LAPORAN KASUS

JOINT CONFERENCE

Senin, 17 April 2017

Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran USU
RSUP H. Adam Malik
Medan
 ANAMNESIS
 Nn T 23 tahun datang dengan keluhan sesak napas yang dirasakan
sejak akhir Februari 2017, hilang timbul, memberat saat kelelahan
dan aktivitas berat
 Batuk dijumpai sejak 1 bulan lalu sesekali dengan dahak berwarna
putih encer volume ¼ sendok teh per kali batuk tanpa disertai
darah mau bau.
 Nyeri dada kiri dijumpai sejak 1 bulan yang lalu, dirasakan seperti
tertusuk tusuk terutama saat batuk, tanpa disertai penjalaran.
 Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan di leher sebelah
kanan yang dialami sejak akhir tahun 2015, perlahan lahan
semakin membesar dan disertai muncul benjolan di kiri.
 Riwayat OAT (+) pada awal tahun 2016 diberikan dari Puskesmas
untuk keluhan benjolan di leher, diminum selama 6 bulan dan
dihentikan sendiri oleh pasien karena merasa tidak ada perbaikan
 Suara serak, sulit menelan, riwayat demam tidak dijumpai.
Penurunan berat badan tidak dijumpai
 Pasien sebelumnya sudah dirawat di RS luar pada akhir Februari 2017
dengan diagnosis efusi pleura dan telah dilakukan pemasangan selang dada
dan dirawat selama 7 hari, kemudian dirujuk ke RSUPHAM untuk
tatalaksana selanjutnya
 PEMERIKSAAN FISIK
 Leher:
 Benjolan (+) di regio coli dextra, keras, immobile, batas tegas, tidak nyeri,
ukuran 20 x 12 cm
 Benjolan (+) di regio coli sinistra, keras, immobile, batas tegas, tidak nyeri,
ukuran 5 x 3 cm
 TVJ R+2 cm H2O
 Thoraks:
 Inspeksi: Asimetris, ketinggalann bernapas di dada kanan
 Palpasi: SF ka < ki, kesan melemah di lap. Atas paru kanan
 Perkusi: Sonor memendek di lapangan atas paru kanan
 Auskultasi:
 SP: melemah di lapangan atas paru kanan
 ST: ronkhi (-/-) wheezing (-/-)


 LABORATORIUM DI RSUP HAM
 Tanggal 10/03/2017:
 Hb 10 g/dL (13-18), RBC 4,77 juta/μL (4.50-6.50), WBC 19.940/μL
(4.000-11.000), HT 35% (39-54), PLT 787.000 (150.000-450.000).

 GDS 92 mg/dL (< 200), Ur/Cr = 32/0,59 (18-55/0,7-1,3), Na/K/Cl =

135/3.9/106 (135-156/3,5-6,5/96-106).

 pH 7,42 (7,35-7,45), pCO2 31,0 mmHg (38-42), pO158 mmHg (85-100),

HCO3 20,1 mmHg (22-26), total CO2 21.1 (19-25), BE -3,5 mmol/L (-2-
+2), saturasi O2 99% (95-100).

 AFP 2.91 ( 1,09 – 8,04 ),

 bHCG < 1,20 ( < 5 )
 LDH 327 (125 – 220)
FOTO THORAKS DI RSUPHAM Tanggal 08/03/2017
CT SCAN THORAKS IV CONTRAST DI RSUP HAM
Tanggal. 13/03/2017
CT SCAN THORAKS IV CONTRAST DI RSUP HAM
Tanggal. 13/03/2017
CT SCAN THORAKS IV CONTRAST DI RSUP HAM
Tanggal. 13/03/2017
CT SCAN THORAKS IV CONTRAST DI RSUP HAM
Tanggal. 13/03/2017
 CT SCAN THORAKS IV CONTRAST DI RSUP HAM
Tanggal. 13/03/2017
 Tampak massa yang pada post kontras memberikan enhancement
heterogen di mediastinum kiri dan colli kanan/kiri.
 Tidak tampak infiltrat di kedua lapangan paru
 Tampak efusi pleura kiri
 Trakea di medial
 Cabang utama bronkus kanan dan kiri terbuka
 Jantung kesan normal
 CT SCAN THORAKS IV CONTRAST DI RSUP HAM
Tanggal. 13/03/2017

Kesimpulan:
Massa di mediastinum kiri
Massa di coli bilateral
Efusi pleura kiri
HASIL BRONKOSKOPI DI RSUPHAM
Tanggal. 16/ 03 /2017
Trakea distal Nodul di karina utama
 HASIL BRONKOSKOPI DI RSUP HAM
Tanggal. 16/03/2017
 Trakea : D shape, orificium menyempit oleh kompresi di 1/3 distal
 KU : Tumpul. Nodul (+)
 BUKA : Orificium terbuka, mukosa hiperemis
 RC1 : Tumpul
 LAKA : B1 anomali, B2, B3 Orificium terbuka, mukosa tenang
 RC2 : Tumpul
 LMKA : Orifisium terbuka, mukosa tenang
 LBKA : B7 Orifisium menyempit, mukosa tenang
 BUKI : Orificium menyempit oleh kompresi , mukosa hiperemis
 LAKI : Orificium terbuka, mukosa hiperemis
 LC2 : tumpul
 Upper div : Orificium terbuka, mukosa hiperemis
 Lingula : Orificium terbuka, mukosa hiperemis
 LC1 : tumpul
 LBKI : Orifisium terbuka, mukosa tenang
 Kesan : stenosis kompresi di 1/3 distal trakea dan BUKI. Nodul di KU
 Dilakukan TBNA di karina utama
HASIL SITOLOGI TBNA DI RSUP HAM
Tanggal. 21/03/2017
HASIL SITOLOGI TBNA DI RSUP HAM
Tanggal. 21/03/2017
 HASIL SITOLOGI TBNA DI RSUP HAM
Tanggal. 21/03/2017

 Makroskopik: diterima 8 slide BAJ dengan fiksasi kering

 Mikroskopik: hapusan dari BAJ tampak kelompokan dan
sebaran sel epitel kolumnar bentuk oval, inti sebagian atipik,
anak inti sebagian kasar. Latar belakang hapusan terdiri dari
sel darah merah
 Kesimpulan: C3 atypical smear
HASIL SITOLOGI TTNA DENGAN USG GUIDANCE DI RSUP HAM
Tanggal. 21/03/2017
HASIL SITOLOGI TTNA DENGAN USG GUIDANCE DI RSUP HAM
Tanggal. 21/03/2017
 HASIL SITOLOGI TTNA DENGAN USG GUIDANCE DI RSUP HAM
Tanggal. 21/03/2017

 Makroskopik: diterima 13 slide TTNA dengan fiksasi kering

 Mikroskopik: smear satu dua bentuk sel oval monoton,
kromatin halus dan sel limfosit
 Kesimpulan: C2 benign smear
HASIL SITOLOGI CAIRAN PLEURA DI RSUP HAM
Tanggal. 14 /03/2017
 HASIL SITOLOGI CAIRAN PLEURA DI RSUP HAM
Tanggal. 14 /03/2017

 Makroskopik: diterima cairan pleura volume 8 cc arna merah

keruh
 Mikroskopik: sediaan cairan pleura terdiri dari sebaran sel
radang limfosit dan sel radang . Latar belakang terdiri dari
debris debris
 Kesimpulan: proses radang kronis non spesifik
 DIAGNOSIS

Tumor Mediastinum Anterior (Jenis ?)

 DISKUSI
 Adakah indikasi tindakan lymphadenectomy pada pasien ini?
TERIMA KASIH
RENCANA