GAMBARAN FOTO THORAX PASIEN EFUSI PLEURA DUPLEKS DENGAN OEDEM PULMO AWAL ABSTRAK Efusi pleura adalah

penumpukan cairan di dalam rongga antar pleura viseralis dan parietalis. Efusi pleura dapat bersifat transudat atupun eksudat. Tanda dan gejala utama pasien efusi plura adalah dispneu (sesak nafas). Penegakkan diagnosis selain dari anamnesis dan pemriksaan fisik dapat dibantu dengan pemeriksaan foto thorax, CT Scan dan USG paru. Penatalaksanaan muali dari terapi obat sampai tindakan invasif. Key word :efusi pleura, thoraks, pulmo KASUS Seorang laki-laki dikirim untuk menjalani pemeriksaan foto thorax, pasien dirawat karena mengeluh sesak nafas selama hampir 1 minggu terakhir. Memberat untuk aktifitas dan berkurang jika istirahat dan dalam posisi setengah duduk. Pasien juga menegluh batuk, nyeri dada sebelah kanan , nyeri perut kanan atas. Tidak ada riwayat pengobatan OAT, tidak didapatkan juga keterangan menderita asma atau penyakit paru-paru atau jantung sebelumnya. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sesak, kesadaran compos mentis, tensi : 150/90 mm Hg , nadi : 80x/menit, pernafasan: 32x/menit, suhu : 36,3oC. Status lokalis abdomen dan ekstremitas dalam batas normal. Pemeriksaan thorax didapatkan cor dalam batas normal, pulmo yaitu inspeksi ada ketinggalan gerak yaitu paru kanan sedikit tertinggal saat inspirasi, palpasi vokal fremitus melemah di bagian basal paru kanan dan kiri , perkusi redup pada paru kanan setinggi SIC IV ke bawah, paru kiri setinggi SIC VI ke bawah , auskultasi: paru kanan dan kiri suara dasar vesikular melemah, tidak ada suara tambahan. Pemeriksaan laboratorium sedang dilakukan. Pemeriksaan foto thorax posisi PA/lateral yaitu didapatkan Cor : sulit dinilai. Pulmo : Corakan bronkovaskuler meningkat disertai cepalisasi Tampak bercak simetris pada perihiler kanan dan kiri dan paracardial kiri. Tampak perselubungan homogen pada basal paru kedua hemitoraks Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan. Sudut kostofrenikus kanan kiri tertutup perselubungan Kesan : Cor sulit dinilai Gambaran awal edema pulmonum Efusi pleura duplex. DIAGNOSIS Dari pemeriksaan radiologi didapatkan diagnosis pada pasien ini yaitu efusi pleura dupleks dan oedem pulmo. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan pasien ini dilakukan oleh dokter spesialis penyakit dalam, diberikan infus D5 10 tetes/ menit , methylprednisolon 16 mg 3-2-0(Hr) , spironolacton 1x100 mg, diltiazem 3x60 mg , Clobazam 0-0-1 , amlodipin 1x5 mg (malam) DISKUSI Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan transudat atau cairan eksudat. Efusi pleura adalah jumlah cairan ion purulen yang berlebihan dalam rongga pleura, antara lain visceral dan parietal.

Etiologi Ada banyak macam penyebab terjadinya pengumpulan cairan pleura. Tahap yang pertama adalah menentukan apakah pasien menderita efusi pleura jenis transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif terjadi kalau faktor sistemik yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura eksudatif terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura tipe transudatif dibedakan dengan eksudatif melalui pengukuran kadar Laktat Dehidrogenase (LDH) dan protein di dalam cairan, pleura. Efusi pleura eksudatif memenuhi paling tidak salah satu dari tiga kriteria berikut ini, sementara efusi pleura transudatif tidak memenuhi satu pun dari tiga kriteria ini: 1. Protein cairan pleura / protein serum > 0,5 2. LDH cairan pleura / cairan serum > 0,6 3. LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai LDH yang normal di dalam serum. Efusi pleura berupa: a. Eksudat, disebabkan oleh: 1. Pleuritis karena virus dan mikoplasma : virus coxsackie, Rickettsia, Chlamydia. Cairan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100-6000/cc. Gejala penyakit dapat dengan keluhan sakit kepala, demam, malaise, mialgia, sakit dada, sakit perut, gejala perikarditis. Diagnosa dapat dilakukan dengan cara mendeteksi antibodi terhadap virus dalam cairan efusi. 2. Pleuritis karena bakteri piogenik: permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen. Bakteri penyebab dapat merupakan bakteri aerob maupun anaerob (Streptococcus paeumonie, Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Hemophillus, E. Coli, Pseudomonas, Bakteriodes, Fusobakterium, dan lain-lain). Penatalaksanaan dilakukan dengan pemberian antibotika ampicillin dan metronidazol serta mengalirkan cairan infus yang terinfeksi keluar dari rongga pleura. 3. Pleuritis karena fungi penyebabnya: Aktinomikosis, Aspergillus, Kriptococcus, dll. Efusi timbul karena reaksi hipersensitivitas lambat terhadap organisme fungi. 4. Pleuritis tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling banyak terjadi melalui focus subpleural yang robek atau melalui aliran getah bening, dapat juga secara hemaogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. Timbulnya cairan efusi disebabkan oleh rupturnya focus subpleural dari jaringan nekrosis perkijuan, sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura, menimbukan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Efusi yang disebabkan oleh TBC biasanya unilateral pada hemithoraks kiri dan jarang yang masif. Pada pasien pleuritis tuberculosis ditemukan gejala febris, penurunan berat badan, dyspneu, dan nyeri dada pleuritik. Penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosis. Bakteri ini adalah sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4 mm dan tebal 03-0,6 mm. Kuman ini tahan terhadap asam dikarenakan kandungan asam lemak (lipid) di dindingnya. Kuman ini dapat hidup pada udara kering maupun dingin. Hal ini karena kuman berada dalam sifat dormant yang suatu saat kuman dapat bangkit kembali dan aktif kembali. Kuman ini hidup sebagai parasit intraseluter didalam sitoplasma makrofag. Makrofag yang semula memfagositasi malah kemudian disenanginya karena banyak mengandung lipid. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan oksigen pada bagian apikal paru-paru lebih tinggi daripada bagian lain, sehingga bagian apikal ini merupakan predileksi penyakit tuberkulosis.

5. Efusi pleura karena neoplasma misalnya pada tumor primer pada paru-paru, mammae, kelenjar linife, gaster, ovarium. Efusi pleura terjadi bilateral dengan ukuran jantung yang tidak membesar. 6. Efusi parapneumoni adalah efusi pleura yang menyertai pneumonia bakteri, abses paru atau bronkiektasis. Khas dari penyakit ini adalah dijumpai predominan sel-sel PMN dan pada beberapa penderita cairannya berwarna purulen (empiema). Meskipun pada beberapa kasus efusi parapneumonik ini dapat diresorpsis oleh antibiotik, namun drainage kadang diperlukan pada empiema dan efusi pleura yang terlokalisir. 7. Efusi pleura karena penyakit kolagen: SLE, Pleuritis Rheumatoid, Skleroderma 8. Penyakit AIDS, pada sarkoma kapoksi yang diikuti oleh efusi parapneumonik. b. Transudat, disebabkan oleh : 1. Gangguan kardiovaskular Penyebab terbanyak adalah decompensatio cordis. Sedangkan penyebab lainnya adalah perikarditis konstriktiva, dan sindroma vena kava superior. Patogenesisnya adalah akibat terjadinya peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler dinding dada sehingga terjadi peningkatan filtrasi pada pleura parietalis. Di samping itu peningkatan tekanan kapiler pulmonal akan menurunkan kapasitas reabsorpsi pembuluh darah subpleura dan aliran getah bening juga akan menurun (terhalang) sehingga filtrasi cairan ke rongg pleura dan paru-paru meningkat. Tekanan hidrostatik yang meningkat pada seluruh rongga dada dapat juga menyebabkan efusi pleura yang bilateral. Tapi yang agak sulit menerangkan adalah kenapa efusi pleuranya lebih sering terjadi pada sisi kanan. Terapi ditujukan pada payah jantungnya. Bila kelainan jantungnya teratasi dengan istirahat, digitalis, diuretik dll, efusi pleura juga segera menghilang. Kadangkadang torakosentesis diperlukan juga bila penderita amat sesak. 2. Hipoalbuminemia Efusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan pleura dibandingkan dengan tekanan osmotik darah. Efusi yang terjadi kebanyakan bilateral dan cairan bersifat transudat. Pengobatan adalah dengan memberikan diuretik dan restriksi pemberian garam. Tapi pengobatan yang terbaik adalah dengan memberikan infus albumin. 3. Hidrothoraks hepatik Mekanisme yang utama adalah gerakan langsung cairan pleura melalui lubang kecil yang ada pada diafragma ke dalam rongga pleura. Efusi biasanya di sisi kanan dan biasanya cukup besar untuk menimbulkan dyspneu berat. Apabila penatalaksanaan medis tidak dapat mengontrol asites dan efusi, tidak ada alternatif yang baik. Pertimbangan tindakan yang dapat dilakukan adalah pemasangan pintas peritoneum-venosa (peritoneal venous shunt, torakotomi) dengan perbaikan terhadap kebocoran melalui bedah, atau torakotomi pipa dengan suntikan agen yang menyebakan skelorasis 4. Meigs Syndrom Sindrom ini ditandai oleh ascites dan efusi pleura pada penderita-penderita dengan tumor ovarium jinak dan solid. Tumor lain yang dapat menimbulkan sindrom serupa : tumor ovarium kistik, fibromyomatoma dari uterus, tumor ovarium ganas yang berderajat rendah tanpa adanya metastasis. Asites timbul karena sekresi cairan yang banyak oleh tumornya dimana efusi pleuranya terjadi karena cairan asites yang masuk ke pleura melalui porus di diafragma. Klinisnya merupakan penyakit kronis. 5. Dialisis Peritoneal Efusi dapat terjadi selama dan sesudah dialisis peritoneal. Efusi terjadi unilateral ataupun bilateral. Perpindahan cairan dialisat dari rongga peritoneal ke rongga pleura terjadi melalui

celah diafragma. Hal ini terbukti dengan samanya komposisi antara cairan pleura dengan cairan dialisat. GAMBARAN RADIOLOGI EFUSI PLEURA Pada pemeriksaan foto toraks rutin tegak, cairan pleura tampak berupa perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang biasanya radioopak dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke arah medial bawah. Karena cairan mengisi ruang hemithoraks sehingga jaringan paru akan terdorong ke arah sentral / hilus, dan kadang kadang mendorong mediastinum ke arah kontralateral. Jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto thoraks tegak adalah 250 300 ml (Rasad, 2005). Pemeriksaan radiografi paling sensitif mengidentifikasi cairan pleura yaitu dengan posisi lateral dekubitus, yang mampu mendeteksi cairan pleura kurang dari 5 ml dengan arah sinar horisontal di mana cairan akan berkumpul di sisi samping bawah. Apabila pengambilan X-foto toraks pasien dilakukan dalam keadaan berbaring (AP), maka penilaian efusi dapat dilihat dari adanya gambaran apical cup sign. Gambaran radiologis tidak dapat membedakan jenis cairan mungkin dengan tambahan keterangan klinis atau kelainan lain yang ikut serta terlihat sehingga dapat diperkirakan jenis cairan tersebut. Selain itu pemeriksaan lain yang dapat dilakukan yaitu CT Scan dan USG paru. PENATALAKSANAAN Pada efusi yang terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa intubasi melalui selang iga. Bila cairan pusnya kental sehingga sulit keluar atau bila empiemanya multiokuler, perlu tindakan operatif. Mungkin sebelumnya dapat dibantu dengan irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik. Pengobatan secara sistemik hendaknya segera dilakukan, tetapi terapi ini tidak berarti bila tidak diiringi pengeluaran cairan yang adequate. Untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi dapat dilakukan pleurodesis yakni melengketkan pleura viseralis dan pleura parietalis. Zat-zat yang dipakai adalah tetrasiklin, Bleomicin, Corynecbaterium parvum dll. 1. Pengeluaran efusi yang terinfeksi memakai pipa intubasi melalui sela iga. 2. Irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik (Betadine). 3. Pleurodesis, untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi. 4. Torasentesis: untuk membuang cairan, mendapatkan spesimen (analisis), menghilangkan dispnea. 5. Water seal drainage (WSD) Drainase cairan (Water Seal Drainage) jika efusi menimbulkan gejala subyektif seperti nyeri, dispnea, dll. Cairan efusi sebanyak 1 1,2 liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru, jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian. 6. Antibiotika jika terdapat empiema. 7. Operatif. KESIMPULAN Pasien dengan keluhan utama sesak nafas dan dari pemeriksaan fisik di dapatkan tanda-tanda efusi pleura. Setelah dilakukan pemeriksaan thorax PA lateral didapatkan gambaran Pulmo : Corakan bronkovaskuler meningkat disertai cepalisasi Tampak bercak simetris pada perihiler kanan dan kiri dan paracardial kiri. Tampak perselubungan homogen pada basal paru kedua hemitoraks Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan. Sudut kostofrenikus kanan kiri

tertutup perselubungan Kesan : Cor sulit dinilai Gambaran awal edema pulmonum Efusi pleura duplex. Untuk menentukan penyebab pastinya diperlukan pemeriksaan penunjang kultur cairan pleura. Penatalaksanaannya sesuai pada bidang spesialis penyakit dalam.

KEPUSTAKAAN 1. HALIM & HADI 2006. Penyakit-penyakit Pleura. In: EKAYUDA, I. (ed.) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4 ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI. 2. RACHMATULLAH, P. 1997. Seri Ilmu Penyalit Dalam, Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru (Pulmonologi), Semarang, Undip. 3. RAHMAN, N. M., DAVIES, R. J. & GLEESON, F. V. 2007. Investigating suspected malignant pleural effusion. BMJ, 334, 206-7. 4. RASAD, S. 2005. Radiologi Diagnostik, Jakarta, Balai Penerbit FKUI.

EMI TRI SISWANTI NIM 20050310029 NIPP 31-127-05-1-2009 HOME BASED RSU TIDAR MAGELANG BAGIAN ILMU RADIOLOGI