RESUME KE-5

YUSTINA METE (2007.14901. 318)

Ilustrasi Kasus:
Klien bernama Ny. R usia 74 tahun bertempat tinggal Panti Sosial Tresna Werdha Budhi Mulia 2 Lawang
Malang, tempat tanggal lahir klien di Malang 1 januari 1943, klien berjenis kelamin perempuan,, Suku klien
Jawa, Klien beragama islam, Pendidikan Klien tidak Tamat SD, status perkawinan klien kawin, dan
keluarga klien yang dapat dihubingi tidak ada.
Ny. R mengatakan kaki kanannya terasa sakit terutama didengkulnya yang sebelah kanan. Ny. R
mengatakan kakinya kalau pagi hari saat baru bangun tidur terasa ngilu dan sulit bergerak lamanya kurang
lebih 15 menit. Ketika ditanya skala nyerinya Ny. R mengatakan untuk jalan terasa sakit dan ngilu sehingga
untuk jalan lama klien tidak kuat dan terkadang timbul bunyi seperti retak atau bunyi “krek”.
Ny. R mengatakan tidak tahu sakit apa yang dia alami yang dia tahu hanya terkait tentang rasa nyerinya.
Ny. R mengatakan kalau nyerinya timbul maka klien memberi obat oles seperti balsam. Allopurinol 1x1
tablet 100 mg. obat gosok atau balsam jika kaki sakit. Ny. R mengatakan dahulu mempunyai tahi lalat
dibawah mata sebelah kiri. Namun karena klien merasa lama kelamaan tahi lalatnya semakin besar dan
mengganggunya bahkan sampai menyebabkan Ny. R merasa pusing makan Ny. R melakukan operasi
untuk membuang tahi lalatnya tersebut. Ny. R mengatakan pernah jatuh beberapa tahun lalu sehingga
menimbulkan ketidaksimetrisan antara tangan kanan dan kirinya.
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN
DEPARTEMEN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny.R Tgl Masuk : 3 Maret 2002
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Pengkajian : 28 Mei 2021
No. Register : 070411 Diagnosa Medis : Osteoarthritis

TTL : 1 Januari 1943 Alamat :

Usia : 74 Tahun Penanggung :
Jwb

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
2. Riw. Penyakit
Sekarang
3. Riw. Penyakit Dahulu
4. Riw. Penyakit Keluarga
Ny. R mengatakan kaki kanannya terasa sakit terutama
didengkulnya yang sebelah kanan
Ny. R mengatakan kakinya kalau pagi hari saat baru bangun
tidur terasa ngilu dan sulit bergerak lamanya kurang lebih 15
menit. Ketika ditanya skala nyerinya 4, Ny. R mengatakan untuk
jalan terasa sakit dan ngilu sehingga untuk jalan lama klien tidak
kuat dan terkadang timbul bunyi seperti retak atau bunyi “krek”.
Ny. R pernah melakukan operasi untuk membuang tahi lalatnya
tersebut. Ny. R mengatakan pernah jatuh beberapa tahun lalu
sehingga menimbulkan ketidaksimetrisan antara tangan kanan
dan kirinya.
Tidak terkaji

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing) Hasil Pengkajian Sistem Pernafasan
Tidak terkaji
2. B2 (Blood) Hasil Pengkajian Sistem Kardiovaskuler
Tidak terkaji
3. B3 (Brain) Hasil Pengkajian Sistem Persyarafan
Tidak terkaji
4. B4 (Bladder) Hasil Pengkajian Sistem Perkemihan
Tidak Terkaji
5. B5 (Bowel) Hasil Pengkajian Sistem Pencernaan
Tidak terkaji
 6. B6 (Bone) Hasil Pengkajian Pada Sistem Muskuloskeletal
Ny. R mengatakan kaki kanannya terasa sakit terutama
didengkulnya yang sebelah kanan. Ny. R mengatakan kakinya
kalau pagi hari saat baru bangun tidur terasa ngilu dan sulit
bergerak lamanya kurang lebih 15 menit. Ketika ditanya skala
nyerinya 4 Ny. R mengatakan untuk jalan terasa sakit dan ngilu
sehingga untuk jalan lama klien tidak kuat dan terkadang timbul
bunyi seperti retak atau bunyi “krek”.

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

E. Terapi
Terapi Cairan

Medikasi Allopurinol 1x1 tablet 100 mg

Lain-lain
F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I
Ny. R mengatakan ✓ Skala nyerinya 4 Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan intervensi Intervensi Utama :
kaki kanannya Fisik b.d kekakuan keperawatan selama 3x24 jam maka Dukung Mobilisasi
terasa sakit sendi d.d kekuatan otot (SLKI.L.05042) Mobilitas Fisik SIKI : I.05173
terutama menurun, rentang gerak Meningkat dengan kriteria hasil: Observasi
didengkulnya yang ROM menurun, sendi 1. Pergerakan ekstremita meningkat 1. Identifikasi adanya
sebelah kanan. kaku, gerak tidak 2. Kekuatan otot meningkat nyeri atau keluhan
terkoordinasi, Gerakan 3. Rentang gerak ROM meningkat fisik lainnya
terbatas, fisik lemah 4. Nyeri menurun 2. Identifikasi toleransi
(SDKI, D.0054) 5. Kaku sendi menurun fisik melakukan
6. Gerak tidak terkoordinasi pergerakan
menurun 3. Monitor kondisi
7. Gerakan terbatas menurun umum selama
8. Kelemahan fisik menurun melakukan
mobilisasi

Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan
alat bantu (mis
pagar atau tempat
tidur)
2. Fasilitasi
melakukan
pergerakan, jika
perlu
 Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2. Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis : duduk
ditempat tidur,
duduk di sisi tempat
tidur, pindah dari
tempat tidur ke
kursi)

Sumber Rujukan:
1. PPNI (2016). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.
2. PPNI (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.
3. PPNI (2018). Standart Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.