MORNING REPORT

Rizqi Dwi Admaja ( 20182040101111)

SMF NEUROLOGI RSUD Dr. H. SLAMET

MARTODIRDJO PAMEKASAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2020
Identitas Pasien

◦ Nama : Ny. Afiyah

◦ Umur : 50 tahun
◦ Jenis Kelamin : Perempuan
◦ Agama : Islam
◦ Alamat : Pamekasan
◦ Tanggal Pemeriksaan : 7 Januari 2020
◦ No. Register : 462890
Anamnesis Keluhan Utama : Nyeri Kepala

• Nyeri kepala sejak 1 hr yll, terus menerus,

dari belakang kepala sampek kedepan.
• Pusing berputar +, muntah -, penurunan
RPS kesadaran disangkal, kejang -
• Lemah badan sebelah kiri tiba tiba 1 hr yll
• Susah bicara -, susah menelan -, pelo -,
sesak -, BAB dbn BAK dbn

• DM (-)
RPD • HT (+) tidak terkontrol

• Riw Alergi (-)

RPK
Pemeriksaan
Kondisi umum : Lemah
Fisik Kesadaran : Compos mentis
GCS : 456
TD : 233/128 mmHg
RR : 20x/mnt
Nadi : 105x/mnt
Suhu : 36,5
SpO2 : 98
K/L : a/i/c/d -/-/-/- Kaku kuduk -
Cor : BJ regular, S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikular (+/+) Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Supel, bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat (+) CRT<2, Oedema(-)
Siriraj Skor : 4 (>1)
Pemeriksaan Neurologis :

Sensoris • Rasa raba simetris kiri kanan atas bawah

• Rasa nyeri simetris kiri kanan atas bawah

5 3
Motoris (Kekuatan) 5 1

Reflek fisiologis • BPR +2/+2

• TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +1/+1

Reflek patologis • Hoffman tromar (-/-)

• Babinski (-/-), Oppenheim (-/-), Chaddock (-/-)

Nv Cranialis • N 2 : PBI 3/3 mm RC +/+

• N. 7 : Simetris
N12 : vasikulasi -, lateralisasi -

ANS • Dalam batas normal

Pemeriksaan
penunjang

Pemeriksaan Nilai
GDA 143 g/dl
HB 16,1 g/dl
RBC 5,17jt
HCT 45,7 %
WBC 16.680
PLT 278.000
Clue and cue Problem list

• Ny. Afiyah, 50 th 1. CVA Hemorage

• Hemiparese Sinistra UMN type 2. HT Emergency
• Cephalgia
• Riwayat HT (+)
• Leukositosis
Initial dx

• Hemiparesis Sinistra UMN type

Diagnosa klinis • HT Emergensi

Diagnosis topis • Hemisfer Cerebri Dextra

Diagnosis • CVA Hemorage dd 1. CVA Infark 2. CVA

etiologis emboli
Planning dx

◦ CT Scan kepala tanpa kontras

◦ Laboratorium (Serum elektrolit, BGA, RFT, LFT)
◦ EKG
◦ Funduscopy
Planning tx

◦ MRS
◦ O2 nasal canule 2-4 L/m
◦ Inf PZ 0.9% 1000cc/24 jam
◦ Cholinar 1000 mg inj 2x1
◦ Santagesic inj. 3x1
◦ Mecobalamin 0,5 mcg inj. 2x1
◦ Omeprazole Inj. 1x1
◦ Drip Herbeser 5mcg/kgBB/jam
Monitoring

1. Keluhan pasien
2. TTV : TD, Nadi, Suhu, RR
3. Laboratorium
4. Status neurologis
Edukasi

1. Menjelaskan kepada pasien tentang diagnosis, komplikasi, dan prognosis

2. Edukasi pasien dan keluarga tentang terapi farmakologi serta efek samping dari
terapi