YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

JalanBeliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707

ASUHAN KEPERAWATAN HD

1.1 PENGKAJIAN
1.1.1 IndentitasPasien
Pada saat dilakukan pengkajian tangal 12 September 2018, Pukul 09.30
WIB pada Tn. M jenis kelamin laki-laki, berusia 32 tahun, suku
Jawa/Indonesia, beragama Islam, pekerjaan Swasta, pendidikan SMA,
status perkawinan menikah, alamat Jln. Antang Kalang No 56, tanggal
masuk rumah sakit 27/65/58, dengan diagnosa medis CKD, HD yang ke
59
1.1.2 RiwayatKesehatan
1. KeluhanUtama
Tn. A mengatakan “ lemas dan pusing”
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. M mengakatakan ± 7 bulan yang lalu klien diketahui menderita
penyakit Gagal Ginjal Kronis dan klien sejak itu melakukan HD secara
rutin 1x1 minggu yaitu pada hari rabu.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi. Klien pernah
operasi cimino/ av fistula 1 kali yaitu pada bulan maret 2018.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tn. M mengatakan dalam keluarga memiliki riwayat penyakit hipertensi.
GENOGRAM KELUARGA

Keterangan:
= Meninggal = Pasien Tn. M
= Laki-laki
= Perempuan
= Tinggal serumah
= Hubungan Keluarga

1.1.3 PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum :
Tn. M tampak lemah kesadaran klien compos menthis, berbicara lancar
dan penampilan cukup rapi, terpasang jarum fistula pada tangan kiri yang
tersambung dengan selang AVBL dan terhubung ke mesin dialiser.
2. Kepala
Tidak ada edema, bentuk kepala normal, wajah tidak ada pembengkakan,
tidak ada edema pada palbebra.
3. Mata
Fungsi penglihatan baik, gerakan bola mata bergerak normal, sklera putih
tidak ikterik, kornea bening, konjungtiva anemis, tidak ada memakai alat
bantu lihat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tyroid teraba, massa tidak
ada, kelenjar limfe tidak teraba, mobilitas leher bebas.
5. Paru
Suara napas vaskuler, terdengar disemua lapang paru-paru, bersifat
normal, nada normal, tipe pernapasan dada dan perut, RR : 20x/menit.
6. Abdomen
Bising usus positif 10x/menit, tidak ada terdapat pembesaran (asites) di
abdomen, tidak ada jaringan parut.
7. Ekstremitas
Terdapat oedem pada ekstremitas, Klien mampu 5 5
menggerakkan anggota tubuhnya secara spontan tapi agak 5 5
lambat karena lemah, dan kekuatan tonus otot normal, akral
dingin.
8. Integumen
Kulit tampak kering, turgor kurang, tampak edema pada pada ekstermitas,
pitting edema derajat 2 dengan kedalaman 4 mm dan waktu kembali 4 detik
CRT >2 detik.
9. Pola Kebutuhan Dasar
1) Pola makan dan minum
Klien mengatakan nafsu makan baik mampu menghabiskan 1 porsi
makanan, klien minum air putih ± 1.000 cc/24 jam 4 – 5 gelas/ hari.
Berat badan sekarang 55 kg, diet rendah protein tinggi kalori.
2) Pola Istirahat
Klien mampu tidur dengan baik dan tenang dengan frekuensi tidur 1-
2x/hari.
3) Pola Aktivitas
Klien tidak melakukan aktivitas yang berat hanya berjalan disekitar
rumah.
4) Pola Eliminasi Uri/Bowel
Klien tidak menggunakan kateter, produksi urine ± 500cc/24 jam,
warna kuning pekat.
5) Personal Hygiene
Di lakukan oleh klien sendiri secara mandiri.
 6) Tanda-tanda Vital :
Suhu/T : 36,7oC
Nadi/HR : 84x/menit
Pernapasan/RR : 20x/menit
Tekanan Darah/BP : 150/80 mmHg
BB Post HD Sebelumnya : 55 kg
BB Pre HD : 54 kg
Time : 4 hour
UF Goal : 5.00 L
Uf Rate : 0.12 L/h
Blood Pump : 200 ml/ menit

1.1.4 Intra HD
1. Suhu/T : 36,7oC
2. Nadi/HR : 76x/menit
3. Pernapasan/RR : 20x/menit
4. Tekanan Darah/BP : 160/100 mmHg
5. Keluhan selama HD : Pasien mengeluh lemas
6. Nutrisi : Selama HD minum air putih ±150 cc.
7. Catatan :-

Catatan Observasi selama proses Hemodialisa

Jam UF QB Vital Sign Setting Mesin

Remove
TD : 150/80 mmhg Time : 4,5 jam
07.00 0,12 200 N : 84x/menit UF Goal : 500 l
RR : 20x/menit UF Rate : 0,12 lh
TD : 160/100 mmhg Heparin : 2000 iu
08.30 0,12 200 N : 76x/menit reguler
RR : 20x/menit
09.30 0,12 200 TD : 185/78 mmhg
N : 83x/menit
 RR : 20x/menit
10.30 0,12 200 TD : 180/78 mmhg
N : 84x/menit
RR : 20x/menit
12.00 0,12 200 TD : 150/85 mmhg
N : 83x/menit
RR : 20x/menit

1.1.5 Post HD
1.1.5.1 KeadaanUmum :
Klien tampak lemah kesadaran compos menthis konjungtiva
merah muda.
1.1.5.2 Tanda-Tanda Vital :
Suhu/T : 36,7oC
Nadi/HR : 83x/menit
Pernapasan/RR : 20x/menit
Tekanan Darah/BP : 140/80 mmHg
BB post HD : 54 Kg
Jumlah cairan yang dikeluarkan: 1.00 liter.

1.1.6 Perencanaan Pulang ( Discharge Planning)

1.1.6.1 Obat-obatan yang disarankan / Obat Rutin:
Tidak ada obat-obatan untuk dibawa pulang.
1.1.6.2 Makanan / Minuman yang di anjurkan (jumlah) :
Klien di sarankan untuk membatasi cairan, disarankan untuk minum 4 – 5
gelas/ hari atau sekitar 1.100 cc/ hari.
1.1.6.3 Rencana HD/ Kontrol selanjutnya :
Klien menjalani Hemodialisa setiap hari rabu.
1.1.7 Data Penunjang
Hasil pemeriksaan taboratorium tanggal 27/9/2017
Parameter Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 8.6 g/dL 13 – 17,5 g/dL
Ureum 178 mg/dL 10- 50 mg/dL
Creatinin 20.30 mg/dL 0,8 – 1,3 mg/dL

Palangka Raya, September 2018

Dewi Sartika
NIM : 2015.C.07a.0644
 1.2 ANALISA DATA
Obyektifdan Data Subyektif
(Etiologi) (Problem)
(sign/symptom)
DS : Tn. A mengatakan “ badannya Penurunan volume urine, retensi
lemas dan pusing” cairan dan natrium.
penurunan laju filtrasi glomerolus Kelebihan
DO : Volume
1. Terdapat edema pada abdomen Cairan
dan ekstremitas. Kegagalan mempertahankan
2. Pitting edema pada derajat II metabolism dan keseimbangan
dengan kedalaman 4 mm dan cairan dan elektrolit
waktu kembali 4 detik
3. Intake cairan selama HD
± 150 cc Penumpukan toksik uremik dalam
TTV : darah
TD :190/80 mmHg
Suhu/T : 36.7oC
Nadi/HR :84 x/menit Volume cairanmeningkat
RR :20 x/menit

Kelebihan volume cairan

DS : Tn. A mengatakan “ badannya Zat toksisk tertimbun di ginjal

lemas dan pusing”
Perfusi
DO : GFR turun jaringan
1. Konjungtiva anemis perifer tidak
2. Akral dingin efektif
3. Capiler refill > 2 detik GGK
4. Hb : 9,2 g/dL
Sekresi eritopoitis turun
TTV :
TD :190/80 mmHg
Suhu/T : 36.7oC Produksi Hb turun
Nadi/HR :84 x/menit
RR :20 x/menit Oksihemoglobin turun

Suplai O2 turun

Gangguan Perfusi Jaringan

1.3 PRIORITAS MASALAH
1) Kelebiihan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan
volume urine, retensi cairan dan natrium, penurunan GFR di tandai dengan
oedem pada abdomen dan esktremitas, pitting oedem derajat 2 dengan
kedalaman 4 mm dan waktu kembali 4 detik CRT >2 detik.
2) Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan perubahan
ikatan O2 dengan Hb, penurunan konsentrasi Hb dalam darah di tandai
dengan klien mengeluh lemas dan kepala pusing, akral dingin, capiler
refill > 2 detik, Hb : 8.6 g/dL.
1.4 Rencana Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN (KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL)
1 Kelebihan cairan Setelah di lakukan 1) Observasi TTV (TD, Nadi, 1) Oedem menunjukan
berhubungan dengan Respirasi), dan adanya oedem. adanya kelebihan volume
tindakan keperawatan
penurunan volume urine, 2) Ukur intake dan output cairan
retensi cairan dan natrium, selama 1x4.5 jam,
3) Anjurkan klien untuk membatasi 2) Untuk mengetahui fungsi
penurunan GFR.
diharapkan kelebihan cairan. ginjal
volume cairan teratasi.. 4) Kolaborasi dengan dokter untuk 3) Agar keseimbangan
pemberian diet rendah natrium. antara intake dan output
Dengan kriteria hasil :
5) Lakukan dialysis sesuai kebutuhan tidak menyebabkan
1) TTV dalam batasan indikasi. gangguan keseimbangan
normal. cairan.
4) Untuk menurunkan
TD : 150/80 mmhg
sufusiensi renal dan
N : 80x/menit retensi.
RR : 20x/menit 5) Agar tidak terjadi hal
yang tidak diinginkan
2) Edema berkurang :
- Pitting edema
derajat 1 dengan
kedalaman 2
mm.
NO DIAGNOSA TUJUAN (KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL)
2 Perfusi Jaringan perifer Setelah di lakukan tindakan 1) Observasi TTV klien, 1) Untuk mengetahui
tidak efektif berhubungan keperawatan selama 1x4.5 capiler refill, oedema keadaan klien dan
dengan perubahan ikatan jam, diharapkan perfusi 2) Atur posisi klien, tindakan selanjutnya.
O2 dengan Hb, penurunan ajringan adekuat ekstremitas bawah lebih 2) Memperbaiki sirkulasi.
konsentrasi Hb dalam Dengan kriteria hasil : rendah. 3) Untuk mengetahui fungsi
darah. 1) TTV dalam batasan 3) Monitor status cairan masuk ginjal
normal. dan kaluar. 4) Menghambat pembekuan
TD : 150/80 mmhg 4) Anjurkan klien diet tinggi darah.
N : 80x/menit protein etropoitin
RR : 20x/menit
2) Oedema pada
ekstremitas.
3) Konkungtiva tidak
anemis, Hb : 9,2g/dL
4) Akral hangat
5) Capiler refill > 2 detik
1.5 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan
Hari/Tanggal/
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Jam
Senin, Kelebihan volume cairan 1) Observasi TTV (TD, Nadi, Respirasi), S : Klien mengatakan badannya masih
25/9/2017 berhubungan dengan dan adanya oedem. lemas.
Pukul: 09:30 penurunan volume urine, 2) Ukur intake dan output O :
s/d retensi cairan dan natrium,
3) Anjurkan klien untuk membatasi Intra HD :
Pukul: 12:00 penurunan GFR
WIB cairan. TD : 190/80 mmhg
4) Kolaborasi dengan dokter untuk N : 80x/menit
pemberian diet rendah protein. RR : 20x/menit
5) Memprogram HD dengan : - Klien ada minum air putih ±150
UF Goal : 1,00 L cc.
UF Rate : 0,25 L/h Post HD :
Time : 4,5 hours TD : 150/80 mmhg
QB : 155 ml/menit N : 80x/menit
RR : 20x/menit
- Oedem pada badomen dan
ekstremitas berkurang.
- Pitting edema derajat 1 dengan
kedalaman 2 mm, capilary refill
3 detik.
A : Masalah Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Hari/Tanggal/
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Jam
Senin, Perfusi Jaringan perifer tidak 1) Observasi TTV klien, capiler refill, S : Klien mengatakan badannya masih
25/9/2017 efektif berhubungan dengan oedema lemas.
Pukul: 09:30 perubahan ikatan O2 dengan 2) Atur posisi klien, ekstremitas bawah O :
s/d Hb, penurunan konsentrasi Intra HD :
lebih rendah.
Pukul: 12:00 Hb dalam darah. TD : 160/80 mmhg
WIB 3) Monitor status cairan masuk dan N : 80x/menit
kaluar. RR : 20x/menit
4) menganjurkan klien diet tinggi - Klien ada minum air putih ±150
protein, etropoitin cc.
5) meninjeksi, hemavo 3 cc,dan Post HD :
Neuntzion 1 ampul. TD : 140/80 mmhg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
- Onjungtiva merah muda
- Akral hangat
- Capilary refill 3 detik
- Tampak oedem pada badomen
dan ekstremitas berkurang.
- Pitting edema derajat 1 dengan
kedalaman 2 mm.

A : Masalah Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi