

Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURUS atau ANEMIA DAN anak tidak akandirujuk segera.
• Apakah ibu menyusui anak ini? Ya Tidak
54 BUKU BAGAN

Jika ya, berapa kali sehari? kali

Apakah menyusui juga di malam hari? Ya Tidak
• Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? Ya Tidak Jika
ya, makanan atau minuman apa?
Berapa kali sehari? kali
Alat apa yang digunakan untuk memberi minum anak?
• Jika anak GIZI KURUS :
Berapa banyak makanan atau minuman yang diberikan pada anak?
Apakah anak mendapat makanan tersendiri? Ya Tidak
Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya?
• Selama sakit ini, apakah ada perubahan pemberian makan? Ya Tidak
Jika ya, bagaimana?

Nasihati kapan kembali segera.

Kunjungan Ulang : hari.
Nama Pemeriksa
 FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : Alamat :
Nama Bayi : L/P Nama Ibu: Tanggal
Lahir/Umur : BB: gram PB : cm Suhu: oC
Bayi sakit apa? Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN

MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI

• Bayi tidak mau minum atau memuntahkan semua
• Ada riwayat kejang
• Bayi bergerak hanya ketika distimulasi atau tidak bergerak sama sekali
• Hitung nafas dalam 1 menit kali / menit. Ulangi jika ≥ 60 kali / menit.
• Hitung nafas kedua kali / menit. Apakah : Nafas cepat (≥ 60 x/menit), atau
Nafas lambat (< 40x/menit)
• Tarikan dinding dada ke dalam yang sangat kuat
o
• Suhu tubuh ≥ 37,5 C
• Suhu tubuh < 36,5oC
• Mata bernanah : Banyak Sedikit
• Pusar kemerahan meluas ke dinding perut >1 cm
• Pusar kemerahan atau bernanah
• Ada pustul di kulit

MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki

APAKAH BAYI DIARE ? Ya Tidak

• Bayi sudah diare selama hari
• Keadaan umum bayi : - Letargis atau tidak sadar
- Gelisah atau rewel
• Mata cekung
• Cubitan kulit perut kembalinya : - Sangat lambat ( > 2 detik )
- Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)

MEMERIKSA STATUS HIV

• Apakah ibu pernah tes HIV ? Ya Tidak
- Jika ya, apakah hasilnya : Positif Negatif
- Jika positif, apakah ibu sudah minum ARV ? Sudah Belum
- Jika sudah, apakah ARV sudah diminum minimal 6 bulan ? Ya Tidak
• Apakah bayi pernah mendapatkan ASI atau masih menerima ASI ? Ya Tidak
Jika status HIV ibu dan bayi tidak diketahui atau belum dites HIV, tawarkan dan lakukanTES SEROLOGIS
pada ibu.

MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN MASALAH PEMBERIAN

ASI / MINUM
• Berat badan menurut umur : - Rendah ≤ -2 SD
- Tidak rendah > -2 SD
• Apakah bayi diberi ASI ? Ya Tidak
Jika Ya :
- Berapa kali dalam 24 jam ? kali
- Apakah bayi diberi makanan atau minuman lain selain ASI ? Ya Tidak Jika ya, apa yang
diberikan ?
berapa kali dalam 24 jam ? kali.
alat apa yang digunakan : botol atau cangkir ?
• Terdapat luka atau bercak putih (thrush) di mulut.
• Terdapat celah bibir / langit-langit.
 PENILAIAN
(Lingkari ditemukan) TINDAKAN/
semua gejala yang KLASIFIKASI PENGOBATAN

(lanjutan)

Jika bayi tidak akan dirujuk LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI,
• Lihat apakah posisi bayi benar :
Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik - Kepala dan tubuh bayi lurus - Badan bayimenghadap ke dada ibu -
Badan bayi dekat ke ibu.
Posisi Benar - Posisi Salah
• Lihat apakah perlekatan baik :
Dagu bayi menempel payudara - Mulut bayi terbuka lebar - Bibir bawah membuka keluar -Areola bagian atas
tampak lebih banyak
Tidak melekat sama sekali - Tidak melekat dengan baik - Melekat dengan efektif
• Lihat dan dengar, apakah bayi mengisap dengan efektif :
Bayi mengisap dalam, teratur, diselingi istirahat, terdengar suara menelan
Tidak mengisap sama sekali - Tidak mengisap dengan efektif - Mengisap dengan efektif

MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1

Vit K1 diberikanhari
Diberikan segera setelah lahir : Ya Tidak ini

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI

(Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini) Imunisasi yang
diberikan hari ini :
HB-0 BCG Polio - 1

MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

Nasihati kapan kembali segera

Kunjungan Ulang : hari

MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN IBU

Nama Pemeriksa
 DAFTAR KETERLAMPILAN PRAKTEK D III KEBIDANAN
Tingkat
Lingkup Asuhan Kemampuan
Kebidanan No Daftar Keterampilan Ahli Madya
Bidan
Kebidanan
1. Bayi Baru Lahir 1 Penilaian awal bayi baru lahir 4
(Neonatus) usia 0-28
hari
2 Pemotongan tali pusat 4
3 Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 4
4 Pengukuran antropometri 4
5 Pemeriksaan fisik bayi baru lahir 4
6 Pemantauan Tanda Tanda Vital bayi 4
baru lahir
7 Pemberian tanda pengenal bayi baru 4
lahir
8 Penilaian kesesuaian gestasi dengan 3
kondisi bayi baru lahir
9 Pemeriksaan refleks pada bayi baru 3
lahir
10 Pencegahan hipotermi 4
11 Pemantauan dan pencegahan infeksi 4
tali pusat tali pusat
12 Memandikan bayi baru lahir 4
13 Pemantauan tumbuh kembang 3
14 Pengisapan lendir menggunakan deele 4
15 Pengisapan lendir menggunakan 4
suction
16 Pijat pada bayi sehat 4
17 Fasilitasi metode kanguru 4
18 Deteksi awal cacat bawaan melalui 4
pemeriksaan fisik
19 Identifikasi bayi baru lahir bermasalah 3
20 Pengambilan sediaan untuk
melakukan skrining tiroid
21 Asuhan Bayi baru lahir dengan ibu
penderita penyakit infeksi (Demam
Berdarah Dengue/DBD, Malaria, dll)
22 Asuhan Bayi baru lahir dengan ibu
kecanduan narkotika, psikotropika,
dan zat adiktif. (NAPZA)
23 Asuhan bayi baru lahir dengan ibu
HIV
 Tingkat
Lingkup Asuhan Kemampuan
Kebidanan No Daftar Keterampilan Ahli Madya
Bidan
Kebidanan
24 Asuhan bayi baru lahir dengan ibu
Hepatitis
25 Asuhan bayi baru lahir dengan ibu
sifilis
26 Asuhan bayi baru lahir dengan jejas
Persalinan (kaput suksadaneum,
cefal hematom)
27 Asuhan bayi baru lahir dengan cacat
bawaan (atresia ani, labioskizis,
labiopalatoskizis, dll)
28 Pemberian tetes/salep mata bayi baru 4
lahir
29 Pemberian minum pada bayi baru 3
lahir dengan kondisi khusus (labio
skizis, bayi besar, dan kondisi
lainnya)
30 Pemeriksaan gula darah sewaktu pada
bayi baru lahir
31 Pemberian glukosa intravena
32 Transfusi tukar
33 Stabilisasi Bayi pra rujukan 4
34 Tatalaksana awal Bayi Baru Lahir
Dengan trauma persalinan (fraktur
klavikula, perdarahan intrakranial,
dll)
35 Tatalaksana awal bayi prematur
36 Asuhan pada bayi baru lahir
dengan omphalitis
37 Therapi Blue light 3
38 MTBM 3
39 Resusitasi 4
40 Pemberian Imunisasi Hep B0 4
41 Pemberian Vit K 1 4
42 Tatalaksana awal pada bayi baru lahir 4
bermasalah
43 Identifikasi kebutuhan Rujukan 3
 Tingkat
Lingkup Asuhan Kemampuan
Kebidanan No Daftar Keterampilan Ahli Madya
Bidan
Kebidanan
2. Bayi, Balita 1 Asuhan bayi sehari-hari 4
dan Anak
Prasekolah
Bayi = usia 29 hari- 2 Identifikasi bayi risiko tinggi 4
11 bulan 29
hari
Balita = usia 1 3 Asuhan Bayi Kembar 4
tahun -4 tahun
29 hari
Anak prasekolah= 5 4 Pemberian Pengganti Air SusuIbu 3
tahun - 6 tahun (PASI)
11 bulan 29 hari
5 Memandikan Bayi 4
6 Pemberian Imunisasi sesuai program 4
7 Pemeriksaan Tumbuh kembang bayi 3
dan balita menggunakan buku
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
8 Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini 3
Tumbuh Kembang (SDIDTK)
9 Identifikasi rujukan tumbuh kembang 4
bayi, balita dan anak pra sekolah
10 Identifikasi rujukan kegawatdaruratan 4
bayi, balitadan anak prasekolah

11 Fasilitasi Kelas Ibu Balita 3

12 Manajemen Terpadu Balita Sakit 3
(MTBS)
13 Asuhan bayi dengan gangguan pada 4
masalah kulit (ruam popok, biang
keringat)
14 Asuhan Bayi berkebutuhan khusus
15 Identifikasi autis
16 Tatalaksana awal kegawatdaruratan
pada bayi, balita dan anak sekolah
17 Tatalaksana awal kejang
18 Pertolongan pertama kecelakaan/
jatuh pada bayi,balita dan anak pra
sekolah
19 Pertolongan pertama bayi, balita dan
anak pra sekolah kemasukan benda
asing kehidung telinga, mulut dan
kemaluan
 Tingkat
Lingkup Asuhan Kemampuan
Kebidanan No Daftar Keterampilan Ahli Madya
Bidan
Kebidanan
20 Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca
Imunisasi (KIPI)
21 Tata Laksana dengan korban 4
kekerasan fisik dan seksual
3. Remaja 1 Skrining masalah kesehatan
reproduksi remaja
2 KIE kesehatan reproduksi remaja 4

3 Edukasi tentang selaput dara

berbasis budaya dan etiko legal

4 Edukasi menarche 4
5 Edukasi tanda-tanda seks sekunder
6 Edukasi pola hidup sehat bagi
remaja

7 Konseling kesehatan reproduksi

remaja
8 Memfasilitasi konselor teman sebaya
9 Imunisasi sesuai program
10 Tata Laksana dengan korban
kekerasan fisik dan seksual.
4. Masa sebelum 1 Skrining masalah dan gangguan
hamil kesehatan sebelum hamil
2 Persiapan kehamilan sehat
3 Konseling pranikah
4 Konseling masa sebelum hamil
Perencanaan kehamilan dan persiapan
menjadi orang tua
5 Konseling dalam kesiapan merawat
anak
6 Penyiapan klien untuk pemeriksaan
penunjang infertiltas
7 Edukasi tahapan tatalaksana
infertilitas (Pemeriksaan sperma
pemeriksaan hidrotubasi, inseminasi,
bayi tabung)
8 Ultrasonografi (USG) transvaginal
9 Hidrotubasi dan
Histerosalpingingografi (HSG)
10 Konseling masa sebelum hamil
pada penderita hepatitis B/C
11 KomunikasiInformasi dan Edukasi
(KIE) dan konseling tentang HIV/AIDS
 Tingkat
Lingkup Asuhan Kemampuan
Kebidanan No Daftar Keterampilan Ahli Madya
Bidan
Kebidanan
12 KIE dan konseling tentang sifilis
13 KIE dan konseling tentang Kehamilan
yang Tidak Diharapkan
14 Dukungan psikososial pada ibu yang
kehilangan anak
15 Konseling Keluarga Berencana
5. Masa Kehamilan 1 Pemeriksaan tanda–tanda kehamilan 4
2 Tes Kehamilan 4
3 Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu 4
hamil
4 Inspeksi abdomen 4
5 Penilaian pembesaran uterus normal 3
selama kehamilan
6 Melakukan Palpas Abdomen dalam 4
pemeriksaan kehamilan
7 Mengidentifikasi masalah pada 3
payudara pada masa hamil
8 Perawatan payudara 4
9 Pemeriksaan denyut jantung janin 4
stetoskop dan doppler
10 Pemeriksaan perkusi pada ekstremitas 4
11 Penghitungan usia kehamilan 4
12 Periksa dalam saat hamil
13 Identifikasi status TT 4
14 Pemberian Imunisasi Tetanus 4
Toxoid sesuai program
15 Penghitungan tafsiran berat janin 4
16 Mengisi buku Kesehatan Ibu dan 4
Anak (KIA)
17 Pemberian suplemen vitamin dan 4
mineral
18 Identifikasi masalah gizi pada ibu 3
hamil
19 Penentuan status gizi ibu hamil 3
20 Edukasi nutrisi pada ibu hamil 3
20 Pemberian makanan tambahanpada 3
ibu hamil Kurang Energi Kronik
(KEK)
 Tingkat
Lingkup Asuhan Kemampuan
Kebidanan No Daftar Keterampilan Ahli Madya
Bidan
Kebidanan
21 Memfasilitasi senam hamil 4
22 Konseling adaptasi kehamilan 3
23 Konseling Perencanaan Persalinan 4
Dan Pencegahan Komplikasi
24 Konseling Keluarga Berencana 4
25 Pemberian pendidikan kesehata pada 4
perempuan, keluarga dan masyarakat
tentang perkembangan kehamilan,
gejala dan tanda bahaya serta tindakan
yang dilakukan ketika terdapat tanda
bahaya
26 Pemberian pendidikan kesehatan 4
pada Ibu dan keluarga untuk
persiapan persalinan dan kelahiran.
27 Penggunaan Cardiotocography (CTG) 3
28 Interprestasi hasil Cardiotocography
(CTG)
29 Amniosintesis
30 Edukasi hasil pemeriksaan penunjang
pada masa hamil. 3
31 Skrining kehamilan risiko tinggi 3
32 Konseling pada ibu hamil yang 3
berisiko
33 KIE Tanda Bahaya Kehamilan 3
34 KIE Kehamilan Remaja 3
35 Identifikasi kehamilan dengan 3
kelainan
36 Tatalaksana awal pada ibu hamil 3
dengan penyakit sistemik
37 Tatalaksana pada ibu hamil dengan
penyakit infeksi
38 Tatalaksana pada kehamilan dengan
penyulit obstetrik (hiperemesis
gravidarum, hipertensi, infeksi)
39 Tatalaksana awal kasus 3
kegawatdaruratan pada kehamilan
(Kehamilan Ektopik Terganggu,Mola
Hidatidosa, Abortus Imminen, Solutio
Placenta, Placenta Previa,
preeklamsi, kejang, henti nafas,
penurunan kesadaran, syok, henti
jantung).
 Tingkat
Lingkup Asuhan Kemampuan
Kebidanan No Daftar Keterampilan Ahli Madya
Bidan
Kebidanan
40 Skrining gangguan psikologis ibu
hamil
41 Tatalaksana gangguan psikologis pada
ibu hamil

42 Pemberian suplemen vitamin dan 4

mineral

43 Tatalaksana awal kelainan letak

presentasi dan kehamilan ganda

44 Tatalaksana tokolisis
46 Fasilitasi Kelas Ibu Hamil 3
47 Tata Laksana dengan korban
kekerasan fisik dan seksual.
6. Masa Persalinan 1 Pemeriksaan fisik terfokus dalam 4
persalinan
2 Penapisan awal persalinan 4
3 Penentuan inpartu 3
4 Dukungan fisik dan psikologis 4
dalam persalinan
5 Pemantauan persalinan dengan 4
partograph
6 Penilaian rupture uteri
7 Penilaian kesesuaian antara panggul 3
dan janin dari hasil pemeriksaan
palpasi dan panggul dalam
8 Asuhan persalinan Kala I normal 4
9 Tehnik mengurangi nyeri secara non 4
farmakologi selama persalinan dan
kelahiran
10 Tehnik mengurangi nyeri secara
farmakologi dalam persalinan dan
kelahiran
11 Amniotomi saat kala II 4
12 Anastesi Perineum 3
13 Episiotomi 3
 Tingkat
Lingkup Asuhan Kemampuan
Kebidanan No Daftar Keterampilan Ahli Madya
Bidan
Kebidanan
14 Pertolongan persalinan Kala II 4
normal
15 Jepit, potong dan ikat tali pusat 4
16 Inisiasi Menyusu Dini 4
17 Pertolongan persalinan Kala III 4
normal
18 Manajemen Aktif kala III 4
19 Pemeriksaan placenta (kotiledon, 4
selaput dan kelainan)
20 Pemeriksaan jumlah pengeluaran
darah pervaginam
21 Pemeriksaan luka jalan lahir 3
22 Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 1 4
dan 2
23 Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 3
24 Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 4
25 Penjahitan Portio
26 Pemasangan IUD pasca plasenta 3
27 Pemantauan persalinan Kala IV 4
28 Manual Placenta dengan perdarahan
29 Kompresi Bimanual (Eksterna,
Interna)
30 Kompresi Bimanual Aorta
31 Pemasangan Kondom Kateter
32 Induksi persalinan dengan obat-obatan
33 Induksi persalinan dengan balon
kateter
34 Akselerasi persalinan
35 Konseling Keluarga Berencana 3
36 Tata Laksana persalinan dengan
tindakan (Ekstraksi vakum, ekstraksi
forcep)
37 Tata laksana awal pada persalinan
dengan ibu yang mengalami penyakit
sistemik
38 Tata laksana awal pada persalinan
dengan ibu yang mengalami penyakit
infeksi
 Tingkat
Lingkup Asuhan Kemampuan
Kebidanan No
Daftar Keterampilan Ahli Madya
Bidan
Kebidanan
39 Tata laksana awal pada persalinan
dengan penyulitobstetri perdarahan
antepartum
40 Tata laksana awal pada persalinan
dengan penyulit obstetri persalinan
preterm
41 Tata laksana awal pada persalinan
dengan penyulit obstetri ketuban pecah
dini
42 Tata laksana awal pada persalinan
dengan penyulit obstetri persalinan
lama (kelainan His, CPD, Makrosomia)
43 Tata laksana awal pada persalinan
dengan penyulit obstetri kelainan
letak dan malpresentasi dalam
persalinan
44 Tata laksana awal pada persalinan
dengan penyulit obstetri Distosia bahu
45 Tata laksana awal pada persalinan
dengan penyulit obstetri prolaps tali
pusat
46 Tata laksana pada persalinan
dengan kehamilan ganda
48 Tatalaksana awal kasus 3
kegawatdaruratan tersering pada
persalinan (eklamsia, perdarahan
pasca persalinan)
49 Tata laksana awal kegawatdaruratan 3
dasar pada ibu bersalin (henti
jantung dan henti nafas, syok,
kejang, sesak nafas, pingsan)
50 Asistensi tindakan bedah obstetric per 3
vaginam
51 Instrumentator pada tindakan bedah
obstetric per abdominal
52 Asistensi tindakan bedah ginekologi
53 Asuhan pada pre dan post operasi 3
obstetri ginekologi
 Tingkat
Lingkup Asuhan Kemampuan
Kebidanan No Daftar Keterampilan Ahli Madya
Bidan
Kebidanan
7. Masa Pasca 1 Identifikasi masalah pasca keguguran
Keguguran
2 Memberikan konseling dan edukasi
pada asuhan pasca keguguran
3 Tata laksana awal kegawatdaruratan
pada pasca keguguran
4 Evakuasi sisa jaringan
5 Pemberian Medikamentosa
6 Pemantauan tanda bahaya pasca
keguguran
7 Layanan kontrasepsi pasca keguguran
8. Masa Nifas 1 Identifikasi masalah dan gangguan 3
pada masa nifas
2 KIE Tanda bahaya nifas 4
3 Pemeriksaan terfokus pada ibu nifas 3
4 Konseling ibu nifas dengan masalah
gangguan psikologis
5 Melakukan edukasi tentang menyusui 4
6 Pijat Oksitosin 4
7 Tatalaksana pada ibu menyusui 4
8 Pemeriksaan involusi 4
9 Perawatan luka jalan lahir 4
10 Perawatan payudara (Kompres dan 4
massase payudara)
11 Perah ASI /pumping 4
12 Tata Laksana Pengelolaan ASI 4
13 Perawatan luka operasi sesar 3
14 Senam nifas 4
15 Pemberian suplemen vitamin dan 3
mineral
16 Perawatan Hematoma jalan lahir
17 Dukungan psikososial pada ibu yang
kehilangan bayi
 Tingkat
Lingkup Asuhan No Kemampuan
Kebidanan Daftar Keterampilan Ahli Madya
Bidan
Kebidanan
18 Identifikasi komplikasi pada masa nifas
(tromboplebitis, simphisiolisis)
19 Edukasi tentang masalah masa nifas

20 Mengidentifikasi masalah seksualitas

pasca nifas
21 Pemeriksaan pada kunjungannifas
sesuai standar dan kebutuhan ibu
nifas
22 Konseling Keluarga Berencana 3
23 Tata laksana awal pada masa nifas
dengan penyulit
24 Tata laksana awal pada masa nifas
dengan ibu yang mengalami penyakit
sistemik
25 Tata laksana awal pada masa nifas
dengan ibu yang mengalami penyakit
infeksi
26 Tatalaksana awal kasus
kegawatdaruratan pada masa nifas
(perdarahan, kejang, henti nafas,
penurunan kesadaran, syok, henti
jantung)
27 Kunjungan nifas 4
9. Masa Antara 1 Pemeriksaan bimanual
2 Edukasi Deteksi dini kanker
payudara dengan Sadari
3 Mammografi
4 KIE dan konseling deteksi dini
kanker payudara
5 Menjelaskan hasil pemeriksaan
papsmear

6 Edukasi tahapan dan tatalaksana

kasus dengan hasil papsmear (+)
7 Edukasi dan tata laksana kanker
serviks
8 Memfasilitasi pemeriksaan hepatitis,
HIV-AIDS, TBC Malaria positif dan
sifilis
 Tingkat
Lingkup Asuhan Kemampuan
Kebidanan No Daftar Keterampilan Ahli Madya
Bidan
Kebidanan
9 Biopsi jaringan
10 Kolposcopi
11 Histerektomi
12 Pemasangan pessarium
13 Eksterpasi polip eksternal
14 Kauterisasi
15 Identifikasi risiko Infeksi menular
seksual (IMS)
16 Edukasi tatalaksanana IMS
17 Konseling keluarga berencana
10. Pelayanan 1 Pemanfaatan Kriteria Kelayakan Medis 4
Keluarga Dalam Penggunaan Kontrasepsi
Berencana (KB)
2 Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu 4
yang ingin mendapatkan pelayanan
Keluarga Berencana
3 Konseling Keluarga berencana 3
4 Pemberian Kontrasepsi Pil 4
5 Pemberian Kontrasepsi Darurat
6 Pemberian Kondom 4
7 Pemberian Kontrasepsi suntik 4
8 Pemasangan Intrauterine Device (IUD) 3
9 Pencabutan Intrauterine Device (IUD) 3
10 Pemasangan implan 3
11 Pencabutan implan 3
12 Fasilitasi Metode Amenorhoe Laktasi
(MAL)
13 Edukasi dan konseling Metode
Operasi Wanita (MOW) dan Metode
Operasi Pria (MOP)
11. Masa 1 Identifikasi masalah kesehatan
Klimakterium reproduksi pada masa klimakterium
2 Dukungan psikososial pada keluhan
masa klimakterium
3 Edukasi perubahan pada masa
klimakterium
4 Terapi Sulih Hormon
5 Identifikasi tanda dan gejala awal
masalah kegananasan pada masa
klimakterium
 Tingkat
Lingkup Asuhan Kemampuan
Kebidanan No Daftar Keterampilan Ahli Madya
Bidan
Kebidanan
6 Edukasi tanda–tanda keganasan pada
masa klimakterium
7 Konseling adaptasi pada masa
klimakterium
12. Kesehatan 1 Identifikasi gangguan pada organ dan
Reproduksi dan fungsi reproduksiperempuan
Seksualitas perempuan
2 Skrining keganasan organ reproduksi
3 Skrining penyimpangan perilaku
seksual
4 Skrining kanker serviks dengan IVA
test
5 Pelaksanaan krioterapi dengan IVA
test positif
6 Pemeriksan pap smear
7 KIE kesehatan reproduksi dan
seksualitas
8 Edukasi tentang skrining gangguan
pada sistem reproduksi perempuan
9 Edukasi tentang skrining
penyimpangan kesehatan reproduksi
perempuan
10 Pelayanan kesehatan reproduksi dan
seksualitas
11 Identifikasi kasus gangguan orientasi
seksual
12 Edukasi pencegahan perilaku seksual
beresiko
13 Konseling Penganiayaan dan
Pelecehan Seksual
14 Tata Laksana awal pada perempuan
dengan korban kekerasan fisik dan
seksual
13. Keterampilan Dasar 1 Setting pelayanan kebidanan di 4
Praktik Klinis fasyankes
Kebidanan
2 Perencanaan kebutuhan alat dan bahan 3

3 Melakukan anamnesis 4
4 Pemantauan tanda-tanda vital 4
5 Setting Alat dalam pelayanan 3
kebidanan sesuai kebutuhan
 Tingkat
Lingkup Asuhan Kemampuan
Kebidanan No Daftar Keterampilan Ahli Madya
Bidan
Kebidanan
6 Pengendalian dan Pencegahan 4
Infeksi dalam setiap tindakan
7 Penerapan keselamatan pasien pada 4
setiap tindakan

8 Pengelolaan jaringan 3
9 Pengambilan dan Pengelolaan 3
specimen
10 Pemasangan Elektrokardiogram (EKG) 3
11 Pemasangan Infus 4
12 Pemberian Magnesium Sulfat (Mgso4) 4
13 Pemasangan urine kateter 4
14 Memproses Sterilisasi ruangan 4
dengan sinar UV/chlorin
15 Pemeriksaan fisik 4
16 Pemantauan tingkat kesadaran 3
17 Pemeriksaan obstetri 4
18 Pemeriksaan gynekologi
19 Pemeriksaan laboratorium sederhana 3
(Hb, darah rutin, golongan darah, dll)

20 Pemeriksaan laboratorium khusus

(HIV, sifilis dan hepatitis)

21 Pemeriksaan USG
22 Penggunaan speculum untuk 3
pemeriksaan kebidanan
23 Pemberian obat atas instruksi dokter 4
dengan berbagai cara (topical, oral,
inhalasi, subpositoria, Injeksi
intravena, injeksi intramuscular,
injeksi sub-kutan, injeksi intrakutan)
24 Pengukuran status nutrisi dan indeks 3
masa tubuh
25 Manajemen hidrasi dan rehidrasi 3
(Keseimbangan intake dan output
cairan)
 Tingkat
Lingkup Asuhan Kemampuan
Kebidanan No Daftar Keterampilan Ahli Madya
Bidan
Kebidanan
26 Pemberian makan dan minum per 4
oral
27 Pemasangan oksigen 4
28 Pengaturan posisi pasien 4
29 Perawatan luka post operasi obstetrik 4
ginekologi
30 Ambulasi dan mobilisasi 4
31 Manajemen nyeri 3
32 Bantuan hidup dasar 4
33 Pertolongan pertama pada kasus 3
kecelakaan
34 Pertolongan pertama pada luka bakar
35 Pertolongan pertama pada kasus
shock
36 Pemasangan Orogastric Tube (OGT) 4
37 Pemasangan Nasogastric Tube (NGT) 4
38 Vena seksi
39 Kemoterapi
40 Prosedur transfusi darah
41 Laparaskopi
42 Menyiapkan spesimen untuk
pemeriksaan patologi Anatomi
jaringan
43 Komunikasi Inter Personal/Konseling 4
(KIP/K)
44 Komunikasi, Informasi dan Edukasi 4
(KIE)
45 Penggunaan media/teknologi dalam 4
proses Komunikasi Efektif
46 Pemberian motivasi 3
47 Promosi kesehatan 4
48 Pengelolaan vaksin 4
 Tingkat
Lingkup Asuhan Kemampuan
Kebidanan No Daftar Keterampilan Ahli Madya
Bidan
Kebidanan
49 Vulva Hygiene 4

50 kebersihan diri 4
51 Anticipatory guidance 4
52 Dukungan pada proses kehilangan dan 3
kesedihan (lossand grief)
53 Rujukan 4
54 Dokumentasi 4
55 Mengelola pelayanan kebidanan di
fasyankes primer

56 Mengelola pelayanan kebidanan di

fasyankes rujukan

57 Fasilitasi pemberian informasi 4

tentang berbagai pilihan
58 Fasilitasi pemberian persetujuan 4
setelah mendapatkan informasi
59 Pendampingan klien menjelang ajal 4
dan meninggal dunia