Nama : Asaria R.

Rawang
NIM : 2007.14901.291

FORMAT RESUME KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. L Tgl Masuk : 5 januari 2021
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Pengkajian : 5 januari 2021
No. Register : 2063839 Diagnosa Medis : DM
TTL : 1982 Alamat : Jl. Kecubung
Usia : 36 tahun PenanggungJwb : Tn. G (suami)

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
2. Riw. Penyakit Sekarang
3. Riw. Penyakit Dahulu
4. Riw. Penyakit Keluarga
Pusing dan kesemutan di bagian kaki, penglihatan
kabur dan sering merasa haus
pasien perempuan usia 36 tahun di rawat di poli
penyakit dalam dengan mengatakan badan terasa
lemas, pusing, buang air besar cair sudah 5 kali,
pasien mempunyai riwayat DM 3 tahun yang lalu.
Pasien mengatakan sakit DM sejak 3 tahun
yang lalu
Dari pihak keluargapasien tidak ada yang menderita
penyakit

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing) Pemeriksaan pada system pernafasan, lakukan
pemeriksaan fisik sebagai berikut:
Inspeksi: normal
Palpasi: normal
Perkusi: normal
Auskultasi: normal tidak terdapat suara tambahan
2. B2 (Blood) Pemeriksaan pada system kardiovaskular/ sirkulasi, lakukan
pemeriksaan sebagai berikut:
 Inspeksi: normal
Palpasi: akral pasien hangat, warna, TD darah pasien
130/80 mmHg
Perkusi: normal
Auskultasi:normal, tidak ada suara tambahan
3. B3 (Brain) Pemeriksaan pada system persyarafan/ neurologis, lakukan
pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: pasien sadar penuh, skor GCS E4, V5, M6.
Palpasi: normal
Perkusi: normal
4. B4 (Bladder) Pemeriksaan pada system perkemihan/ eliminasi urine,
lakukan pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: tidak terkaji
Palpasi: tidak terkaji
Perkusi: nyeri didaerah abdomen
5. B5 (Bowel) Pemeriksaan pada system pencernaan/ eliminasi alvi,
lakukan pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: normal
Auskultasi: tidak terkaji
Palpasi: tidak terkaji
Perkusi: tidak terkaji
6. B6 (Bone) Pemeriksaan pada system muskuloskeletal, lakukan
pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: suhu pasien 37,
Palpasi: tidak terkaji

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan HB
Gol Darah
GDA
Hasil Pemeriksaan HB: 12 g/dl, Gol Darah: O, GDA:198

E. Terapi
Terapi Cairan Tidak ada terapi
Medikasi Tidak ada
Lain-lain Tidak ada
 RESUME KEPERAWATAN

Subjek Objek Analisa Planning Implementasi

Klien Keadaan umum SDKI : D.0027 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam SIKI = Manajemen Hiperglikemia (1.03115)
mengatakan cukup kestabilan kadar glukosa darah membaik
Ketidakstabilan Observasi :
kepala terasa
kesadaran : kadar glukosa SLKI (L.03022)
pusing,  Monitor TTV
compos mentis
kesemutan darah
GCS : 4 5 6 Dengan kriteria :
dibagian kaki dan berhubungan  Identifikasi kemungkinan penyebab
tangan, TTV dengan kadar 1. Memburuk ; 2. Cukup memburuk; 3. hiperglikemia
penglihatan glukosa dalam Sedang; 4. Cukup membaik; 5. Membaik
TD : 130/81 darah/urin tinggi NO indikator 1 2 3 4 5  Identifikasi situasi yang menyebabkan
kabur, sering kebutuhan insulin
mmHg, ditandai dengan
merasa haus, dan 1 Pusing
batuk O klien sering  Monitor kadar gula darah
Suhu : 36,5 C,
merasa haus dan 2 Rasa haus
mengantuk  Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
Nadi : 105x/
(mis. Poliuria, polidipsia, polifagia,
menit,
kelemahan, malaise, pandangan kabur
SIKI = Manajemen Hiperglikemia (1.03115)
dan sakit kepala )
RR : 18x/menit.
Observasi :
 Monitor intake output
 Monitor TTV
 Monitor keton urin
Penggunaan  Identifikasi kemungkinan penyebab
obat : Novo hiperglikemia
Terapeutik :
2X12, lantus 0-0-  Identifikasi situasi yang menyebabkan
20 kebutuhan insulin
 Monitor kadar gula darah  Berikan asupan cairan oral
 Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
Lab = GDA : 109
(mis. Poliuria, polidipsia, polifagia,  Konsultasi dengan tim mmedis jika
kelemahan, malaise, pandangan kabur ada tanda gejala dan tetap memburuk
dan sakit kepala )
 Monitor intake output Edukasi :
 Monitor keton urin
Terapeutik :  Anjurkan menghindari olahraga saat
kadar glukosa darah lebih dari
 Berikan asupan cairan oral 250mg/dl
 Konsultasi dengan tim mmedis jika ada
tanda gejala dan tetap memburuk  Anjurkan monitor kadar glukosa darah
Edukasi :
secara mandiri
 Anjurkan menghindari olahraga saat
kadar glukosa darah lebih dari 250mg/dl  Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah olahraga
secara mandiri
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan  Anjurkan pengelolaan diabetes
olahraga ( penggunaan insulin, obat oral,
 Anjurkan pengelolaan diabetes monitor asupan cairan penggantian
( penggunaan insulin, obat oral, monitor karbohidrat dan bantuan professional
asupan cairan penggantian karbohidrat kesehatan )
dan bantuan professional kesehatan )
Kolaborasi :
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian insulin
 Kolaborasi pemberian insulin
 Kolaborasi pemberian cairan
 Kolaborasi pemberian kalium
 Kolaborasi pemberian cairan

 Kolaborasi pemberian kalium

Sidoarjo, 8 januari 2021

(Asaria Rianda Rawang)