Departemen Keperawatan Profesi (KMB)

LAPORAN PENDAHULUAN TUMOR PARU

DI RUANGAN INFECTION CENTER
RSUP DR. WAHIDIN SUDIRIHUSODO

IRMA RIDWAN

19.04.011

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR PROFESI NERS
MAKASSAR 2019/2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
TUMOR PARU

A. KONSEP MEDIS TUMOR PARU

1. PENDAHULUAN
Pernapasan (Respirasi) adalah peristiwa menghirup udara dari luar
yang,mengandung (oksigen) serta menghembuskan udara yang banyak
memngandung karbondioksida sebagai sisa dari oksidasi keluar dari tubuh.
Pengisapan udara ini disebut inspirasi dan menghembuskan disebut
ekspirasi.
Sistem respirasi berperan dalam menjamin ketersediaan oksigen
untuk kelangsungan metabolisme sel-sel tubuh dan pertukaran gas.
Melalaui peran sistem respirasi oksigen di ambil dari atmosfir, di transport
masuk ke paru-paru dan terjadi pertukaran gas oksigen dengan
karbondioksida di alveoli, selanjutnya oksigen akan di difusi masuk
kapiler darah untuk di manfaatkan oleh sel dalam proses metabolisme.
2. ANATOMI FISIOLOGI SISTEM RESPIRASI
a. Anatomi Sistem Respirasi
1) Rongga Hidung
Hidung merupakan organ utama saluran pernapasan yang
langsung berhubungan dengan dunia luar yang berfungsi sebagai
jalan masuk dan keluarnya udara melalui proses pernapasan. Selain
itu hidung juga berfungsi untuk mempertahankan dan
menghangatkan udara yang masuk, sebagai filter dalam
membersihkan benda asing yang masuk dan berperan untuk
resonansi suara, sebagai tempat reseptor alfaktorius.
2) Faring
Faring merupakan tempat persimpangan antara jalan
pernapasan dan jalan makanan, terdapat di bawah dasar
tengkorak, di belakang rongga hidung dan mulut sebelah
depan ruas tulang leher.
3) Laring
Laring merupakan saluran pernapasan yang terletak
antara orofaring dan trakea , fungsi dari laring adalah sebagai
jalan masuknya udara, membersihkan jalan masuknya
makanan ke esofagus dan sebagai produksi suara.
Laring sering disebut sebagai kotak suara dan terdiri atas :
o Epiglotis : daun katup kartilago yang menutupi ostium ke
arah laring selama menelan.
o Glotis : ostium antara pita suara dalam laring
4) Trakea
Trakea merupakan organ tabung antara laring sampai
dengan puncak paru, panjangnya sekitar 10-12 cm, setinggi
servikal 6-torakal 5 disebut juga batang tenggorokan ujung
trakea bercabang menjadi dua bronkus yang disebut karina
5) Bronkus
Bronkus merupakan cabang dari trakea yang bercabang
dua keparu-paru kanan dan paru-paru kiri.bronkus kanan
lebih pendek dan lebih besar diameternya.bronkus kiri lebih
horizontal, lebih panjang dan lebih sempit.
a) Bronkus
o Terbagi menjadi bronkus kanan dan kiri disebut
bronkus lobaris kanan (3 lobus) dan bronkus lobaris
kiri (2 bronkus)
o Bronkus lobaris kanan terbagi menjadi 10 bronkus
segmental dan bronkus lobaris kiri terbagi menjadi 9
bronkus segmental
o Bronkus segmentalis ini kemudian terbagi lagi
menjadi subsegmental yang dikelilingi oleh jaringan
ikat yang memiliki : arteri, limfatik dan saraf
 b) Bronkiolus
o Bronkus segmental bercabang-cabang menjadi
bronkiolus
o Bronkiolus mengadung kelenjar submukosa yang
memproduksi yang membentuk selimut tidak terputus
untuk melapisi bagian dalam jalan napas
c) Bronkiolus terminalis
o Bronkiolus membentuk percabangan menjadi
bronkiolus terminalis (yang tidak mempunyai
kelenjar lendir dan silia)
d) Bronkiolus respiratori
o Bronkiolus terminalis kemudian menjadi bronkiolus
respiratori
o Bronkiolus respiratori dianggap sebagai saluran
transisional antara jalan napas konduksi dan jalan
udara pertukaran gas.
6) Paru paru
Paru-paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian
besar berada pada rongga dada bagian atas, di bagian
samping di batasi oleh otot dan rusuk dan di bagianb bawah
di batasi oleh diafragma yang berotot kuat.
Merupakan organ yang elastis berbentuk kerucut
terletak dalam rongga dada atau toraks kedua paru
dipisahkan oleh mediastinum sentral yang berisi jantung dan
beberapa pembuluh darah besar setiap paru mempunyai
apeks dan basis paru kanan lebih besar dan terbagi menjadi 3
lobus oleh fisura interlobaris paru kiri lebih kecil dan terbagi
menjadi 2 lobus lobos-lobus tersebut terbagi lagi menjadi
beberapa segmen sesuai dengan segmen bronkusnya.
 7) Alveolus
Merupakan bagian terminal cabang-cabang bronkus
dan bertanggung jawab akan struktur paru-paru yang
menyerupai kantong kecil terbuka pada salah satu sisinya
dan tempat pertukaran o2 dan co2 terdapat sekitar 300 juta
yang jika bersatu membentuk satu lembar akan seluas 70 m2
b. Fisiologi Sistem Pernafasan
Fungsi paru – paru ialah pertukaran gas oksigen dan karbon
dioksida.pada pernapasan melalui paru-paru atau pernapasan
eksterna, oksigen dipungut melalui hidung dan mulut pada waktu
bernapas; oksigen masuk melalui trakea dan pipa bronkial ke
alveoli, dan dapat berhubungan erat dengan darah di dalam
kapiler pulmonaris. Hanya satu lapis membran, yaitu membran
alveoli-kapiler, yang memisahkan oksigen dari darah. Oksigen
menembus membran ini dan dipungut oleh hemoglobin sel darah
merah dan dibawa ke jantung. Dari sini dipompa di dalam arteri
ke semua bagian tubuh. Darah meninggalkan paru – paru pada
tekanan oksigen 100 mm hg dan pada tingkat ini hemoglobinnya
95 persen jenuh oksigen.
Di dalam paru-paru, karbon dioksida, salah satu hasil
buangan metabolisme, menembus membran alveoler-kapiler dari
kapiler darah ke alveoli dan setelah melalui pipa bronkial dan
trakea, dinapaskan keluar melalui hidung dan mulut.
Semua proses ini diatur sedemikian sehingga darah yang
meninggalkan paru-paru menerima jumlah tepat co2 dan o2.
Pada waktu gerak badan, lebih banyak darah datang di paru –
paru membawa terlalu banyak co2 dan terlampau sedikit o2;
jumlah co2 itu tidak dapat dikeluarkan, maka konsentrasinya
dalam darah arteri bertambah. Hal ini merangsang pusat
pernapasan dalam otak unutk memperbesar kecepatan dan
 dalamnya pernapasan. Penambahan ventilasi ini mengeluarkan
co2 dan memungut lebih banyak o2.
Pernapasan jaringan atau pernapasan interna. Darah yang
telah menjenuhkan hemoglobinnya dengan oksigen
(oksihemoglobin) megintari seluruh tubuh dan akhirnya
mencapai kapiler, di mana darah bergerak sangat lambat. Sel
jaringan memungut oksigen dari hemoglobin untuk
memungkinkan oksigen berlangsung, dan darah menerima,
sebagai gantinya, yaitu karbon dioksida.
3. PENGERTIAN
Tumor adalah neoplasma pada jaringan yaitu pertumbuhan
jaringan baru yang abnormal. Paru merupakan organ elastis berbentuk
kerucut dan letaknya didalam rongga dada. Sel tumor pada tumor jinak
bersifat tumbuh lambat, sehingga tumor jinak pada umumnya tidak cepat
membesar. Sel tumor mendesak jaringan sehat sekitarnya secara serempak
sehingga terbentuk simpai (serabut pembungkus yang memisahkan
jaringan tumor dari jaringan sehat). Oleh karena bersimpai maka pada
umumnya tumor jinak mudah dikeluarkan dengan cara operasi (Robin dan
Kumar, 1995). Menurut Brooker, 2001 pertumbuhan tumor dapat
digolongkan sebagai ganas (malignant) atau jinak (benign).
Tumor paru merupakan keganasan pada jaringan paru. Jenis tumor
paru dibagi untuk tujuan pengobatan, meliputi SCLC (Small Cell Lung
Cancer) dan NSLC (Non Small Cell Lung Cancer/Karsinoma Skuamosa,
adenokarsinoma, karsinoma sel besar) (Sylvia & Price, 2006).
4. KLASIFIKASI
Klasifikasi menurut WHO untuk Neoplasma Pleura dan Paru –
paru (Mansjoer, 2007) :
a. Karsinoma Sel Skuamosa (Epidermoid)
Merupakan tipe histologik kanker paru yang paling sering
ditemukan, berasal dari permukaan epitel bronkus. Perubahan epitel
termasuk metaplasia, atau displasia akibat merokok jangka panjang,
 secara khas mendahului timbulnya tumor. Karsinoma sel skuamosa
biasanya terletak sentral di sekitar hilus, dan menonjol ke dalam bronki
besar.
b. Adenokarsinoma
Memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus dan dapat
mengandung mukus. Kebanyakan jenis tumor ini timbul di bagian
perifer segmen bronkus dan kadang-kadang dapat dikaitkan dengan
jaringan parut lokal pada paru dan fibrosis interstisial kronik.
c. Karsinoma Bronkoalveolus
Dimasukkan sebagai subtipe adenokarsinoma dalam klasifikasi
terbaru tumor paru dari WHO, Karsinoma ini adalah sel-sel ganas yang
besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang besar
dan ukuran inti bermacam-macam. Sel-sel ini cenderung timbul pada
jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan
cepat ke tempat-tempat yang jauh.
d. Karsinoma Sel Kecil
Umumnya tampak sebagai massa abu-abu pucat yang terletak di
sentral dengan perluasan ke dalam parenkim paru dan keterlibatan dini
kelenjar getah bening hilus dan mediastinum. Kanker ini terdiri atas sel
tumor dengan bentuk bulat hingga lonjong, sedikit sitoplasma, dan
kromatin granular. Gambaran mitotik sering ditemukan. Biasanya
ditemukan nekrosis dan mungkin luas. Sel tumor sangat rapuh dan
sering memperlihatkan fragmentasi dan “crush artifact” pada sediaan
biopsi.
e. Karsinoma Sel Besar
Adalah sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk
dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam-macam. Sel-
sel ini cenderung timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat
dengan penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat-tempat yang jauh
(Carpinto, 2008).
5. ETIOLOGI
Seperti umumnya kanker yang lain, penyebab yang pasti dari tumor
paru belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat
yang bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama disamping
adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetik, dan lain-lain.
a. Merokok
Rokok mengandung lebih dari 4000 bahan kimia, diantaranya telah
diidentifikasi dapat menyebabkan kanker. Kejadian kanker paru pada
perokok dipengaruhi oleh usia mulai merokok, jumlah batang rokok
yang diisap setiap hari, lamanya kebiasaan merokok, dan lamanya
berhenti merokok.
b. Perokok Pasif
Semakin banyak orang yang tertarik dengan hubungan antara
perokok pasif, atau mengisap asap rokok yang ditemukan oleh orang
lain di dalam ruang tertutup, dengan risiko terjadinya kanker paru.
Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pada orang-orang yang
tidak merokok, tetapi mengisap asap dari orang lain, risiko mendapat
kanker paru meningkat dua kali.
c. Polusi Udara
Kematian akibat kanker paru juga berkaitan dengan polusi udara,
tetapi pengaruhnya kecil bila dibandingkan dengan merokok kretek.
Kematian akibat kanker paru jumlahnya dua kali lebih banyak di
daerah perkotaan dibandingkan dengan daerah pedesaan.
d. Paparan Zat Karsinogen
Beberapa zat karsinogen seperti asbestos, uranium, radon, arsen,
kromium, nikel, polisiklik hidrokarbon, dan vinil klorida dapat
menyebabkan kanker paru. Risiko kanker paru di antara pekerja yang
menangani asbes kira-kira sepuluh kali lebih besar daripada
masyarakat umum. Risiko kanker paru baik akibat kontak dengan
asbes maupun uranium meningkat kalau orang tersebut juga merokok.
 e. Diet
Beberapa penelitian melaporkan bahwa rendahnya konsumsi
terhadap betakarotene, selenium, dan vitamin A menyebabkan
tingginya risiko terkena kanker paru.
f. Genetik
Terdapat bukti bahwa anggota keluarga pasien kanker paru
berisiko lebih besar terkena penyakit ini. Penelitian sitogenik dan
genetik molekuler memperlihatkan bahwa mutasi pada protoonkogen
dan gen-gen penekan tumor memiliki arti penting dalam timbul dan
berkembangnya kanker paru.
g. Penyakit Paru
Penyakit paru seperti tuberkulosis dan penyakit paru obstruktif
kronik juga dapat menjadi risiko kanker paru. Seseorang dengan
penyakit paru obstruktif kronik berisiko empat sampai enam kali lebih
besar terkena kanker paru ketika efek dari merokok dihilangkan.
(Price, dkk. 2006)
6. PATOFISIOLOGI
Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/sub bronkus
menyebabkan cilia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan
karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen maka menyebabkan
metaplasia, hyperplasia dan displasia. Bila lesi perifer yang disebabkan
oleh metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura, biasa
timbul efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus
vertebra. Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus
yang terbesar. Lesi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan
diikuti dengan supurasi di bagian distal. Gejala – gejala yang timbul dapat
berupa batuk, hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin. Wheezing
unilateral dapat terdengan pada auskultasi. Pada stadium lanjut, penurunan
berat badan biasanya menunjukkan adanya metastase, khususnya pada
hati. Kanker paru dapat bermetastase ke struktur – struktur terdekat seperti
 kelenjar limfe, dinding esofagus, pericardium, otak, tulang rangka.
(Price, dkk. 2006)
7. TANDA DAN GEJALA
Manifestasi klinik pada penderita tumor paru yaitu (Mansjoer,
2007).
a. Batuk yang terus menerus dan berkepanjangan
Kemungkinan akibat iritasi yang disebabkan oleh massa tumor. Batuk
mulai sebagai batuk kering tanpa membentuk sputum, tetapi
berkembang sampai titik dimana dibentuk sputum yang kental dan
purulen dalam berespon terhadap infeksi sekunder.
b. Napas pendek-pendek dan suara parau
c. Batuk berdarah dan berdahak/Hemoptisis
Sputum bersemu darah karena sputum melalui permukaan tumor yang
mengalami ulserasi.
d. Nyeri pada dada, ketika batuk dan menarik napas yang dalam
e. Hilang nafsu makan dan berat badan
8. KOMPLIKASI
a. Hematorak
b. Pneumotorak
c. Empiema
d. Endokarditis
e. Abses paru
f. Atelektasis
9. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Radiologi.
1) Foto thorax posterior – anterior dan leteral serta Tomografi dada.
Merupakan pemeriksaan awal sederhana yang dapat mendeteksi
adanya kanker paru. Menggambarkan bentuk, ukuran dan lokasi
lesi. Dapat menyatakan massa udara pada bagian hilus, effuse
pleural, atelektasis erosi tulang rusuk atau vertebra.
 2) Bronkhografi.
Untuk melihat tumor di percabangan bronkus.
b. Laboratorium.
1) Sitologi (sputum, pleural, atau nodus limfe).
Dilakukan untuk mengkaji adanya/ tahap karsinoma.
2) Pemeriksaan fungsi paru dan GDA
Dapat dilakukan untuk mengkaji kapasitas untuk memenuhi
kebutuhan ventilasi.
3) Tes kulit, jumlah absolute limfosit.
Dapat dilakukan untuk mengevaluasi kompetensi imun (umum
pada kanker paru).
4) Histopatologi.
a) Bronkoskopi.
Memungkinkan visualisasi, pencucian bagian,dan pembersihan
sitologi lesi (besarnya karsinoma bronkogenik dapat diketahui).
b) Biopsi Trans Torakal (TTB).
Biopsi dengan TTB terutama untuk lesi yang letaknya perifer
dengan ukuran < 2 cm, sensitivitasnya mencapai 90 – 95 %.
c) Torakoskopi.
Biopsi tumor didaerah pleura memberikan hasil yang lebih baik
dengan cara torakoskopi.
d) Mediastinosopi.
Umtuk mendapatkan tumor metastasis atau kelenjar getah
bening yang terlibat.
e) Torakotomi.
Totakotomi untuk diagnostic kanker paru dikerjakan bila
bermacam – macam prosedur non invasif dan invasif
sebelumnya gagal mendapatkan sel tumor. (Mansjoer, A. 2007)
10. PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan kanker dapat berupa :
a. Kuratif
Memperpanjang masa bebas penyakit dan meningkatkan angka
harapan hidup pasien.
b. Paliatif.
Mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup.
c. Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal.
Mengurangi dampak fisis maupun psikologis kanker baik pada
pasien maupun keluarga.
d. Supotif.
Menunjang pengobatan kuratif, paliatif dan terminal sepertia
pemberian nutrisi, tranfusi darah dan komponen darah, obat anti nyeri
dan anti infeksi.
Penatalaksanaan Medis
a. Pembedahan.
Tujuan pada pembedahan kanker paru sama seperti penyakit paru
lain, untuk mengankat semua jaringan yang sakit sementara
mempertahankan sebanyak mungkin fungsi paru – paru yang tidak
terkena kanker.
1) Toraktomi eksplorasi.
Untuk mengkomfirmasi diagnosa tersangka penyakit paru atau
toraks khususnya karsinoma, untuk melakukan biopsy.
2) Pneumonektomi pengangkatan paru).
Karsinoma bronkogenik bilaman dengan lobektomi tidak semua
lesi bisa diangkat.
3) Lobektomi (pengangkatan lobus paru).
Karsinoma bronkogenik yang terbatas pada satu lobus,
bronkiaktesis bleb atau bula emfisematosa; abses paru; infeksi
jamur; tumor jinak tuberkulois.
 4) Resesi segmental.
Merupakan pengankatan satau atau lebih segmen paru.
5) Resesi baji.
Tumor jinak dengan batas tegas, tumor metas metik, atau penyakit
peradangan yang terlokalisir. Merupakan pengangkatan dari
permukaan paru – paru berbentuk baji (potongan es).
6) Dekortikasi.
Merupakan pengangkatan bahan – bahan fibrin dari pleura
viscelaris)
b. Radiasi
Pada beberapa kasus, radioterapi dilakukan sebagai pengobatan
kuratif dan bisa juga sebagai terapi adjuvant/ paliatif pada tumor
dengan komplikasi, seperti mengurangi efek obstruksi/ penekanan
terhadap pembuluh darah/ bronkus.
c. Kemoterafi.
Kemoterapi digunakan untuk mengganggu pola pertumbuhan
tumor, untuk menangani pasien dengan tumor paru sel kecil atau
dengan metastasi luas serta untuk melengkapi bedah atau terapi
radiasi.
Phatway

- Asap rokok
- Polusi udara Iritasi mukosa Peradangan kronik
bronkus
- Pemajanan
ukupasi
Pembelahan sel yang Adanya massa dalam
tidak terkendali paru

Kerusakan
Nyeri Akut Iritasi oleh massa Karsinoma paru
membrane alveoli
tumor

Penurunan ekspansi
Peningkatan sekresi paru
mukus
Pola napas tidak
Sesak napas efektif
Batuk Anoreksia

Malaise Intoleransi aktivitas

Bersihan jalan Intake menurun

nafas tidak efektif Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Aktivitas/ istirahat.
Gejala  : Kelemahan, ketidakmampuan mempertahankan kebiasaan
rutin, dispnea karena aktivitas.
Tanda  : Kelesuan( biasanya tahap lanjut).
b. Sirkulasi.
Gejala  : JVD (obstruksi vana kava).
Bunyi jantung : gesekan pericardial (menunjukkan efusi). Takikardi/
disritmia.
c. Integritas ego.
Gejala  : Perasaan taku. Takut hasil pembedahan. Menolak kondisi
yang berat/ potensi keganasan.
Tanda  : Kegelisahan, insomnia, pertanyaan yang diulang – ulang.
d. Eliminasi.
Gejala  : Diare yang hilang timbul (karsinoma sel kecil). Peningkatan
frekuensi/ jumlah urine (ketidakseimbangan   hormonal, tumor
epidermoid)
e. Makanan/ cairan.
Gejala  : Penurunan berat badan, nafsu makan buruk, penurunan
masukan makanan. Kesulitan menelan. Haus/ peningkatan masukan
cairan.
Tanda  : Kurus, atau penampilan kurang berbobot (tahap lanjut).
Edema wajah/ leher, dada punggung (obstruksi vena kava), edema
wajah/ periorbital (ketidakseimbangan hormonal, karsinoma sel kecil).
Glukosa dalam urine (ketidakseimbangan hormonal, tumor
epidermoid).
f. Nyeri/ kenyamanan.
Gejala  : Nyeri dada (tidak biasanya ada pada tahap dini dan tidak
selalu pada tahap lanjut) dimana dapat/ tidak dapat dipengaruhi oleh
 perubahan posisi. Nyeri bahu/ tangan (khususnya pada sel besar atau
adenokarsinoma) Nyeri abdomen hilang timbul.
g. Pernafasan.
Gejala  : Batuk ringan atau perubahan pola batuk dari biasanya dan
atau produksi sputum. Nafas pendek. Serak, paralysis pita suara.
Riwayat merokok
Tanda  : Dispnea, meningkat dengan kerja. Peningkatan fremitus taktil
(menunjukkan konsolidasi). Krekels/ mengi pada inspirasi atau
ekspirasi (gangguan aliran udara), krekels/ mengi menetap;
pentimpangan trakea ( area yang mengalami lesi). Hemoptisis.
h. Keamanan.
Tanda  : Demam mungkin ada (sel besar atau karsinoma). Kemerahan,
kulit pucat (ketidakseimbangan hormonal, karsinoma sel kecil).
i. Seksualitas.
Tanda  : Ginekomastia (perubahan hormone neoplastik, karsinoma sel
besar). Amenorea/ impotent (ketidakseimbangan hormonal, karsinoma
sel kecil).
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d produksi sputum yang berlebih
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sindrom hipoventilasi
3. Nyeri akut b.d agen cedera
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor
biologis
5. Intoleran aktivitas b.d ketidaksimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
6. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan

Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC: NIC:
 respiratory status: ventilation Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk
 respiratory status: airway patency 1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal
membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran pernafasan  aspiration control suctioning
untuk mempertahankan kebersihan Kriteria hasil: 2. Berikan O2....l/menit, metode.....
jalan nafas. - mendemonstrasikan batuk efektif 3. Anjurkan pasien untuk istirahat dan
dan suara nafas yang bersih, tidak nafas dalam
Batasan Karakteristik :
ada sianosis dan dyspneu 4. Posisikan pasien untuk
- Dispneu, Penurunan suara
nafas - menunjukkan jalan nafas yang memaksimalkan vantilasi
- Orthopneu paten 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Cyanosis - saturasi O2 dalam batas normal 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
- Kelainan suara nafas (rales, suction
wheezing)
7. Auskultasi suara nafas. Catat adanya
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau suara tambahan
tidak ada 8. Berikan bronkodilator
- Mata melebar 9. Monitor status dinamik
- Produksi sputum 10. Berikan pelembab udara kassa basah
- Gelisah NaCl lembab
- Perubahan frekuensi dan
11. Atur intake untuk ciran
irama nafas
mengoptimalkan keseimbangan
12. Monitor respirasu dan status O2
 13. Pertahankan hidrasi yang adekuat
untuk mengencerkan sekret
14. Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang penggunaan peralata:
suction, o2, inhalasi
Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :
 Respiratory status : Ventilation Terapi Oksigen
Definisi : Pertukaran udara inspirasi  Respiratory status : Airway patency 1. Bersihkan mulut, hidung dan secret
dan/atau ekspirasi tidak adekuat  Vital sign Status trakea
Kriteria Hasil : 2. Pertahankan jalan nafas yang paten
Batasan karakteristik : - Mendemonstrasikan batuk efektif 3. Atur peralatan oksigenasi
- Penurunan tekanan dan suara nafas yang bersih, tidak 4. Monitor aliran oksigen
inspirasi/ekspirasi ada sianosis dan dyspneu (mampu 5. Pertahankan posisi pasien
- Penurunan pertukaran udara mengeluarkan sputum, mampu 6. Onservasi adanya tanda tanda
per menit bernafas dengan mudah, tidak ada hipoventilasi
- Menggunakan otot pursed lips) 7. Monitor adanya kecemasan pasien
pernafasan tambahan - Menunjukkan jalan nafas yang terhadap oksigenasi
- Nasal flaring paten (klien tidak merasa tercekik, Vital sign Monitoring
- Dyspnea irama nafas, frekuensi pernafasan 8. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Orthopnea dalam rentang normal, tidak ada 9. Catat adanya fluktuasi tekanan
- Perubahan penyimpangan suara nafas abnormal) darah
dada - Tanda Tanda vital dalam rentang 10. Monitor VS saat pasien berbaring,
normal (tekanan darah, nadi, duduk, atau berdiri
- Nafas pendek
pernafasan). 11. Auskultasi TD pada kedua lengan
- Assumption of 3-point
dan bandingkan
position
12. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 13. Monitor kualitas dari nadi
14. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
15. Monitor suara paru
16. Monitor pola pernapasan abnormal
17. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
18. Monitor sianosis perifer

Nyeri akut NOC : NIC :

 Pain Level, Pain Management
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan  pain control. 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
dan pengalaman emosional yang
 comfort level komprehensif termasuk lokasi,
muncul secara aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau kriteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
menggambarkan adanya kerusakan
- Mampu mengontrol nyeri (tahu dan faktor presipitasi
(Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak - penyebab nyeri, mampu 2. Observasi reaksi nonverbal dari
atau pelan intensitasnya dari ringan
ketidaknyamanan
sampai berat yang dapat menggunakan tehnik
diantisipasi dengan akhir yang 3. Bantu pasien dan keluarga untuk
nonfarmakologi untuk mengurangi
dapat diprediksi dan dengan durasi
mencari dan menemukan dukungan
kurang dari 6 bulan. nyeri, mencari bantuan)
4. Kontrol lingkungan yang dapat
- Tanda vital dalam rentang normal
Batasan karakteristik :
mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Laporan secara verbal atau - Tidak mengalami gangguan tidur
non verbal ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 - Fakta dari observasi 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Posisi antalgic untuk 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menghindari nyeri
- Gerakan melindungi menentukan intervensi
- Tingkah laku berhati-hati 7. Ajarkan tentang teknik non
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, farmakologi: napas dalam, relaksasi,
tampak capek, sulit atau distraksi, kompres hangat/ dingin
gerakan kacau,
menyeringai) 8. Tingkatkan istirahat
- Terfokus pada diri sendiri 9. Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri
Kolaborasi :
10. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri bila perlu
Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC: NIC:
dari kebutuhan tubuh
 Nutritional status: adequacy of Nutrition Management
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup nutrient 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
untuk keperluan metabolisme
 Nutrional status: food and fluaid menentukan jumlah kalori yang di
tubuh.
intake butuhkan pasien
Batasan karakteristik :
 Weight control 2. Monitor adanya penurunan berat
- Berat badan 20 % atau lebih
di bawah ideal kriteria hasil: badan
- Dilaporkan adanya intake
 makanan yang kurang dari - Berat badan ideal sesuai dengan 3. Monitor kekeringan, rambut kusam,
RDA (Recomended Daily tinggi badan
total protein, Hb dan kadar Ht
Allowance) - Mampu mengidentifikasi
- Membran mukosa dan kebutuhan nutrisi 4. Monitor mual dan muntah
konjungtiva pucat - Tidak ada tanda tanda malnutrisi 5. Monitor pucat, kemerahan, dan
- Kelemahan otot yang - Tidak terjadi penurunan berat
digunakan untuk kekeringan jaringan konjungtiva
menelan/mengunyah badan
6. Monitor intake nutrisi
- Luka, inflamasi pada rongga
mulut 7. Atur posisi semi fowler atau fowler
- Mudah merasa kenyang, selama makan
sesaat setelah mengunyah
makanan 8. Anjurkan banyak minum
9. Pertahankan terapi iv line
10. Beri makan sedikit tapi sering
11. Kolaborasi pemberian antiemetik:
Ranitidin
Intoleransi aktivitas NOC: NIC:
 Self care: ADLs Energy Management
Definisi : Ketidakcukupan energu 1. Observasi adanya pembatasan klien
secara fisiologis maupun psikologis  Toleransi aktivitas
untuk meneruskan atau  Konservasi energi dalam melakukan aktivitas
menyelesaikan aktifitas yang Kriteria hasil : 2. Kaji adanya faktor yang
diminta atau aktifitas sehari hari. - Berpartisipasi dalam aktivitas fisik menyebabkan kelelahan
Batasan karakteristik : 3. Monitor nutrisi dan sumber energi
tanpa disertai peningkatan tekanan
- melaporkan secara verbal
yang adekuat
 adanya kelelahan atau darah, nadi, dan RR 4. Monitor pasien akan adanya
kelemahan. Mampu melakukan aktivitas sehari-
- kelelahan fisik
- Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi hari secara mandiri 5. Monitor respon kardiovaskuler
terhadap aktifitas - Keseimbangan aktivitas dengan terhadap aktivitas
- Perubahan EKG yang istirahat 6. Monitor pola tidur dan lamanya
menunjukkan aritmia atau tidur/istirahat pasien
iskemia
7. Bantu klien untuk mengidentifikasi
- Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat aktivitas yang mampu dilakukan
beraktivitas. 8. Bantu untuk memiih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik
9. Bantu kien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
aktivitas
10. Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
 DAFTAR PUSTAKA
Carpinto, L. 2008. Rencana Asuhan Keperawatn, Edisi 2. Jakarta : EGC
Elizabeth, J. Corwin. 2008. Buku Saku Patofisiologis. Jakarta: ECG
Price,  Sylvia A and Wilson. 2006. Patofisiologi. Konsep Klinik Proses-proses
Penyakit. Jakarta : EGC.
Mansjoer, A. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1, Edisi 3. Jakarta : Media
Aescula Pinus
Sudoyo, Aru. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1,2,3. Edisi ke empat.
Internal Publishing. Jakarta.
Suryo, Joko. 2010. Herbal Penyembuhan Gangguan Sistem Pernapasan.
Yogyakarta: B First
Wilhams and Wilkims. 2012. Memahami Berbagai Macam Penyakit. Jakarta :
Salemba Medika