LAPORAN KASUS

VERTIGO PERIFER
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Saraf

Oleh:
Riany Ghinanuari
120810006

Pembimbing :
dr. Agus Kusnandang, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SMF NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UGJ
CIREBON
2022
 BAB I
LAPORAN KASUS

1.1.IDENTITAS
Nama : Tn. W
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Waled
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta

1.2.ANAMNESA
Keluhan Utama
Pusing berputar
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke POLI RSUD Waled dengan keluhan pusing berputar
sejak 1 hari SMRS. Pusing berputar yang terjadi secara tiba-tiba saat pasien
sedang berbaring ditempat tidur, pusing berputar timbul sangat kuat dan
menghilang beberapa saat. Pasien merasa lingkungan di sekitarnya berputar.
Pasien mengaku jika mengambil posisi tidur ke duduk dan memejamkan mata
maka pusing menjadi bertambah berat hingga tidak dapat melakukan aktivitas
dan merasa limbung ketika berjalan. Rasa pusing ini juga disertai rasa mual dan
muntah, muntah sebanyak > 4 kali, muntah tidak menyemprot, berisi makanan
dan minuman yang dimakan sebelumnya, jumlah ± ¼ gelas dan badan terasa
lemas dan berkeringat. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati nya.

Keluhan telinga berdengung dan menurunnya pendengaran disangkal.

Keluhan pandangan ganda, kabur atau gelap serta melihat cahaya seperti
 pelangi disangkal. Keluhan lemah anggota gerak, rasa baal pada tangan dan
kaki disangkal. Keluhan flu dan riwayat trauma disangkal. Penurunan
kesadaran, demam, kejang, sulit menelan di sangkal. BAB dan BAK dalam
batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat keluhan serupa (+) 1 tahun yang lalu.
- Riwayat DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat DM disangkal

Riwayat Pengobatan
- Pasien belum mendapat pengobatan untuk keluhan saat ini

Riwayat Psikososial
Pasien memiliki kebiasaan makan yang tidak teratur, senang
mengkonsumsi kopi dan pasien tidak merokok.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran. : compos mentis
Tanda – Tanda Vital
● Suhu Badan : 36.1 º C
● Tekanan Darah : 120/80 mmHg
● Nadi : 78 x/menit, kuat, reguler, isi cukup
● Pernapasan : 20 x/menit
● Saturasi : 98 % free air
 Status Generalis

● Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

● Telinga : tak tampak hiperemis, sekret (-)
● Leher : JVP tak meninggi, pembesaran KGB (-)
● Thoraks
Pulmo :
Inspeksi : Dinding dada simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Cor :
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS VI linea axillaris anterior
sinistra
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-) gallop (-)
● Abdomen
Inspeksi : datar, scar (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
● Ekstremitas
CRT <2 detik, sianosis(-), edema (-).

Status Neurologis
 GCS
E4M6V5 (15)
 Rangsang Meningeal
 Kaku Kuduk : DBN (-)
Kernig : DBN (-)
Laseque : DBN (-)
Bruinski I/II/III/IV : DBN (-/-)
 Saraf Kranial
N.I (Olfaktorius) Kiri Kanan
Daya Pembau : Baik Baik

N.II (Optikus ) Kiri Kanan

Daya Penglihatan : + +
Lapang Pandang : baik Baik
Fundus Okuli : Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N.III(Okulomotorius) Kiri Kanan

Ptosis : - -
Bentuk Pupil : Bulat, isokor Bulat, isokor
Ukuran Pupil : 3 mm 3 mm
Gerakan Mata
- Atas : Baik Baik
- Bawah : Baik Baik
- Medial : Baik Baik
Refleks Cahaya Direct : + +
Refleks Cahaya : + +
Indirect

N.IV(Trokhlearis) Kiri Kanan

Gerakan Mata Baik Baik

N.V (Trigeminus) Kiri Kanan

Motorik : Normal Normal
Sensibilitas
- Oftalmikus : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Maksila : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Mandibula : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek Kornea : Normal Normal
Reflek Bersin : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Jaw Reflek : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.VI (Abdusen) Kiri Kanan

Gerakan Mata
- Lateral : + +

N.VII Kiri Kanan

(Fasialis)

Kerutan Kulit Dahi : + (simetris) + (simetris)

Mengangkat Alis + +
Menutup Mata : Baik Baik
Lipatannaso-labial : Simetris Simetris
Sudut mulut : simetris Simetris
Menyeringai : Baik Baik
Daya kecap lidah 2/3 : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
depan
 N.VIII Kiri Kanan
(Vestibulochoclearis)
Tes Bisik : Normal Normal
Tes Rinne : + +
Tes Weber : Tidak ada lateralisasi
Tes Schawabach : Sama dengan pemeriksa

N.IX & X Kiri Kanan

(Glosofaringeus&Vagus)
ArkusFarings : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Uvula secarapasif : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Uvula secaraaktif : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Menelan : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflex muntah : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Dayakecaplidah 1/3 : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
belakang

N.XI (Asesorius)
Memalingkan Kepala : Tidak dilakukan
Mengangkat Bahu : Tidak dilakukan

N.XII (Hipoglosus)
Sikap lidah : Tidak dilakukan
Atropi otot lidah : Tidak dilakukan
Fasikulasi lidah : Tidak ada

 Motorik
 Kekuatan
 5 5
5 5

 Atrofi otot : tidak ada

 Tonus otot : normal tonus
 Sensorik
Sensasi taktil dan nyeri superfisial
N N
N N

 Tes koordinasi

- Cara berjalan : seimbang

- Tes Romberg : negatif
- Diadokokinesia : normal
- Tes telunjuk hidung : normal
- Tes Dix hallpike : positif

 Refleks Fisiologis
Biseps/Triseps Reflex : normal/normal
Knee Pees Reflex : normal/normal
Archiles Pees Reflex : normal/normal

 Refleks Patologis
- Hoffman : -/-
- Tromner : -/-
- Babinski : -/-
 Fungsi Vegetatif
- Miksi : Baik
- Defekasi : Baik
1.3.RESUME

Pasien datang ke POLI RSUD Waled dengan keluhan pusing berputar

sejak 1 hari SMRS. Pusing berputar yang terjadi secara tiba-tiba saat pasien
sedang berbaring ditempat tidur, pusing berputar timbul sangat kuat dan
menghilang beberapa saat. Pasien merasa lingkungan di sekitarnya berputar.
Pasien mengaku jika mengambil posisi tidur ke duduk dan memejamkan mata
maka pusing menjadi bertambah berat hingga tidak dapat melakukan aktivitas
dan merasa limbung ketika berjalan. Rasa pusing ini juga disertai rasa mual dan
muntah, muntah sebanyak > 4 kali, muntah tidak menyemprot, berisi makanan
dan minuman yang dimakan sebelumnya, jumlah ± ¼ gelas dan badan terasa
lemas dan berkeringat. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati nya.

Riwayat keluhan yang sama 1 tahun yang lalu dan riwayat diabetes
melitus disangkal. Pada pemeriksaan fisik, kesadaran cm. Suhu Badan : 36.1 º
C, Tekanan Darah: 120/80 mmHg, Nadi: 78 x/menit, Pernapasan : 20 x/menit.
Status interna / generalis : dalam batas normal. Status neurologi : motorik
5/5/5/5. Romberg test : negatif, dix hallpike manuver (+)

1.4. DIAGNOSA BANDING

 Vertigo perifer et causa BPPV

 Vertigo perifer et causa Meniere disease
 Neuritis vestibular
 Labirinitis

1.5 DIAGNOSIS KERJA

Vertigo perifer et causa Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

1.6 RENCANA TERAPI

 Medikamentosa:

(Resep)

 Betahistine 6 mg 2x2
 Ondansentron 4 mg 2x1

Nonmedikamentosa:
- Posisi head up 300 (bedrest)
- Epley maneuver

1.7 PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam