YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3227707
E-Mail: stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………….

NIM : ……………………………………………………….
Ruang Praktek : ……………………………………………………….
Tanggal Praktek : ……………………………………………………….
Tanggal & Jam Pengkajian:………………………………………………………..

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : ……………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..
Suku/Bangsa : ……………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………..
Status Perkawinan : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
Tgl MRS : ……………………………………………………………..
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………..
B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN
1. Keluhan Utama :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
4. Riwayat Penyakit Keluarga
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
 C. KEBUTUHAN DASAR

RASA NYAMAN NYERI

Suhu : ……°C, Gelisah Nyeri Skala Nyeri : ………… Gambaran Nyeri : ……
Lokasi nyeri : …………………. Frekuensi Nyeri : …………… Durasi /Perjalaan : …..
Tanda Obyektif : Mengerutkan muka Menjaga area yang sakit
Respon emosional : ……………………. Penyempitan Fokus : ……………….
Cara mengatasi nyeri : ……………….....................................................................…
Lain-lain : ………...........
Masalah Keperawatan : …….....................................................................................
Ο Nyeri Ο Hipertermi Ο Hipotermi

1. OKSIGENASI 2. CAIRAN
Nadi : …….....x /menit, Pernapasan : ….... x /mnt Kebiasaan minum : ……….CC /hari,
TD: …….......…mmHg Bunyi Nafas : ……......… jenis : ……………………
Respirasi : ………………… Turgor kulit : ………………..
Kedalaman : ……….Fremitus : ……….. Mukosa mulut : ……………………….
Sputum : ………………………Sirkulasi oksigen : Punggung kaki : …………… warna : ……..
…………….Dada : ………………… Pengisian kapiler : …………………………
Oksigen : ( Tgl : …Canula /sungkup :… ltr/m Mata cekung : ……………………………..
WSD : ( Tgl: …… di ……… Keadaan…….) Konjungtiva : ……………….Sklera : ………
Riwayat Penyakit : …………………………… Edema : ……………………………………..
Lain – lain : ………………………………….. Distensi vena jugularis : …………………..
Asites : …………. Minum per NGT : …….
Terpasang Dekompresi NGT : …………….
( dimulai tgl : ……..Jenis : ………
dipasang di : ……...)
Terpasang infuse : ……………………
( dimulai tgl : ……..Jenis : ………
dipasang di : ……………)
Lain –lain : ………………………………
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :
Ο Intolerance aktivitas Ο Pola nafas tdk efektif Ο Kekurangan volume cairan ,
Ο Gg pertukaran gas Ο Penurunan Curah Jantung Ο Kelebihan volume cairan
Ο Gg Perfusi Jaringan Ο dll………………………………….
Ο dll…………………………………...........................
3. NUTRISI 4. KEBERSIHAN PERORANGAN
TB : ………cm BB : ………Kg
Kebiasaan makan : …..kali /hari ( teratur /tdk teratur) Kebiasaan mandi : ……x/hari
Keluhan saat ini : Cuci rambut : ……………x /hari
Tidak ada nafsu makan mual muntah Kebiasaan gosok gigi : ….. x /hari
Sakit /sukar menelan Sakit gigi Stomatis Kebersihan badan : Bersih Kotor
Nyeri ulu hati /salah cerna , berhub dengan : ……… Keadaan rambut : Bersih Kotor
Disembuhkan oleh : …………….. Keadaan kulit kepala Bersih Kotor
Pembesaran tiroid : ………. hernia /massa : ……… Keadaan gigi dan mulut Bersih Kotor
Maltosa : ………………..Kondisi gigi/gusi : ……….. Keadaan kuku : Pendek Panjang
Penampilan lidah : ……………………………………. Keadaan vulva perineal : …………………..
Bising usus ……….. x /mnt Keluhan saat ini : …………………………...
Makanan /NGT/parental (infuse) : Iritasi kulit : ………………………………….
(dimulai tgl : ……………… J. Cairan : ……………. Luka bakar : ………………………………
Dipasang di: …………………………………………. Keadaan luka : ……………………………..
Porsi makan yang dihabiskan : …………………… Lain lain : ……………...
Makanan yang disukai : …………………………….
Diet : …………………..
Lain lain : …………………………
Masalah Keperawatan Masalah keperawatan
Ο Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari Ο Defisit perawatan diri : ……………..
kebutuhan Ο Gangguan integritas kulit
Ο Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan Ο dll………………………………….

Ο dll………………………………….

5. AKTIVITAS ISTIRAHAT 6. ELIMINASI

Aktivitas waktu luang : …………………. Kebiasaan BAB : …. x /hari
Aktivitas Hoby : …………………………. BAK : …..x /hari
Kesulitan bergerak : …………………… Meggkan laxan : …….
Kekuatan Otot : ……………………….. Meggkan diuretic : ……….
Tonus Otot : …………………………….. Keluhan BAK saat ini : ………..
Postur : …………….. tremor : …………. Keluhan BAB saat ini : ………..
Rentang gerak : …………………………. Peristaltik usus : ……………….
Keluhan saat ini : ………………………… Abdomen : Nyeri tekan : ……… Lunak
………………………………………………. /keras : …
Penggunaan alat bantu : ………………… Massa : ………..
( tgl : ………. di …………………………. ) Ukuran/lingkar abdomen : ……cm
Pelaksanaan aktivitas : …………………. Terpasang kateter urine : …………………
Jenis aktivitas yang perlu dibantu ……… ( dimulai tgl : ………………… di : ………}
………………………………. Penggunaan alcohol : ……….Jlh /frek :
Lain - lain : …………………………………. ….x /hari.
Lain – lain……………………………………
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
Ο Hambatan mobilisasi fisik Masalah Kepewatan
Ο dll……………………………. Ο Diare Ο Konstipasi Ο Retensi urine
Ο Inkontinen urine ΟDisuria ΟKeseringan
Ο Urgensi

7. TIDUR & ISTIRAHAT 8. PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA

Kebiasaan tidur : Malam Siang Reflek : …………………
Lama tidur : Malam : ……..jam, Siang : …… jam Penglihatan : ……………………..
Kebiasaan tidur : ………………………… Pendengaran : ……………………
Kesulitan tidur : …………………………. Penciuman : ………………………
Cara mengatasi : ……………………….. Perabaan : ……………………….
Lain – lain : ……………………………….
Masalah Keperawatan
Ο Gangguan Pola Tidur
9. NEUROSENSORI
Rasa Ingin Pingsan /Pusing : ……………………
Stroke ( Gejala Sisa ) : ………………………….
Kejang : ………………… Tife : ………………..
Agra : …………………. Frekuensi : …………..
Status Postikal : ………… Cara mengontrol : …..
Status mental : ……… Waktu : ……………
Tempat : ………….. orang : ………………..
Kesadaran : ………………………….
Memori saat ini …………….. , yang lalu : ………
Kaca mata : ………. Kotak lensa : ………………
Alat bantu dengar : ………………………………..
Ukuran /reaksi Pupil : kiri /kanan : ………………
Facial Drop : ……………. Kaku kuduk : ………..
Gangguan genggam /lepas : Ki / Ka : ………….
Postur : ……………Kordinasi : …………………
Refleks Patela Ki /Ka : ………………………….
Refleks tendo dalam bisep dan trisep : ……….
Kernig Sign : …………………. Babinsky : ………
Chaddock : ……………………Brudinsky : ………
Masalah Keperawatan
Ο Gangguan perfusi jaringan cerebral
11. SEKSUALITAS
Aktif melakukan hubungan seksual : ……………
Penggunaan kondom : ……………………………
Masalah – masalah /kesulitan seksual : ………..
Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat : …..
Wanita :
Usia Menarke : …… thn, Lama siklus : ……..hari
Lokasi : ……………………………………..
Lain – lain : ………………………
Masalah Keperawatan
Ο Resiko Trauma Fisik Ο Resiko Injuri
Ο Gangguan Persepsi Sensorik
10. KEAMANAN
Alergi /sensitifitas : ………. reaksi : …………
Perubahan sistem imun sebelumnya : ……..
…………….. penyebabnya : ………………..
Riwayat penyakit hub seksual ( tgl /tipe : …..
Perilaku resiko tinggi : …….periksaan : ……
Transfusi darah /jumlah : ……. Kapan : ……
Gambaran reaksi : …….
Riwayat cedera kecelakaan : ………………..
Fraktur /dislokasi sendi : …………………….
Artritis /sendi tak stabil : ……………………..
Masalah punggung : …………………………
Perubahan pada tahi lalat : ………………….
Pembesaran nodus : …………………………
Kekuatan Umum : …………………………….
Cara berjalan : …………………………………
Rem : …………………………………………..
Hasil kultur, pemeriksaan sistem imun : …..
…………………………………………………...
Masalah Keperawatan
Ο Resiko Injuri Ο Gangguan Penularan
infeksi
Aktif melakukan hubungan seksual : ……………
Penggunaan kondom : ……………………………
Masalah – masalah /kesulitan seksual : ………..
Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat : …..
Pria :
Rabas penis : ……… Gg Prostat : ……………..
Sirkumsisi : …………….. Vasektomi : ………..
Periode menstruasi terakhir : ……………………. Melakukan pemeriksaan sendiri : ………………
Menopause : ………………………………………. Payudara test : …………………………………
Rabas Vaginal : …………………………………… Prostoskopi /pemeriksaan prostat terakhir : ……
Perdarahan antar periode : ……………………… ………………………………………………….
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri / ………………………………………………….
mammogram : …………………………………… Tanda ( obyektif )
Tanda ( obyektif ) Pemeriksaan : ………………………………….
Pemeriksaan : …………………………………. Payudara /penis /testis : ……………………….
Payudara /penis /testis : ………………………. Kutil genatelia/test : …………………………..
Kutil genatelia/test : …………………………..
Masalah Keperawatan
Ο Perdarahan Ο Gg citra tubuh Ο Disfungsi Seksual Ο Gg Pemenuhan Kebthn seksualitas
12. KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN PSIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
Lama perkawinan : ….thn, Hidup dengan : …….. Sosiologis : …………………………………
Masalah /Stress : ………………………………… Perubahan bicara : Penggunaan alat bantu
Cara mengatasi stress : ………………………….. komunikasi : ……………………………………
Orang pendukung lain : …………………………. Adanya laringoskopi : …………………………..
Peran dalam struktur keluarga : ………………… Komunikasi verbal / non verbal dengan
Masalah – masalah yang berhubungan dengan keluarga / orang terdekat lain : ………………
penyakit /kondisi : …………………….. Spiritual : ………………………………………..
….Psikologis : …………… Kegiatan keagamaan : ………………………….
Keputusasaan : …………………………………. Gaya hidup : ……………………………………
Ketidakberdayaan : …………………………….. Perunahan terakhir : ……………………………..
Lain – lain : ……………………………………. Lain – lain : ………………………………
Masalah Keperawatan
Ο Kecemasan Ο Ketakutan Ο Koping individu tidak efektif Ο Isolasi diri Ο Resiko merusak diri
Ο Hambatan komunikasi verbal Ο Spiritual Distres Ο Harga diri rendah

D. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa Dominan ( Khusus ) : …………………………….Buta huruf : ………………….
Ο Ketidakmampuan belajar (khusus ) Ο Keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :
Ο Pengaturan jam besuk Ο Hak dan kewajiban klien Ο Tim /petugas yang merawat
Ο Lain – lain : ………………………………………………………………………………….

3. Masalah yang ingin dijelaskan

Ο Perawatan diri di RS Ο Obat – obat yang diberikan
Ο Lain – lain ……………………
Ο Orientasi Spesifik terhadap perawatan ( seperti dampak dari agama /kultur yang dianut )
Obat yang diresepkan ( lingkari dosis terakhir ) :

OBAT DOSIS WAKTU DIMININUM SECARA TUJUAN

TERATUR
 4. Faktor resiko keluarga ( tandai hubungan ) :
Ο Diabetes Ο Tuberkulosis Ο Penyakit jantung Ο Stroke Ο TD Tinggi
Ο Epilepsi Ο Penyakit ginjal Ο Kanker ΟPenyakit jiwa Ο Lain – lain
E. Pemeriksaan Fisik Lengkap Terakhir :
1. Status Mental ;
 Orientasi : ………………………………………………….
 Afektifitas : ………………………………………………….
2. Status Neurologis ;
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : ..................................................................................
Nervus Kranial II : ..................................................................................
Nervus Kranial III : ..................................................................................
Nervus Kranial IV : ..................................................................................
Nervus Kranial V : ..................................................................................
Nervus Kranial VI : ..................................................................................
Nervus Kranial VII : ..................................................................................
Nervus Kranial VIII : ..................................................................................
Nervus Kranial IX : ..................................................................................
Nervus Kranial X : ..................................................................................
Nervus Kranial XI : ..................................................................................
Nervus Kranial XII : ..................................................................................

3. Ekstermitas Superior :
a) Motorik
Pergerakan : ………………………………………………….
Kekuatan : ………………………………………………….
b) Tonus
c) Refleks Fisiologis
- Bisep : ………………………………………………….
- Trisep : ………………………………………………….
- Radius : ………………………………………………….
- Ulna : ………………………………………………….
 d) Refleks Patologis
Hoffman Tromer :………………………………………….
e) Sensibilitas
Nyeri :…………………………………………..
4. Ekstremitas Inferior :
a) Motorik
Pergerakan :………………………………………………….
Kekuatan : ………………………………………………….
b) Tonus : ………………………………………………….
c) Refleks Fisiologis
Refleks Patella : ………………………………………………….
d) Refleks Patologis
- Babinsky : ………………………………………………….
- Chaddock : ………………………………………………….
- Gordon : ………………………………………………….
- Oppenheim : ………………………………………………….
- Schuffle : ………………………………………………….
5. Rangsang Meningen
a) Kaku kuduk : ………………………………………………….
b) Brudzinksky I & II : ………………………………………………….
c) Lassaque : ………………………………………………….
d) Kernig Sign : ………………………………………………….

F. DATA GENOGRAM

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG ( DIAGNOSTIK & LABORATORIUM )

H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Hari/Tanggal Pemberian Obat :……………………………..

No. Nama Obat Dosis Pemberian Indikasi

Palangka Raya,…………………………….
Mahasiswa,

(………………………………………..)
NIM.

ANALISIS DATA

KEMUNGKINAN
DATA SUBYEKTIF DAN MASALAH
PENYEBAB
DATA OBYEKTIF
PRIORITAS MASALAH
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat