NEPHROLITHIASIS

Muchlis Yusuf, Nur Isna Asmaun, Isnaeni Salamiyah, Aurora Pelangi, dr.
ferawati, dr. Erlin, Sp.Rad

I. KASUS
Nama Pasien / Umur

: Tn. U/ 44 tahun

No. Rekam Medik

: 626469

Perawatan Bagian

: Bedah Lontara 2

1.1 Anamnesis :

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang :

: Nyeri pinggang kanan

Dirasakan sejak 2 tahun terakhir dan makin memberat sejak 1 bulan

terakhir. Nyeri dirasakan hilang timbul tidak terus menerus. Nyeri
kadang terasa tembus sampai ke belakang. Nyeri tidak menghilang
dengan perubahan posisi tertentu. Riwayat mual dan muntah jika nyeri
timbul disangkal.

Riwayat Penyakit dahulu:

Riwayat buang air kecil keluar batu (+), 20 tahun yang lalu, batu yang
keluar sebesar

rokok. Riwayat buang air kecil keluar darah (-),

riwayat buang air kecil keluar nanah (-), riwayat susah buang air kecil
(-), riwayat buang air kecil bercabang (-), riwayat hipertensi (-),
riwayat DM (-).

Riwayat Pengobatan :

Belum pernah berobat sebelumnya

1.2 Pemeriksaan fisis

Keadaan umum

: Sakit sedang, gizi cukup

Kesadaran

: Kompos mentis (GCS 15)

Tanda Vital

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 36,7 oC

Pernafasan

: 16 x/menit

Status Generalis :
Mata

: Pucat (-), ikterus (-), perdarahan

subkonjungtiva (-)

THT

: epistaksis (-), perdarahan telinga (-), perdarahan

gusi (-) Tonsil T1 T1, hiperemis (-) , Faring
hiperemis (-), lidah kotor (-)

Leher

: DVS R-2 cm H2O, Pembesaran kelenjar limfe (-),

kaku kuduk (-)

Thorax

: Simetris, suara nafas vesikuler,

ronchi (-/-) wheezing (-/-)
Cor : BJ I/II murni, reguler, bising (-)

Abdomen

: Peristaltik (+) kesan normal, Hepar dan lien tidak

teraba, distended (-).

Ekstremitas

: Edema pretibial (-)

Regio Costovertebra Dextra :

I = Alligment tulang vertebra baik, gibbus tidak tampak, warna kulit

sama dengan sekitarnya, edema (-), hematom (-)

P = Nyeri tekan (-), ballottement ginjal kanan tidak teraba

P = nyeri ketok sudut costovertebra (+)

Regio Costovertebra sinistra :

I = Alligment tulang vertebra baik, gibbus tidak tampak, warna kulit

sama dengan sekitarnya, edema (-), hematom (-)

P = Nyeri tekan (-), ballottement ginjal kanan tidak teraba

P = nyeri ketok sudut costovertebra (-)

Regio Suprapubic :

I = bulging tidak ada, warna kulit sama dengan sekitarnya, edema (-),
hematom (-)

P = nyeri tekan (-), buli-buli kesan kosong.

Regio Genitalia Externa :

Penis :

I = tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, ostium urethra

externa terletak di ujung glans penis, edema (-), hematoma (-)

P = nyeri tekan (-), massa tumor (-)

Skrotum :

I = Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, edema (-), hematom
(-)

P = nyeri tekan (-), teraba 2 buah testis pada hemiscrotal kanan dan
hemiscrotal kiri konsistensi padat kenyal.

Perineum :

Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, edema (-), hematom (-)

Nyeri tekan (-), massa tumor (-)

Rectal Touche :

Sphincter mencekik

Mucosa licin

Ampulla isi feses

Laboratorium
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Leukosit

6.100/uL

4000-10.000/uL

Eritrosit

5.400.000/uL

4.500.000-6.500.000/uL

Hemoglobin

16,4 g/dL

13,0-17.0 g/dL

Hematokrit

50,9 %

40,0-54,0 %

Trombosit

176.000/uL

150.000-500.000/uL

1.3 Radiologi

Foto BNO
-

Udara usus terdistribusi hingga ke distal

Tampak multiple bayangan batu radiopak pada hipokondrium kanan

setinggi CV L1-L2 dengan ukuran terbesar 2,8 x 2,4 cm

Kedua psoas line intak

Kedua preperitoneal fat line intak

Tampak osteofits pada aspek lateral CV L2 dan CV L4 (spondylosis

lumbalis), tulang-tulang lainnya intak

Foto IVU
-

Fungsi eksresi kedua ginjal baik

PCS : ujung-ujung calyx minor ginjal kanan clubbing, ujung-ujung calyx

minor ginjal kiri cupping

Ureter : kedua lintasan ureter baik, tidak tampak obstruksi

Buli-buli : mukosa regular, tidak tampak filling defect maupun additional

shadow

Kesan : hydronephrosis grade II-III e.c nephrolith dextra

1.5

Diagnosis
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang, diagnosis kasus ini adalah Nephrolithiasis dextra.

1.6 Terapi
-

IVFD RL 30 tpm

PCT 3x500 mg

Transfusi TC 5 unit

II. Diskusi
2.1 Pendahuluan
Pleura adalah membran tipis terdiri dari dua lapisan yaitu pleura visceralis
dan pleura parietalis. Kedua lapisan ini bersatu didaerah hilus arteri dan
mengadakan penetrasi dengan cabang utama bronkus, arteri dan vena bronkialis,
serabut saraf dan pembuluh limfe. Pleura sering mengalami patogenesis seperti
terjadi efusinya cairan. 1
Pada pasien ini menderita demam berdarah dengue yang merupakan
penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis
demam, nyeri otot dan atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam,
limfadenopati, trombositopenia dan diathesis hemoragik. Pada DBD terjadi

perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi atau penumpukan cairan

di rongga tubuh.2
3

Klasifikasi Infeksi Virus Dengue2

DD/DBD

Derajat

DD

DBD

DBD

II

DBD

III

DBD

IV

Gejala
Demam disertai 2
atau lebih tanda;
sakit kepala, nyeri
retro-orbital, mialgia,
atralgia
Gejala
diatas
ditambah uji bending
positif
Gejala
diatas
ditambah
perdarahan spontan
Gejala
diatas
ditambah kegagalan
sirkulasi (kulit dingin
dan lembab serta
gelisah)
Syok berat disertai
dengan tekanan darah
dan
nadi
tidak
terukur

Laboratorium
Leucopenia
Trombositopenia,
tidak
ada perembesan plasma

Trombositopenia
(<100.000), bukti ada
perembesan plasma
Trombositopenia
(<100.000), bukti ada
perembesan plasma
Trombositopenia
(<100.000), bukti ada
perembesan plasma

Trombositopenia
(<100.000), bukti
perembesan plasma

ada

Mekanisme terjadinya efusi pleura pada pasien ini karena adanya

kebocoran plasma disebabkan oleh injuri pada endotel akibat dari peran sitokin,
kemokin komplemen, mediator inflamasi ataupun karena infeksi virus dengue
secara langsung.2
A.

Definisi

Efusi pleura adalah akumulasi cairan tidak normal di rongga pleura yang
diakibatkan oleh transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura.
Efusi pleura selalu abnormal dan mengindikasikan terdapat penyakit yang
mendasarinya. 3
Cairan pada efusi pleura dapat digolongkan menjadi transudat dan eksudat.
Untuk membedakan transudat dan eksudat digunakan kriteria Light, yaitu: 4
Cairan efusi dikatakan transudat jika memenuhi dua dar tiga kriteria: 4
1. Rasio kadar protein cairan efusi pleura/kadar protein serum < 0,5
2. Rasio kadar LDH cairan efusi pleura/kadar LDH serum < 0,6
3. Rasio kadar LDH cairan efusi pleura <2/3 batas atas nilai normal kadar LDH
serum.
Jika angka tersebut terlampaui, efusi pleura termasuk jenis eksudat.
Akan tetapi, penggunaan kriteria Light masih dapat menyesatkan,
misalnya transudat dikatakan eksudat. Untuk hal ini harus diperiksa perbedaan
kandungan albumin pada serum dengan kandungan albumin pada cairan pleura.
Jika perbedaannya melebihi 1,2 gram per 100 ml, cairan pleura termasuk eksudat.4
B.

Insiden
Efusi pleura biasanya merupakan efek sekunder dari keadaan penyakit

primer, dengan demikian insidennya bervariasi tergantung pada penyebab yang

mendasarinya. Efusi pleura terbanyak bersifat eksudat dan disebabkan oleh
malignansi dan tuberkulosis. Penyebab efusi pleura tidak hanya berupa kelainan
didaerah thorax tetapi juga dapat karena kelainan di daerah lain (ekstratoraks) atau
sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik. 3,4,5

C. Patogenesis
Efusi pleura dapat terjadi tergantung pada keseimbangan antara cairan dan
protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara
lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Normalnya 10-20 cc.
Filtrasi ini terjadi karena perbedaan tekanan onkotik plasma dan jaringan
interstitial submesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga
pleura. Selain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura.1
Efusi pleura dapat berbentuk transudat. Transudat terjadi apabila
hubungan normal antara tekanan kapiler hidrostatik dan koloid osmotik menjadi
teganggu, sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi pleura akan mengalami
reabsorpsi oleh pleura lainnya. Biasanya hal ini terdapat pada : meningkatnya
tekanan kapiler sistemik, meningkatnya tekanan kapiler pulmoner, menurunnya
tekanan koloid osmotik dalam pleura dan menurunnya tekanan intra pleura.
Penyakit yang menyertai transudat adalah : terjadinya karena penyakit lain bukan
pimer paru seperti gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindrom nefrotik, dialysis
peritoneum, hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan, perikarditis konstriktiva,
keganasan, atelektasis paru dan pneumotoraks. 1
Efusi eksudat terjadi bila ada proses peradangan yang menyebabkan
permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial
berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam
rongga pleura. Penyebab pleuritis eksudativa yang paling sering adalah karena
mikrobakterium tuberkulosis dan dikenal sebagai pleuritis eksudativa tuberkulosa.
Sebab lain seperti parapneumonia parasit, jamur, pneumonia atipik, keganasan

paru, proses imunologik, seperti pleuritis lupus, pleuritis rematoid, sarkoidosis,

radang sebab lain seperti pancreatitis, absestosis, pleuritis uremia dan akibat
radiasi. 1
D. Gambaran Radiologi
Cairan pleura, pada posisi tegak, mengalami gravitasi pada bagian paling
bawah thoraks yang memberian gambaran sinar-X dada sebagai berikut: 6

Lesi opak homogen, umumnya dengan densitas yang sama dengan bayangan
jantung

Hilangnya garis diafragma dan sinus

Tidak terlihatnya gambaran paru atau bronkus

Seiring bertambah banyaknya cairan, terjadi pengurangan volume paru

dan terjadi retraksi ke arah hilus. Pada awalnya cairan berkumpul dibagian
posterior, kemudian menuju ruang ostofrenus dibagian lateral. Ketika cairan
terdeteksi pada film dada PA standar, yang ditandai oleh penumpulan sudut
kostofrenikus, efusi pleura telah mencapai volume 200-300 ml. Jika efusi
bertambah luas, akan terjadi pergeseran mediastinum ke arah yang berlawanan. 6
E. Pengobatan Efusi Pleura
Efusi yang terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa
intubasi melalui sela iga. Bila cairan pusnya kental sehingga sulit keluar perlu
tindakan operatif. Pengobatan secara sistemik hendaknya segera diberikan, tetapi
ini tidak berarti bila tidak diiringi pengeluaran cairan yang adekuat. 1
2.2 Resume Medis

10

Seorang perempuan berusia 19 tahun masuk ke rumah sakit dengan

keluhan utama demam yang dialami sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit, terus menerus. pusing (-), Epistaksis (+) , batuk (+), Sesak napas (+),
BAK = lancar, BAB = biasa. Pucat (+), Riwayat epistaksis (+), Vocal
Fremitus

+ , peteki (+) pada kaki dan tangan, rumple leede test (+),

Hasil pemeriksaan sputum BTA 3 kali negatif, pada pemeriksaan darah

rutin kadar trombosit rendah (11.000/uL), dan pada pemeriksaan radiologi
didapatkan kesan efusi pleura dextra.
2.3 Diskusi Radiologi

Gambar 1. Foto Thorax Nn. SR Posisi PA

Hasil pemeriksaan:

11

- Tampak perselubungan homogen pada hemithorax kanan setinggi ICS IV yang

menutupi sinus, diafragma, dan sebagian batas kanan jantung dan membentuk
gambaran meniscus sign.
- Cor : CTI sulit dinilai. Aorta normal
- Sinus dan diafragma kiri baik
- Tulang-tulang intak
Kesan : Efusi pleura dextra

Pembahasan:
Pada foto thorax AP ini ditemukan adanya perselubungan homogen pada
hemithorax kanan setinggi ICS IV yang menutupi sinus, diafragma, dan sebagian
batas kanan jantung dan membentuk gambaran meniscus sign. Gambaran
radiologi yang dicurigai sebagai efusi pleura.
Pada pemeriksaan foto thoraks tegak, cairan pleura tampak berupa
perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang biasanya relatif
radiopak dengan permukaan atas cekung berjalan dari lateral atas ke arah medial
bawah. Karena cairan mengisi ruang hemithoraks sehingga jaringan paru akan
terdorong ke arah sentral/hilus, dan kadang-kadang mendorong mediastinum ke
arah kontralateral. 7
Jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto thorax tegak adalah
250-300 ml. Bila cairan kurang dari 250 ml (100-200 ml), dapat ditemukan
pengisian cairan di sinus kostofrenikus posterior pada foto thorax lateral tegak.
Cairan yang kurang dari 100 ml (50-100 ml), dapat diperlihatkan dengan posisi

12

dekubitus dan arah sinar horizontal dimana cairan akan berkumpul di sisi samping
bawah.7
Pada foto thorax, permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura
akan membentuk bayangan seperti kurva dengan permukaan daerah lateral lebih
tinggi dari pada bagian medial. Bila permukaannya horizontal dari lateral ke
medial, pasti terdapat udara dalam rongga tersebut yang dapat berasal dari luar
atau dalam paru-paru sendiri. Kadang-kadang sulit membedakan antara bayangan
cairan bebas dalam pleura dengan adhesi karena radang. Pada pemeriksaan foto
dada dengan posisi lateral dekubitus, cairan bebas akan mengikuti posisi gravitasi.
Cairan dalam pleura bisa juga tidak membentuk kurva, karena terperangkap atau
terlokalisasi. Keadaan ini sering terdapat pada daerah bawah paru-paru yang
berbatasan dengan permukaan atas diafragma. Cairan ini dinamakan juga sebagai
efusi subpulmonik. Gambarannya pada sinar tembus sering terlihat sebagai
diafragma yang terangkat. Jika terdapat bayangan dengan udara dalam lambung,
ini cenderung menunjukkan efusi subpulmonik. Begitu juga dengan bagian kanan
dimana efusi subpulmonik sering terlihat sebagai bayangan garis tipis (fissura)
yang berdekatan dengan diafragma kanan. Untuk jelasnya biasa dilihat foto dada
lateral dekubitus, sehingga gambaran perubahan efusi tersebut menjadi nyata.1
Pada pemeriksaan Radiologis, foto dada didapatkan efusi pleura,
terutama pada hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat,
efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto rontgen
dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada sisi badan

13

sebelah kanan). Asites dan efusi pleura dapat dideteksi dengan pemeriksaan
USG.1
2.4 Diferensial Diagnosis
A. Hidropneumothorax

Hidropneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara dan

cairan di dalam rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru.
Hidropneumothorax paling sering diidentifikasi dengan foto thorax posisi PA dan
lateral

juga

dapat

dilihat

dengan

menggunakan

CT-Scan

thorax.

Hidropneumothorax dapat disebabkan oleh proses neoplastik, pasca trauma, pasca

pneumonectomy, infeksi, dan penyakit paru obstruktif. 8
Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan Rontgen foto toraks.
Pada rontgen foto toraks P.A akan terlihat garis penguncupan paru yang halus

14

seperti rambut. Apabila pneumotoraks disertai dengan adanya cairan di dalam

rongga pleura, akan tampak gambaran garis datar yang merupakan batas udara. 8

B. Tumor paru 8

Paru kiri kolaps karena tumor berada di bronkus kiri utama

Sinus tidak tampak

- Bila tumornya besar, akan terjadi pendorongan jantung dan

sebagainya.
Sebagian besar tumor ganas paru termasuk karsinoma bronkogen adalah
jenis epidermoid. Dikatakan karsinoma epidermoid ditemukan terutama pada lakilaki dengan golongan umur terbanyak pada 60 tahun. Pemeriksaan radiologik
untuk mencari tumor ganas bermacam-macam antara lain bronkografi invasif, CTScan, tetapi pemeriksaan radiologik konvensional (thorax PA, lateral, fluoroskopi)
masih tetap mempunyai nilai diagnostik yang tinggi. Meskipun kadang-kadang

15

tumor tu sendiri tidak terlihat tetapi kelainan sebagai akibat adanya tumor akan
sangat dicurigai ke arah keganasan misalnya emfisema setempat atelektasis,
peradangan sebagai komplikasi tumor. Efusi pleura yang progresif dan elevasi
diafragma juga perlu dipertimbangkan sebagai akibattmor ganas paru. 9, 10

16

III. DAFTAR PUSTAKA

1. Halim, Hadi. Penyakit-penyakit pleura. Dalam : Sudoyo Aru W. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. Edisi ke-4. Jakarta : Departemen Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 2006. Hal
1066-1071.
2. Suhendro. Demam Berdarah Dengue. Dalam : Sudoyo Aru W. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. Edisi ke-4. Jakarta : Departemen Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 2009. Hal
1731-1735.
3. Khairani, Rita. Karakteristik efusi pleura di Rumah Sakit Persahabatan.
Jakarta: Departemen Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas
Trisakti, 2012.
4. Patel, RP. Lecture Notes Radiologi. Edisi kedua. Jakarta: Erlangga 2006.
Hal. 175-180.
5. Tsuei, BJ. Chest Radiography. USA: Department of General Surgery 200.
Hal. 190.
6. Djojodibroto, Darmanto. Respirology (Respiratory Medicine). Jakarta:
EGC 2009. Hal. 43
7. Kusumawidjaja, Kahar. Pleura dan Mediastinum. Dalam : Rasad,
Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi ke-2. Jakarta : Balai Penerbit
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. Hal. 116-122.
8. Trask SA. Hydropneumothorax. MedPix Topic ID: 7558 [database
online]. Bethesda, Md: Uniformed Services University of the Health

17

Sciences;

2007.

Modified

February

8,

2007.

Available

at:

http://rad.usuhs.mil/medpix/topic_display.html?recnum=7558#top.
Accessed 22 september 2013.
9. Wingston, W. Tan, (document on internet). Medscape ; 2013 August 12
(diakses

tanggal

22

September

2013).

Tersedia

dari

http://emedicine.medscape.com/article/279960-overview
10. Kusumawidjaja, Kahar. Tumor Ganas Paru. Dalam : Rasad, Sjahriar.
Radiologi Diagnostik. Edisi ke-2. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. Hal. 148-151.

18