+

CASE REPORT SESSION

EMPYEMA
Sub.bagian Bedah Thorax dan Kardiovaskuler
Periode 30-31 Mei dan 1 Juni 2016

+
Identitas Pasien
Nama

:
:
:
:

Nuansa Raufanayya
Usia
6 tahun
Tanggal lahir
03-12-2010
Jenis kelamin
Perempuan
Alamat
: Bukit Permata Cimahi
Blok G III, RT 06 RW 22, Cilame Ngamprah,
Bandung Barat
Agama
: Islam
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 13-05-2016

+
Anamnesis

Keluhan utama: Sesak nafas

Anamnesis Khusus:

Pasien dikatakan sesak nafas sejak 4 hari sebelum masuk

rumah sakit. Keluhan dirasakan semakin berat tanpa
disertai mengi atau mengorok. Keluhan disertai dengan
panas badan yang tidak terlalu tinggi serta batuk sejak 3
minggu sebelum masuk rumah sakit. Riwayat penurunan
berat badan atau sulit naik berat badan disangkal. Namun
belakangan turun 4 kg dalam 1 minggu. Keluhan benjolan
yang nyeri di sekitar leher disangkal. Keluhan buang air
besar dan buang air kecil tidak ada. Keluhan tidak disertai
dengan kejang atau penurunan kesadaran.

+
Anamnesis

Penderita sebelumnya dirawat di Rumah Sakit Limijati

dengan diagnosis efusi pleura kanan disertai
pneumonia dekstra masih dicurigai suatu emfiema.
Terapi yang diberikan Cefotaksim injeksi 3x750mg,
Cloxacilin injeksi 4x750mg, dan Paracetamol sirup 1
sendok makan jika perlu.

Pasien memiliki riwayat alergi terhadang udang. Pasien

tidak pernah menderita sakit berat sebelum ini. Adik
penderita didiagnosis TB paru dan telah dilakukan
terapi. Riwayat TB pada kedua orang tua tidak
diketahui. Riwayat imunisasi dasar pasien lengkap

+
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 106 x//menit

Respirasi

: 28x/menit

Suhu

: 36.5 0C

Kepala

dan leher: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik
Dada

dan punggung: Bentuk dan gerak simetris

Paru:

perkusi dull pada hemithoraks kanan dari ICS II ke

bawah, VBS kanan < kiri, wheezing-/-, rhonchi -/-

Jantung:

S1 dan S2 murni reguler, murmur (-)

Perut

dan pinggang: datar dan lembut. Hepar dan lien

tidak teraba.

Ektrimitas:

akral hangat, CRT <2

Hasil Laboratorium
Laboratorium

13/05/16

29/05/16

PT

10,8

10.3

APTT

28,9

22.8

INR

0,99

0.95

Haemoglobin

10,4

11.2

Haematocrit

31

33

Leukosit

8,700

6,300

Trombosit

144,000

336,000

LDH/CRP

841/323,1

-/27,1

GDS

91

137

Alb/Prot total

2,8/5,3

Ur/Cr

21/0,39

22

OT/PT

60/16

15/19

Analisis cairan pleura

13/05/2016
Warna

Merah

Kejernihan

Keruh

LDH

10650

Nonne / pandy

POS/POS

Glukosa

Protein

4886

Jumlah sel Lekosit

316

PMN

20

MN

80

+Pemeriksaan penunjang
Hasil sputum BTA 17/5/2016
Jenis sample : sputum
Prosedure : pewarnaan ZN
Tidak ditemukan BTA
Leukosit : >25/LpB
Epitel : <10 LpB
Hasil sputum BTA 18/5/2016
Jenis sample : sputum
Prosedure : pewarnaan ZN
Tidak ditemukan BTA
Leukosit : <25/LpB
Epitel : <10 LpB

Hasil sputum BTA 18/5/2016 ( ke-2)

Jenis

sample : sputum

Kualitas

visual sputum : nanah lendir

Volume

sputum : < 1 ml

Tidak

ditemukan BTA

Leukosit
Epitel

: >25 /LpB

: <10/lpB

Hasil sitologi cairan pleura 22/5/2016

Kesimpulan :
Peradangan non spesifik pada cairan
pleura, tidak ditemukan sel ganas.

Foto toraks RSHS Limijati

12/5/2016

Thoraks AP

Thoraks Lateral

14/5/2016

15/5/2016

22/5/2016

26/5/2016

+
CT scan Thoraks 17/5/2016

+
Kesan :

Empyema

kanan dengan pneumothoraks

terlokalisir
Atelektasis

kompresif di seluruh lobus superior

paru kanan dan segmen superobasal lobus inferior
paru kanan

Pembesaran

KGB di paratrakhea superior kanan,

subaorta, subkarina

Tidak

tampak kardiomegali

+
Laporan Operasi 14 Mei 2016

Do:

ditemukan produksi inisial sebanyak 50

cc, serosanguin, undulasi (+), air bubble (-)

+
Diagnosis Kerja
Empyema

paru kanan e.c. pneumonia

dekstra DD/ TB yang telah dilakukan
CTT kanan POD 17 + Trapped Lung

+
Tata Laksana
Terapi

IKA (Oksigen 2L per nasal kanula, Infus

1600 ml, kalori 1400 kkal)
Monitoring WSD/24 jam + Continous Suction
Chest physiotherapy
R/ Thoracotomi dekortikasi (Selasa 31 Mei
2016)
Meropenem 3 x 500 mg IV
Paracetamol 4 x 250 mg IV
OAT 1 x 4 tab PO
Prednison 3 x 5 mg PO
Etambutol 1 x 300 mg PO

+
Prognosis
Ad

vitam : Ad bonam

Functionam

: Dubia ad bonam

+
EMPYEMA

+
Pendahuluan

Pleura: lapisan mesothelial yang dibagi menjadi 2,

yaitu pleura visceral (paru-paru) dan pleura parietal
(tulang iga, mediastinum, diafragma)

Rongga pleura: antara lapisan pleura, berisi cairan

sekitar 15-20 mL

Inervasi: somatik, simpatetik, parasimpeatetik

(parietal)

Empyema: akumulasi pus pada rongga pleura

+
Epidemiologi
Umumnya

terjadi pada bayi, usia prasekolah,

geriatri, orang-orang dengan disabilitas

Pada

anak: 5-10% dengan pneumonia

bakterialis dan 86% pada anak dengan
necrotizing pneumonia.

+
Etiologi
Penyebab

tersering empyema adalah

parapneumonik, namun empyema pasca operasi
maupun trauma juga umum terjadi.

Organisme:
pneumococcus
Staphylococcus

aureus
bakteri gram negatif aerob (Eschereria coli,
Klebsiella, Pseudomonas, dam Enterobacteriaceae)
Bakteri anaerob
mycobacterium dan jamur jarang terjadi

+
Etiologi
Organisme

multipel: pada 50% pasien.

Kultur

yang steril juga mungkin terjadi

(antibiotik diinisiasi sebelum pengambilan
kultur)

Terapi

antibiotik dengan spectrum luas: kasus

kultur yang tidak menumbuhkan organisme
apapun atau menghasilkan gambar satu
organisme namun gambaran klinis lebih
menunjukkan adanya proses multiorganisme.

+
Patofisiologi

Memasuki rongga pleura melalui peyebaran langsung dari

pneumonia, abses paru-paru, abses hepar, atau proses
infeksi lainnya yang terletak di sekitar pleura.

Port dentry lain: kontaminasi langsung dari prosedur

thoracocentesis, operasi thoraks, cedera esophagus, atau
trauma.

Fase:

1. Eksudatif
2. Fibrinopurulen
3. Organizational

+
Patofisiologi
1.

EKSUDATIF

organisme masuk rongga pleura influx cairan dan

sel-sel PMN rilis mediator inflamasi dan radikal
bebas oksigen yang toksik endhotelial injury +
instabilitas kapiler eksudat free flow.

Thoracocentesis: pH >7.3, level glukosa >60 mg/dl,

dan level LDH <500 U/L.

Simple large bore thoracocentesis

+
Patofisiologi
2. FIBRINOPURULEN
Cairan

pleura menebal (thicken) dan loculated

fibrinous adhesion.
Cairan

pleura tidak berpindah dengan perubahan posisi

Insersi

chest tube: WSD atau thoracoscopy

+
Patofisiologi
3. Organizational
Progresi

dari proses inflamasi dapat membentuk pleural

peel. Proliferasi fibroblast terus-menerus terjadi, abses
berdinding tebal paru-paru dapat kolaps dan dilingkupi
oleh pembungkus yang tebal dan inelatis.
Dekortikasi

paru-paru dengan thoracoscopy atau

thoracotomy
Kombinasi

tissue plasminogen activator (tPA) dan

DNase melalui infuse intrapleura mengurangi viskositas
cairan pleura dan memfasilitasi clearance pleura.

+
Manifestasi klinis

Umumnya perlu beberapa hari antara fase klinis

pneumonia dan empyema terjadi.

Datang dengan keluhan demam, sesak napas, dan

terlihat sakit. Anamnesis: rasa nyaman jika
berbaring miring pada sisi yang sakit

Pemeriksaan fisik:
friction rub pada inspirasi dan ekspirasi,
perkusi : sura dull
saat auskultasi, suara napas dapat berkurang.

+
Pemeriksaan penunjang

Secara radiologis, semua efusi pleura memberikan

gambaran yang sama.
Namun pada loculated empyema, tidak ditemukan
adanya perpindahan cairan pada perpindahan posisi.
Septa pada loculated empyema dapat dilihat dari
gambaran sonografi atau CT scan.
Gambaran cairan pleura pada empyema adalah
ditemukannya bakteri pada pewarnaan Gram, pH <7.2,
dan terdapat neutrofil >100.000/L.
Kultur darah dapat positif dan lebih menggambarkan
penyebab infeksi daripada kultur cairan pleura.
Leukositosis dan peningkatan laju endap darah dapat
terjadi.

+
Komplikasi
fistula

bronchopleura
pyopneumothorax
purulent perikarditis
abses paru
peritonitis
osteomyelitis
Meningitis
arthritis,
restriksi ekspansi paru yang berhubungan
dengan demam persisten dan skoliosis
sementara.

+
Tata Laksana

Tata laksana meliputi antibiotik sistemik, thoracocentesis,

dan insersi chest tube dengan disertai pemberian
fibrinolitik.
Jika tidak ada perbaikan, dapat dilakukan Video Assisted
Thoracoscopy Surgery (VATS).
Namun jika fibrinolisis dan VATS tidak efektif, dapat
dilakukan dekortikasi.
Jika didiagnosis di awal perjalanan penyakit, pemberian
antibiotik dan thoraconcentesis saja sudah dapat
mencapai penyembuhan komplit.
Perbaikan klinis pada empyema cenderung lambat.
Dengan terapi optimal pun, perbaikan sedikit baru terlihat
dalam 2 minggu. Pada infeksi Staphylococcus, antiobiotik
sistemik diperlukan selama 3-4 minggu.

+
TERIMA KASIH